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文档简介
YAG激光虹膜切除术知情同意书3.这是一份有关YAG激光虹膜切除术的知情同意书。目的是告诉您，医生建议您/家属进行YAG激光虹膜切除术的相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次YAG激光虹膜切除术有关的任何疑问，决定是否同意进行YAG激光虹膜4.由于已知或未知的原因，YAG激光虹膜切除术有可能出现风险或并发症。您有权知道YAG激光虹膜切除术的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行YAG激光虹膜切除术。在YAG激光虹膜切除术实施前的任何时5.拟施行的检查/手术方案：□左眼YAG激光虹膜切除术□右眼YAG激光虹膜切除术6.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。6.1YAG激光虹膜切除术的目的及预期的效果：该手术主要是利用YAG激光对组织的穿通性来切开虹膜根部组□暂时的视物模糊□一过性眼压升高□眼内出血□角膜损伤□诱发闭角性青光眼急性发作□晶体浑浊□切开孔阻塞需再次手术□黄斑囊样水肿□视网膜损伤□瞳孔异常□复视和眩光□葡萄膜炎□虹膜前后粘连□其他6.3基于YAG激光虹膜切除术过程中可能出现的各种并发症，我们将(1)术后密切观察眼压变化，如出现眼胀、头痛等不适情况，及时(2)定期随访。(3)若激光无法穿通组织，做好手术虹膜根部切除的准备。优点——手术切除虹膜根切口较大。您选择的手术/操作：□左眼YAG激光虹膜切除术□右眼YAG激光虹膜切除术□其他：手术虹膜根部切除6.5本次手术/操作可能引起您的疼痛。疼痛可能对机体造成不良影镇痛方式：□静脉PCA□硬膜外PCA□静注镇痛药□肌注镇痛药8.拟定的检查/手术将根据您的授权和同意进行。术中如有紧急或事先没9.我院为教学医院。您签字后，表明您同意学习者在检查过程中进行观10.为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。③您已经得到了有关YAG激光虹膜切除术的信息。④您授权并同意医生为您/家属施行上述手术。□患者□授权人签字；指印(□右食指指印□左食指指印)
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