第二章之舌诊课件

舌诊LookingattheTongue【概说】舌象舌质——神、色、形、态、舌下络脉舌苔——苔质、苔色难点：综合分析，作出判断，形成对舌象的认识。⒈舌诊自成体系；⒉舌诊的形成时期，重点研究外感热性病，而内伤杂病的全面而细致的系统研究至今尚显不足；⒊舌诊是中医的特色诊法，一经形成，便成为中医诊病的必诊项目和重要依据。国内西医也给予了高度评价。“舌是消化系统的一部分，它具备内脏器官的各组成要素，例：丰富的动静脉和毛细血管，神经，腺体，平滑肌和横纹肌等。因此，可以认为舌是机体中唯一自然外露的内脏器官。”（《物理诊断学》）舌诊的临床意义

判断邪正盛衰区别病邪性质分析病位与病势估计病情预后【舌与脏腑的关系及舌诊的原理】

舌（组织结构）

舌肌（肌性器官）纵横垂直三方向肌纤维

（柔软灵活）肌肉间血管丰富，血供充足（淡红鲜明）

舌乳头（黏膜褶皱）丝状乳头：呈现乳白色覃状乳头：突出之圆点轮廓乳头叶状乳头与味觉有关薄白而润舌的形态结构——组织形态ShapeandStructureoftheTongue舌是由横纹肌组成的肌性器官。舌背TongueDorsum舌底TongueBasis舌体Tonguebody舌尖Tonguetip舌中Middietongue舌根Tonguetroot

舌边Tongueedge

望舌的部位舌面覆盖一层半透明的粘膜，粘膜皱折成许多细小突起，称舌乳头。舌乳头分为：

丝状乳头蕈状乳头轮廓乳头叶状乳头舌乳头与舌象：蕈状乳头：

◆上部圆钝如球，根部细小。◆主要分布于舌尖和舌边。◆透过上皮隐约可见乳头内的毛细血管，肉眼所见如一个小红点。◆蕈状乳头的形态、色泽改变，是舌体变化的主要因素。丝状乳头：

◆形如白色软刺，呈角化树状。◆脱落细胞、食物残渣、细菌、粘液等填充其间隙，形成舌苔。舌诊的原理PrinciplesforLookingattheTongue1.经络沟通：

手少阴心经之别“系舌本”；

足太阴脾经“连舌本，散舌下”；足少阴肾经“挟舌本”；足厥阴肝经“其脉络于舌本”；经筋沟通：足太阳，手少阳；其它方式沟通舌与脏腑的关系脏腑经络与舌象舌为心之苗，心为君主之官，主神志（舌为音声之机）。

《灵枢·脉度》：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。”舌为脾外候，脾开窍于口。舌苔由胃气蒸腾谷气上升而成；舌体反映脾胃对气血津液的化生状态。脏腑与舌象

舌与五脏：舌之灵动与心肝有关舌上红粒与心肾有关——蕈状乳头白色软刺与肺肾有关——丝状乳头舌苔乃胃气蒸腾而生舌之辨味与心脾有关舌之能言与心肝有关脏腑与舌象

舌血脉丰富，有赖气血的濡养和津液的滋润。舌苔和舌体的润燥与津液的多少有关。唾为肾液、涎为脾液，与脏腑密切相关。观察舌体润燥可判断体内津液盈亏及邪热轻重。气血津液与舌象脏腑在舌面上的分部：舌尖：心肺(heartandlung)；上焦舌中：脾胃(spleenandstomach);

中焦舌根：肾(kidney);下焦两侧：肝胆(liverandgallbladder);左肝有胆《伤寒指掌·察舌辨症法》：

“病之经络、脏腑、营卫、气血、表里、阴阳、寒热、虚实，毕形于舌。”《临证验舌法》：“舌者心之苗也，五脏六腑之大主，其气通于此，其窍开于此也，查诸脏腑图，脾、肺、肝、肾无不系根于心、核诸经络，考手足阳明，无脉不通于舌。则知经络脏腑之病，不独伤寒发热有苔可验，即凡内伤杂证，也无一不呈其形、着其色于舌”。

脏腑的病变反映于舌面，舌诊候病的基本规律，较一致的说法：

舌质候五脏病变，侧重血分

舌苔候六腑病变，侧重气分《辨舌指南》：

“辨舌质，可诀五脏之虚实，视舌苔，可察六淫之浅深”。

“观舌质可验其证之阴阳虚实，审苔垢可知其邪之寒热浅深”。

舌诊原理的实验研究舌象的形成与以下四方面因素有关：⒈血液循环系统的机能状态（淡白舌，青紫舌）⒉神经体液调节系统的机能状态（舌态的变化）（中风）舌诊原理的实验研究⒊影响舌粘膜上皮和舌乳头状况的各种因素（如舌裂，舌苔有无）⒋影响口腔腺体分泌状况的各种因素（如舌之燥—润—水滑）口眼干燥综合征：泪液、唾液、胃液、鼻液等分泌不足，为肝阴、肺阴、脾胃之阴不足【舌诊的方法】Methods舌诊体位：坐位或仰卧位伸舌姿势：自然平伸，舌尖略向下，尽量张口以充分暴露舌体。察舌顺序：舌尖——中——侧——根，舌质——舌苔时间：一会即觉《辨舌指南》：平人舌质淡红，偶因用力过度，会骤变深红。舌诊的方法【舌诊注意事项】Precautions光线：以白天充足、柔和的自然光线为佳。明亮便于观察染苔：排除食物及药对舌象的影响。口腔：牙齿残缺、镶牙和张呼吸等因素均可影响舌象。季节与时间的影响1、光线

◆白天充足、柔和的自然光线，光线要直接照射到舌面。◆光线过暗可使舌色暗滞；◆普通灯泡或手电筒照明易把黄苔误作白苔；◆日光灯下舌色多偏紫；◆白炽灯下舌苔偏黄。《辨舌指南·观舌之心法》：“灯下看黄苔，每成白色，然则舌虽可凭，而亦未尽可凭，非细心审察，亦难免于误治矣”。饮食和药物：可使舌象发生变化◆进食舌苔由厚变薄；◆喝水舌苔由燥变润；◆辛热食物舌色偏红；◆多吃甜腻食品舌苔变厚；◆服镇静剂舌苔厚腻；◆长期服抗生素可产生黑腻苔或霉腐苔饮服某些食物或药物使舌苔着色——染苔◆牛乳、豆浆——舌苔变白、变厚；◆蛋黄、橘子、核黄素——舌苔黄色；◆黑褐色食品药品，长期吸烟——舌苔灰黑色

特点：一是可在短时间内自然退去；二是多不均匀附着与舌面，与病情不符。

口腔因素

◆牙齿残缺可造成同侧舌苔偏厚；◆镶牙可以使舌边留下齿印；◆张口呼吸可以使舌苔变干。【舌诊的内容

与正常舌象】1.舌诊的内容

HowtoLookattheTongue舌体：肌肉脉络组织—候脏腑虚实，气血盛衰

———神、色、形、态舌苔：苔状物（舌粘膜上皮角化和代谢产物）

———病邪的深浅，邪正的消长———色、质、分布舌下络脉：特殊情况下诊察，了解长短、粗细、形状、颜色。

舌体和舌苔必须综合分析，才能全面了解病情。2.正常舌象NormalTongueCharacteristic特征：

“淡红舌，薄白苔”舌色淡红鲜明，舌质滋润，舌体大小适中、柔软灵活；舌苔均匀薄白而润

原理：“舌为心苗”，心居肺内，“火藏金内”———舌淡红苔为胃气升发外现，胃由心脾之气发生，如“地上之微草”———薄白苔火之色赤：舌肌本体红色金之色白：舌粘膜半透明薄膜原理：此外，肝充筋柔—舌运动灵活；肾元充足—舌润；脾旺肌丰—舌体饱满等提示：

脏腑机能正常，气血津液充盛，胃气旺盛生理变异：PhysiologicalChanges年龄：儿童舌质多淡嫩，舌苔少或剥；老年人舌色较暗红或带紫暗色。体质禀赋：如先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，多见于禀赋不足体质较弱者。性别：女性月经期：舌质偏红，或舌尖边部有明显的红刺。月经后期：多舌淡。气候：夏月湿土司令，苔较厚而微黄；秋季：燥气当令，苔薄而干；

饮食：进食：苔由薄变厚；饮水：苔由燥转润；进食辛辣：舌色偏红；等等“无病之舌，形色各有不同，有常清洁者，有稍生苔层者，有鲜红者，有淡白色者，或为紧而尖，或为松而软，并有牙印者，此因无病时，各有禀赋不同，故舌质亦异也。”《辨舌指南》：平人舌中常有浮白苔一层，或浮黄苔一层，夏月湿土司令，苔每易较厚而微黄，但不满不滞。2.望舌质

LookingattheTongueBody舌体：即舌的本体，又称舌质，是舌的肌肉和脉络组织。望舌体包括望舌的神、色、形、态及舌下脉络。舌质正常形态：淡红荣润，柔软灵活，干湿适中，舌下脉络隐见青紫色，不扩张，无分支或瘀点。舌神：荣、枯舌色：淡白、淡红、红、绛、青、紫

舌形：老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕舌态：萎软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩望舌质的主要内容特征：荣润红活、灵动——荣;晦暗干枯、呆板——枯。意义：察生机之有无。以判断机体之盛衰、估计疾病之轻重及预后。

荣——有神、善候。正气旺盛，病轻，预后良;

枯——无神、凶兆、恶候。正气衰败，病重，预后差。【舌神】：即观察舌的荣枯《辨舌指南》：

“荣则津足，干枯则津乏。荣者谓有神，凡舌质有光有泽，不论黄、白、灰、黑，刮之里面红润，神气荣华者，诸病皆吉。若舌质无光无体，不拘有苔无苔，视之里面枯晦，神气全无者，诸病皆凶。”【舌色】LookingattheTongueColor

舌色分类，有多种，4~9种（白、淡、淡红、红、绛、青、紫、纯蓝、纯灰）。

我们介绍五种：淡白、红、绛、紫、青

舌色的差异，主要由血络的充盈程度、血流速度、血液性状、舌乳头状态决定。淡白淡红红绛青紫舌络充盈度

-正常++++++血液形状

稀薄正常

±粘稠稀薄/粘稠血流速度

±正常+--

寒热

寒证正常热证热证寒极/热极淡红舌1.特征：淡红润泽，白里透红。2.意义：健康人的正常舌色。见于疾病则病邪在表、病情轻浅，未伤脏腑气血。3.机理：火藏金内。不寒不热，血液充盈度、流速、性状等诸因素均正常。

“红者心之气，淡者胃之气。”淡红舌

淡白舌特征：

舌色浅淡，白多红少——淡舌舌色枯白，全无血色——枯白舌病机：气血不能充盈血络所致

气血两虚,舌部血脉充盈不足；阳气不足,不能温运血液上荣于舌；意义：气血两虚；阳虚内寒淡白瘦薄（少苔）—气血两虚；淡白湿润、胖嫩（滑苔）—阳虚；淡白光莹无苔——脾胃之气衰败；气血虚极枯白舌——脱血夺气。现代研究：贫血营养不良，内分泌失调，新陈代谢偏低畏寒，末梢血管收缩，血液充盈减少、变慢。红舌舌象特征：

较正常舌色红，甚至呈鲜红色。红舌可见于整个舌体，亦可只见于舌尖，舌两边。临床意义：主热证（实热、阴虚）机理分析：

气血沸涌，舌上络脉充盈

由于血得热则循行加速，舌体脉络充盈；或因阴液亏乏，虚火上炎,故舌色鲜红。舌质苍老属实热者，或舌起芒刺舌苔黄厚而干舌红而少苔，属虚热者，或少津而干舌有裂纹舌光红无苔，则为阴虚水涸之重症（为镜面舌，是舌乳头全面萎缩所致）常见舌象：1.舌色稍红，或仅舌边尖略红，多属外感风热表证初起；2.舌色鲜红，舌质苍老，或舌起芒刺,或舌苔黄厚而干，多属实热证。3.舌尖红，多为心火上炎；舌两边红，多为肝经有热。4.舌体小，色红而少苔，或有裂纹，或少津而干，为虚热证。5.舌光红无苔，为镜面舌，属阴虚水涸之重证。红舌舌边尖红舌光红少苔绛舌舌象特征：

较红舌颜色更深呈深红色，或略带暗红色。临床意义：

在外感病中主热入营血；在内伤杂病中，主阴虚火旺；舌绛而黯，津润，周身无热象，主瘀血。红

暗舌机理分析：火热之邪，灼伤营阴，血液粘稠瘀滞而成。常见病理舌象：舌绛有苔，多属外感温热病之极期，或终末期、恢复期热入营血：舌绛或有红点、芒刺；舌绛少苔或无苔，或有裂纹，多属久病阴虚火旺，说明人体阴液的亏损和内生的火热均甚于红舌。舌色愈深，热邪愈甚；或阴亏愈甚。舌尖之绛则心火自炎，心阴伤则绛而鲜明；舌心之绛为胃火剔阴，胃阴伤则绛而干裂；舌根之绛为肾水重着，肾阴伤则绛而枯萎。舌绛而主瘀血，其要点除身无热象，舌上津润外，必兼有其它瘀滞之象。舌上有出血点，无论外感、内伤均为出血先兆。光剥舌舌红绛红舌与绛舌多见于基础代谢增高之疾病，如感染、甲亢、高血压、糖尿病。紫舌：舌象特征：舌质色紫，为蓝、红合成之色，即舌色浅红带蓝，或淡红带青之舌色。

包括：淡紫舌、绛紫舌和青紫舌

舌络的充盈度、血流的速度、血液的形状等均严重异常。主病：有寒热之分（寒热之甚，复杂）

淡紫，或紫暗湿润——

阳虚寒盛，气血运行不畅绛紫而干枯少津——

火热炽盛，营阴受损青紫湿润——

寒凝气滞血瘀亦见先心病、药食中毒

青舌舌象特征：淡蓝之色

全舌呈现均匀青色即为青舌主病：阴寒证、瘀血证机理分析：血行不畅、气血瘀滞之象舌边两条青紫线：肝线，主肝之重者；全舌发青色而津润：属寒邪直中于肝肾，阳气衰极或阳郁不宣所致；舌边青或舌上瘀斑或斑点：瘀血内阻；舌上青紫而健康无病者，亦占一定比例。青紫舌多见于：

静脉瘀血，血流缓慢，血粘度增高，毛细血管扭曲畸形，脆性增高及缺氧、红细胞增多，色素沉着，多见于肝胆、心肺病。淡青紫舌淡紫舌青舌绛紫舌3.舌形：LookingattheTongueShape

指舌质的形状，包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹等方面的特征。【老、嫩舌】嫩舌特征：浮胖娇嫩（纹理细腻、粘膜平滑、舌色较淡）临床意义：虚证（正气不足，以虚寒证居多）特征：坚敛苍老（纹理粗糙、粘膜皱缩、舌色较暗）临床意义：实证（邪气有余，以实热证居多）老舌【胖、瘦舌】瘦舌的特征：

舌体比正常舌瘦小而薄，称为瘦薄舌。临床意义：

气血、阴液不足，舌体失于濡养所致。舌色淡白而瘦薄：多为气血不足；舌色红绛而瘦薄、少苔或无苔：则为阴虚火旺胖舌的特征：

舌体比正常舌大而厚，伸舌满口（呈弛缓状胖大），称为胖大舌。舌体肿大满嘴,甚至不能闭口，不能缩回（呈胀急状肿大），称为肿胀舌

淡白胖大舌

胖大舌肿胀舌

临床意义：水湿痰饮、热毒、酒毒

淡白胖嫩（有齿痕、苔水滑）——气虚、阳虚；舌红胖大——多属脾胃湿热，痰热内蕴、湿热酒毒上泛；红绛肿胀——多见于心脾热盛，热毒上壅；青紫肿胀——中毒或局部血络瘀阻（舌血管瘤）。【点、刺舌】特征：点：指突起于舌面的红色或紫红色星点（蕈状乳头体积增大）。大者为星，小者为点；色红者为红星（点）舌，色白者称白点舌。刺：蕈状乳头增大、高突，形成尖锋，形如芒刺，称为芒刺舌。点和刺相似，时常并见，故可合称点刺舌。点刺多见于舌尖部。意义：提示脏腑热极，或为血分热盛（阳热亢盛、邪热内结之实热证）。机理：

点刺是由蕈状乳头增生、数目增多、充血肿大而形成。舌生点刺，是邪热内蕴、营热内郁、气血壅滞舌络所致。一般点刺愈多，邪热愈甚。

观察点刺的颜色，可以判断气血运行情况以及病情的轻重。如舌红而生芒刺，多为气分热盛；点刺色鲜红，多为血热内盛，或阴虚火旺；点刺色绛紫，为热入营血而气血壅滞。

根据点刺出现的部位，一般可区分热在何脏。如舌尖生点刺，多为心火亢盛；舌边有点刺，多属肝胆火盛；舌中生点刺，多为胃肠热盛。红点舌红星舌白星点舌【裂纹舌】特征：舌面出现的各种形状的裂纹、裂沟，深浅不一，大小不等。裂纹可多少不等、深浅不一，可见于全舌，亦可见于舌前部或舌尖、舌边等处，裂纹的形状不一。意义：多由邪热炽盛、阴液亏虚、血虚不润、脾虚湿侵所致。注意与先天裂纹以及人字沟区分机理：舌红绛燥裂：热盛伤津，或阴虚火旺。因邪热内盛、阴液大伤，或阴虚液损，使舌体失于濡润，舌面萎缩所致。舌淡白而有裂纹：血虚不润。舌淡白胖嫩、边有齿痕、舌苔水滑而又兼见裂纹：脾虚湿侵。【齿痕舌】特征：

舌体边缘有牙齿压迫的痕迹。意义：

主脾虚、水湿内盛证机理：

舌边有齿痕，多因舌体胖大而受牙齿挤压所致，故多与胖大舌同见。舌淡胖大而润、舌边有齿痕——寒湿壅盛、阳虚水湿内停；舌质淡红有齿痕——脾虚或气虚；舌红肿胀有齿痕——湿热痰浊壅滞。舌淡红而嫩、舌体不大而边有轻微齿痕者，可为先天性齿痕舌，病中见之示病情较轻，多见于小儿或气血不足者。4.舌态：LookingattheTonguepattern

指舌体的动态。舌体伸缩自如、运动灵活，为正常舌态。提示脏腑机能旺盛、气血充足、经脉调匀。常见的病理舌态包括：

萎软

强硬

歪斜

颤动

吐弄

短缩【痿软舌】特征：

舌体软弱无力,不能随意伸缩回旋。意义：

多见于伤阴或气血俱虚。痿软舌机理：

瘦软舌多因气血亏虚，阴液亏损，舌肌筋脉失养而废弛，致使舌体痿软。舌痿软而淡白无华——气血俱虚。多因慢性久病，气血虚衰，舌体失养所致。舌瘦软而红降少苔或无苔——外感病后期，热极伤阴，或内伤杂病，阴虚火旺所致。舌红干而渐瘦者——肝肾阴亏，舌肌筋脉失养所致。【强硬舌】特征:

舌失柔和，屈伸不利，或不能转动，板硬强直。意义:

多见于热人心包,或为高热伤津，或为风痰阻络。舌强硬、红嫩苔黄浊腻强硬舌机理：

强硬舌多因外感热病，邪人心包，扰乱心神，致舌无主宰；或高热伤津，筋脉失养，使舌体失其柔和之性，故见强硬；或肝风夹痰，风痰阻滞舌体脉络等，亦可使舌体强硬不灵。舌强硬而色红降少津——邪热炽盛所致。舌体强硬胖大兼厚腻苔——风痰阻络所致。舌强语言謇涩，伴肢体麻木、眩晕——中风先兆。【歪斜舌】特征：

伸舌时舌体偏向一侧,或左或右意义：

多见于中风、暗痱、或中风先兆。机理：

多因肝风内动，夹痰或夹瘀，痰瘀阻滞一侧经络，受阻侧舌肌弛缓，收缩无力，而健侧舌肌如常，故伸舌时向健侧偏斜。歪斜舌

红、歪斜、凹凸歪斜舌【颤动舌】特征：舌体震颤抖动，不能自主。轻者仅伸舌时颤动、重者不伸舌时亦抖颤难宁。意义：为肝风内动的征象。可因热盛、阳亢、阴亏、血虚等所致。机理：

凡气血亏虚，使筋脉失于濡养而无力平稳、