GDM的诊疗和进展课件

AviciouscircleHossainetal:ObesityandDiabetesintheDevelopingWorld–AGrowingChallenge.NEJM356(2007)213-215.

1GDM的诊疗和进展7/20/2023什么是妊娠期糖尿病？GDM：gestationaldiabetesmellitus妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖代谢异常，包括一部分妊娠前已患有糖尿病但未曾获得诊断而仅此次妊娠期被发现的糖尿病患者。妊娠期糖尿病的筛查与诊断妊娠期最常见的并发症：18~20%2GDM的诊疗和进展7/20/2023

胎儿高血糖刺激胎儿胰脏胎儿高胰岛素血症胎儿巨大、肺透明膜病新生儿低血糖母亲胎盘IgG抗体结合胰岛素胰岛素?磺脲类二甲双胍类血糖发现和管理好母亲的血糖很关键3GDM的诊疗和进展7/20/2023HAPO研究：虽未达糖尿病诊断标准

妊娠期血糖增高仍对胎儿具有不良影响TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEnglJMed.2008;358:1991-2002在未达以往妊娠期高血糖标准孕妇中，孕妇血糖水平与胎儿出生体重和脐血C-肽水平密切相关5.0-5.2mmol/l5.0-5.2mmol/l4GDM的诊疗和进展7/20/2023ADA指南GDM诊断标准测血糖时间血浆葡萄糖值mmol/L(mg/dl)ADA(2011、2012年)75gOGTT空腹5.1mmol/L(92mg/dl)1h10mmol/L(180mg/dl)2h8.5mmol/L(153mg/dl)其中任意一点血糖值异常即可诊断为GDM不需做50gGCT（基层医院孕妇依从性不好者可先做GCT，有问题者再做OGTT）ADA.DiabetesCare2011;34(suppl1):s11-s615GDM的诊疗和进展7/20/2023临床新问题6GDM的诊疗和进展7/20/2023妊娠---糖尿病管理7GDM的诊疗和进展7/20/2023糖尿病患者准备怀孕前应进行全面检查，糖尿病的分级早孕期肾功能测定若肌酐清除率在正常范围或24h尿蛋白<1克，围产儿病率较低而且妊娠期及远期肾功能减退较少R级(增殖期视网膜病变者)：孕前或孕早期已接受了激光凝固治疗者可以妊娠

糖尿病的孕前咨询

8GDM的诊疗和进展7/20/2023评估的内容（一）---病史White分级A级妊娠期出现或发现的糖尿病B级糖尿病，20岁后起病，病程小于10年，无血管病变C级10-19岁发病，或病程达10-19年，无血管病变D级10岁前起病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病F级糖尿病性肾病R级有增生性视网膜病变H级糖尿病性心脏病评估病情的严重程度及预后，分级越高，妊娠期出现各种不良妊娠结局的风险越高，越需要更加严密的监护9GDM的诊疗和进展7/20/2023评估的内容（二）---是否合并末梢器官疾病

体格检查一般情况、BP、心肺听诊、腹部四肢检查等眼底病变视力、眼底检查（增生性变化、出血等）心血管BP、P、EKG、超声心动图、胸片等，心脏酶学指标肝脏肝酶学及肝代谢、凝血功能、血脂代谢指标肾脏尿常规、BUN、肌酐等血糖代谢空腹、餐后血糖水平、HbA1C，有GDM史的患者行OGTT血液学血常规、各项产科感染的项目四肢末梢神经炎、足部溃疡等10GDM的诊疗和进展7/20/2023评估的内容（二）---是否合并末梢器官疾病可以妊娠不宜妊娠血糖水平控制在正常范围（6.5,8.5)血糖水平控制不良HbA1c正常（＜6.5~7%）>8%机体重要脏器功能良好严重的心血管疾病口服降糖药改为胰岛素（二甲双胍）肾功能不全其他药物改为孕期安全用药肾功能正常，尿蛋白>2g/24h增生性视网膜病变未治疗者11GDM的诊疗和进展7/20/2023评估的内容（三）---健康教育与风险告知健康教育风险告知生活方式的调整血糖水平异常对母儿产生的影响血糖的自我监测各种产科并发症的风险低血糖的认识与防范规范产检的重要性胰岛素的使用各种监测手段的应用饮食指导治疗已存在的并发症孕前保健药物的合理使用12GDM的诊疗和进展7/20/2023一般情况下孕前停口服降糖药，改用胰岛素控制血糖，妊娠前将血糖调整到接近正常水平DM准备怀孕时，孕前仍可应用ACEI，孕期禁用？服用二甲双胍怀孕者，妊娠后停药？孕前开始服用小剂量叶酸或含叶酸的多种维生素注意关于低血糖识别与监测监测甲状腺功能，血脂与血压的监测与评价

糖尿病的孕前咨询

13GDM的诊疗和进展7/20/2023胰岛素治疗是控制妊娠合并糖尿病的最佳选择胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，妊娠期应用不会对胎儿造成不良影响妊娠期应用胰岛素不会对孕妇内源性胰岛素分泌造成远期影响GDM患者给予胰岛素治疗可降低血糖、恢复β细胞调节功能，并且可提高肌肉转换葡萄糖体系功能与增加对胰岛素的敏感性14GDM的诊疗和进展7/20/2023糖尿病女性妊娠前应开始胰岛素治疗目标血浆血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖4.4-6.1餐后2h血糖5.6-8.6HbA1c

＜7%，尽可能降到正常避免低血糖KahnC.R.等著,潘长玉等译.Joslin糖尿病学（第14版）.

北京:人民卫生出版社,2007,1081几乎所有孕前单纯饮食控制的糖尿病妇女妊娠期间都需要应用胰岛素1在计划妊娠前血糖控制达到下述标准15GDM的诊疗和进展7/20/2023怎样筛查糖尿病合并妊娠第一次产检抽血查：空腹血糖如果空腹血糖≥7.0mmol/L→糖尿病合并妊娠开始规范化管理建议所有的孕妇在早孕期检查空腹血糖以便早期发现和早期治疗16GDM的诊疗和进展7/20/2023怎样筛查妊娠期糖尿病第一次产检抽血查：空腹血糖如果空腹血糖<5.1mmol/L在妊娠24-28周行75g—OGTT

如何做OGTT17GDM的诊疗和进展7/20/2023妊娠期糖尿病的筛查与诊断策略首次产检查空腹血糖孕24-28周行OGTT试验空腹血糖<5.1mmol/L空腹血糖≥7.0mmol/L糖化血红蛋白≥6.5%孕前糖尿病合并妊娠空腹血糖5.1mmol/L餐后2小时血糖8.5mmol/L餐后1小时血糖10.0mmol/L任何一项达到或超过以上数值确诊妊娠期糖尿病GDM规范化管理18GDM的诊疗和进展7/20/2023GDM的诊疗和进展孕期GDM的管理自我监测血糖适时终止妊娠药物饮食运动饮食控制3-5天后复测血糖评估疗效197/20/2023饮食控制---妊娠期糖尿病的首要措施妊娠期间的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。孕期每日总热量：30-35kcal/kg/d，其中碳水化合物占50％～60％，蛋白质15～20％，脂肪25～30％。应实行少量、多餐制，每日分5～6餐（三大餐、三小餐）。

(营养科医生指导)20GDM的诊疗和进展7/20/2023孕期运动-中等运动强度的评定任何会造成稍有出汗，或是适度增加呼吸或心率的运动2简单计算为快走的活动量（4-6km/h）1孕期运动强度达到最大心率的60–70%1（最大心率=220-年龄）代谢当量在3-4之间1（代谢当量MET指一个人在安静状态下没有任何活动时每分钟氧气消耗量，大致相当于每公斤体重每小时消耗1kcal2）GuidelinesoftheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistsforexerciseduringpregnancyandthepostpartumperiod.2003HHS.PhysicalActivityGuidelinesAdvisoryCommitteeReport,200821GDM的诊疗和进展7/20/2023孕期运动——可推荐的中等强度运动类型日常生活MET能量消耗*（kcal）运动以及娱乐MET能量消耗*（kcal）自己进食1.4108散步（4Km/h）

3

210坐厕3.6245快走（6.4Km/h）5350穿衣2140慢跑（7Km/h）6420站立170乒乓球4.5315洗手2140羽毛球

5.5385淋浴3.5245游泳（慢）4.5315扫地4.5315骑车（固定

）

3.5

245拖地7.7539骑车（快速）

5.7

399铺床3.9273有氧舞蹈6420做饭3210打牌1.5-2.0105-140下楼

5.2364弹钢琴2.5175上楼

9

630写作（坐）

2140曲绵域等.实用运动医学手册.北京：北京大学医学出版社，2003.1MET相当于每公斤每小时运动消耗量，大致为1kcal*以70kg的孕妇计算每小时运动的消耗量(kcal)22GDM的诊疗和进展7/20/2023GDM管理中的重要环节-----血糖控制目标

较普通糖尿病患者更为严格GDM孕前1型或2型DM妊娠空腹或餐前≤

5.3mmol/L(95mg/dl)餐前、睡前及夜间3.3–5.4mmol/L（60–99mg/dl）餐后1h≤

7.8mmol/L(140mg/dl)餐后血糖峰值5.4–7.1mmol/L（100–129mg/dl）餐后2h≤

6.7mmol/L(120mg/dl)HbA1C<6.0%避免低血糖ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-632012年ADA指南建议的妊娠期血糖控制目标23GDM的诊疗和进展7/20/2023GDM的诊疗和进展血糖控制目标值空腹/餐前3.3-5.3mmol/L餐后2小时4.4-6.7mmol/L夜间3.3-6.7mmol/L糖化血红蛋白-6%建议每次产检均监测微量血糖，监测越频繁，并发症越少！247/20/2023孕期母亲血糖的管理获取血糖水平的方法：

微量血糖静脉血动态血糖监测仪（不建议常规使用）监测血糖的时机：孕前-孕期-产后，GDM确诊后饮食控制3-5天血糖监测的频率

24小时连续血糖测定法：能准确反映血糖平均水平

大轮廓试验：0点、三餐前30分钟、三餐后2小时

小轮廓试验：空腹、三餐后2小时

空腹、任何一餐餐后2小时

25GDM的诊疗和进展7/20/2023GDM血糖管理----药物治疗26GDM的诊疗和进展7/20/2023GDM患者应用胰岛素治疗的原则尽早应用胰岛素治疗GDM患者经饮食治疗3～5天后，测定孕妇24小时血糖轮廓，如空腹血糖≥5.3mmol/L或者餐后2h血糖≥6.7mmol/L，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标者应及时加用胰岛素尽可能模拟生理状态剂量个体化在饮食治疗的基础上进行27GDM的诊疗和进展7/20/2023可用于妊娠期的胰岛素种类及特点胰岛素类型起效时间高峰时间持续时间适应人群人胰岛素R30~60min2~3h3~6h可用NPH2~4h4~10h10~16h可用30R30min2~12h14~24h可用50R30min2~3h10~24h可用速效胰岛素类似物——门冬胰岛素2~15min1~3h3~5h已被FDA、EMEA、SFDA批准长效胰岛素(（诺和平）3-4h3-9h24hFDA批准28GDM的诊疗和进展7/20/2023诺和平®的化学结构ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1B29A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysProProLysB30Thr十四烷酸des-threonineB30myristilated=detemirKarsholm&Ludvigsen.Receptor1995;5:1-8.29GDM的诊疗和进展7/20/2023诺和平®的作用机制Capillarymembrane6聚体的稳定性双6聚体的形成白蛋白的结合稀释Capillaryblood皮下组织

中性澄清液PH=7.42聚体10–5M6聚体10–3M单体10–8M诺和平在血液中血浆白蛋白结合30GDM的诊疗和进展7/20/2023长效胰岛素在孕期的应用MaternalEfficacyandSafetyOutcomesinaRandomized,ControlledTrialComparingInsulinDetemirWithNPHInsulinin310PregnantWomenWithType1DiabetesDiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineJuly30,201231GDM的诊疗和进展7/20/2023长效胰岛素在孕期的应用32GDM的诊疗和进展7/20/2023长效胰岛素在孕期的应用33GDM的诊疗和进展7/20/2023长效胰岛素在孕期的应用14周前14周后24周前24周后36周前36周后34GDM的诊疗和进展7/20/2023口服降糖药物的分类药物名称作用部位孕期安全性

分级胎盘通透性乳汁分泌第二代磺酰脲类格列本脲格列吡嗪格列美脲胰腺胰腺BC极少量未知未知双胍类（二甲双胍）肝、肌细胞、脂肪细胞B是动物ɑ-葡萄糖苷酶抑制剂（拜糖平）小肠B未知未知噻唑烷二酮类（吡格列酮）肝、肌细胞、脂肪细胞C未知动物非磺酰类胰岛素促分泌剂

瑞格列奈胰腺C未知未知35GDM的诊疗和进展7/20/2023

GDM常见并发症相关指标的监测1、血压：基础血压、动态血压监测2、体重：动态监测3、尿常规：动态监测尿蛋白、WBC等4、眼底检查5、肾功能6、EKG7、血脂、甲功8、糖尿病酮症酸中毒相关指标36GDM的诊疗和进展7/20/2023

胎儿监护（1）NST：糖尿病合并妊娠者，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。(2)GDM---孕34周开始做NST，每周一次，NST异常者进行超声检查，了解羊水指数。（3）B超检查：妊娠20～22周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每4～6周复查1次B超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等。循证证据？37GDM的诊疗和进展7/20/2023胎儿监护（4）胎儿超声心动图检查：于孕26周至28周进行胎儿超声心动检查为适孕周。主要了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病。（5）羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，(羊膜腔内注射地塞米松10mg或肌肉注射，以促进胎儿肺成熟)。循证证据？38GDM的诊疗和进展7/20/2023终止妊娠的时机

①无妊娠并发症的GDM，母亲及胎儿监测无异常的情况下，可孕39周后收入院，在严密监测下，等到预产期前后终止妊娠；②应用胰岛素治疗的孕前糖尿病者，如果血糖控制良好，可孕37～38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38～39周终止妊娠；

39GDM的诊疗和进展7/20/2023终止妊娠的时机

③有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；④糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，了解胎儿肺成熟度后及时终止妊娠。40GDM的诊疗和进展7/20/2023并不统一国内指南：GDM如血糖控制满意（即A1期）可39周收入院，严密监测下期待至预产期引产不同观点：与普通妊娠相似，不需要提前引产，可严密监测下等待自然临产妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南，中华医学会妇产科学会产科学组、中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组，中华妇产科杂志（2007）关于GDM引产的观点41GDM的诊疗和进展7/20/2023国内相关研究---GDM足月阴道分娩时机2012年3月--《中华围产医学杂志》北京妇产医院的445例GDM（NDDG)GDM引产指征：胎儿偏大；胎盘功能减退，如胎动减少伴有胎心监护异常或胎儿生物物理评分较低；有产科并发症，如羊水过多、胎膜早破、妊娠期高血压、子痫前期、胎儿生长受限；血糖控制不满意，或使用胰岛素治疗者；有产科合并症者；有死胎、死产史。近预产期未临产，根据宫颈Bishop评分予促宫颈成熟或直接引产。促宫颈成熟用米索前列醇或地诺前列酮栓，引产用缩宫素。42GDM的诊疗和进展7/20/2023国内相关研究---GDM足月阴道分娩时机43GDM的诊疗和进展7/20/2023GDM足月阴道分娩时机44GDM的诊疗和进展7/20/2023GDM足月阴道分娩时机45GDM的诊疗和进展7/20/2023本研究中共分娩巨大儿28例，在各孕周组中分别占0．0％、7．0％、4．2％和12．9％，与之相应的阴道助产率为8．3％、20．0％、8．0％和17．1％。妊娠40周后引产胎儿体重增加，剖宫产率及阴道助产率高，产程长，母儿并发症增加。引产组胎儿窘迫的发生率增加，可能与引产后出现过早较强宫缩而没有自然临产循序渐强的过程有关。引产理想时机应在预产期前后，不宜过于保守。综上所述，对于GDM孕妇需综合评估，合并有产科合并症或严重并发症必须终止妊娠者在妊娠38周前引产；无合并症且血糖控制理想者，可等待预产期前终止妊娠。妊娠40周后要重点评估胎儿体重后积极引产，严密观察产程进展，产程进展慢者可适度放宽剖宫产手术指征。GDM足月阴道分娩时机46GDM的诊疗和进展7/20/2023

分娩方式的选择糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限（FGR）、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。47GDM的诊疗和进展7/20/2023GDM---使用胰岛素治疗者阴道分娩临产后胰岛素的使用原则48GDM的诊疗和进展7/20/2023GDM---使用胰岛素治疗者阴道分娩临产后产程中血糖的监测49GDM的诊疗和进展7/20/2023GDM---使用胰岛素治疗者阴道分娩后血糖的监测50GDM的诊疗和进展