超越降压高血压治疗新策略

超越降压高血压治疗新策略第1页，课件共30页，创作于2023年2月超越降压，高血压治疗新策略

河源市人民医院心内科吉伟青第2页，课件共30页，创作于2023年2月ESC2010：

欧洲心血管病防控取得巨大成功<65岁男性CHD死亡率(1980-2006)Europeancardiovascularstatistics20082010年初，美国刚公布了“AHA2020健康战略”

欧美各国争先恐后报告心血管病防控成果，这一现象颇为耐人寻味019701975198019851990199520002005年冠心病美国NHLBIChartbook2007第3页，课件共30页，创作于2023年2月中国心血管病报告2006每年新增高血压患者1000万2006年中国高血压人数2亿高血压是我国严重的公共卫生问题高血压是中国人群心血管病的第1位危险因素第4页，课件共30页，创作于2023年2月小测试如果仅能给如下之一处方他汀，通过你的观察，你周围的同事通常会选择：AB高血压+3个危险因素，无冠心病/糖尿病，LDL-C130mg/dL冠心病，无高血压/糖尿病LDL-C130mg/dL第5页，课件共30页，创作于2023年2月观念决定行为—选择背后的“潜台词”AB高血压+3个危险因素，无冠心病/糖尿病，LDL-C130mg/dL冠心病，无高血压/糖尿病LDL-C130mg/dLB是冠心病患者，已经得病，病情更重，更需要他汀治疗“已病”果真比“未病”更值得关注吗？第6页，课件共30页，创作于2023年2月一则小故事有位客人看见主人家的灶上烟囱是直的，旁边又有很多柴草，就对主人说，烟囱要改曲，柴草须移开，否则将来可能会有火灾。主人听了没有作任何表示。不久果然失火，邻居一起来救火，火灭了。于是主人宰牛设宴，酬谢四邻，请问：谁应该成为“上上宾”？AB“曲突徙薪”的建议者“焦头烂额”的救火者第7页，课件共30页，创作于2023年2月

“我们面临的最大问题是总想在发生问题的层面上寻找解决问题的方法”

爱因斯坦高血压合并危险因素的患者，尽管“没有发生问题”(冠心病一级预防)，是否同样值得重点关注？第8页，课件共30页，创作于2023年2月时隔15年的两项降压荟萃分析结果类似：

卒中获益显著，冠心病获益不足1994年荟萃分析2009年荟萃分析CollinsandPeto,1994BMJ2009;338:b1665第9页，课件共30页，创作于2023年2月如何更好解决高血压患者

冠心病获益不足的现状？强化降压？其他策略？第10页，课件共30页，创作于2023年2月治疗的高血压患者高血压患者即使控制血压至正常水平，

冠心病风险仍高于常人AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年冠心病生存185/114→145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70246810121416182022（年）无高血压患者P=0.0001第11页，课件共30页，创作于2023年2月JAMA2009;302(10):1047-1048

强化降压可能增加冠心病风险……我们确实尚无证据表明强化降压治疗具有明确的获益。与之相反，血压降得过低可能反而增加冠心病的风险。第12页，课件共30页，创作于2023年2月如何最大限度降低高血压患者的冠心病风险？为了预防高血压患者发生心血管病，不能只局限于降低血压本身1《WHO心血管病预防指南》：冠心病的潜在病理机制是动脉粥样硬化2

VolpeM.etal.AJH2004;17:1068–1074PreventionofCardiovascularDisease(WHO)第13页，课件共30页，创作于2023年2月Pharmacology&Therapeutics117(2008)354–373高血压本身促进动脉粥样硬化的重要因素高血压血流动力学改变氧化应激炎症介质内皮功能障碍LDL氧化动脉粥样硬化oxLDL沉积SMC增殖迁移在中国人群中相当于3个心血管危险因素第14页，课件共30页，创作于2023年2月

无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程。——AHA防治缺血性心脏病高血压治疗指南(2007)Circulation2007;115:2761-2788高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗极为重要第15页，课件共30页，创作于2023年2月早在2003年，ASCOT已经给出启示

降压联合他汀使高血压合并≥3个危险因素患者

心血管终点事件显著降低SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58次要终点：致死性和非致死性脑卒中p=0.0236降压+阿托伐他汀10mg（n=89）降压+安慰剂（n=121）0.51.01.52.02.53.03.5随访年数01230.0累积事件发生率(%)27%降压+阿托伐他汀10mg（n=100)降压+安慰剂（n=154)p=0.0005

3.3年012340.0累积事件发生率（％）0.51.01.52.02.53.03.5随访年数主要终点：致死性和非致死性冠心病36%ASCOT-LLA：10305名高血压合并≥3个危险因素(患者TC≤6.5mmol/L)，在降压治疗的基础上随机接受安慰剂、阿托伐他汀10mg治疗，评价降压基础上联合他汀的心血管获益。

3.3年第16页，课件共30页，创作于2023年2月2011年ESC年会，ASCOT-LLA11年随访结果公布

早启动阿托伐他汀，全因死亡率显著下降16%全因死亡率非心血管死亡率心血管死亡率癌症死亡率FurHeartJ.2011Oct;32(20):2525-32.

16%第17页，课件共30页，创作于2023年2月Circulation2007;115:2761-2788单纯控制血压见招拆招本质干预动脉粥样硬化是高血压患者发生心血管事件的重要病理本质，降压基础上联合他汀是实现更多心血管保护的有效途径。——Dr.BryanWilliams（英国高血压学会指南委员会主席）WilliamsB.JAmCollCardiol.2005;45:813-827转变观念，建立高血压患者的抗AS管理策略第18页，课件共30页，创作于2023年2月中国《高血压患者胆固醇管理临床指导建议》应运而生高血压患者《中国高血压防治指南》血脂异常患者《中国成人血脂异常防治指南》空白《中华内科杂志》2010.2

高血压患者胆固醇管理临床指导建议基本原则：高血压治疗的最终目的是最大程度降低心血管病的总体危险。高血压治疗应该从单纯控制血压水平进展到综合控制心血管危险因素和抗动脉粥样硬化，尤其降压和降脂联合协同治疗，延缓或逆转动脉粥样硬化病变的发生与发展。第19页，课件共30页，创作于2023年2月回归临床，《建议》解决了将高血压抗AS治疗策略付诸实施的几个重要问题Who？-----从谁开始第20页，课件共30页，创作于2023年2月Hypertension.2001;37:1256-1261.

前瞻性队列研究：包括42,765名高血压患者和22,147名正常血压无RF对照者，随访近20年，评价危险因素与心血管病风险间的关系1.000.980.960.94心血管病存活率(%)*与正常血压无RF对照者者相比，P<0.01高血压合并≥3RFs者*(N=3,994)高血压合并1~2RFs者*(N=26,321)高血压不合并RF者(N=12,450)正常血压无RF对照者(N=22,147)随访时间（年）135791113151719高血压患者

危险因素越多，心血管病风险越高第21页，课件共30页，创作于2023年2月HTN+≥3RF的患者更需优先得到关注对所有高血压患者，都应积极地询问或评估是否合并血压升高以外的其他心血管危险因素。

高血压合并3个血压升高以外的心血管危险因素：除生活方式改变外，凡无禁忌症和能耐受治疗的患者，不论LDL-C水平是否升高，均应联合他汀治疗，LDL-C控制目标值为100mg/dl（2.6mmol/L）或更低，或在基线LDL-C水平上降低30-40%。《中华内科杂志》2010.2第22页，课件共30页，创作于2023年2月回归临床，《建议》解决了将高血压抗AS治疗策略付诸实施的几个重要问题Who？-----从谁开始How？

----高血压合并危险因素的患者，如何有效干预第23页，课件共30页，创作于2023年2月吸烟肥胖血糖升高心血管病早发家族史CRP升高体力活动不足胰岛素抵抗LDL-C升高低HDL-C惯常思维：危险因素，各个击破第24页，课件共30页，创作于2023年2月请评估遵嘱戒烟/减肥的患者

能有几成?。第25页，课件共30页，创作于2023年2月AS不可干预可干预年龄男性遗传(如家族史)吸烟肥胖高血压胆固醇升高糖尿病……心血管事件AS心血管事件√危险因素各个击破，效果欠佳第26页，课件共30页，创作于2023年2月不可干预可干预年龄男性遗传(如家族史)吸烟肥胖高血压胆固醇升高糖尿病……心血管事件ASAS心血管事件抗AS抗AS，釜底抽薪的危险因素管理之道第27页，课件共30页，创作于2023年2月回归临床，《建议》解决了将高血压抗AS治疗策略付诸实施的几个重要问题Who？-----从谁开始How？

----高血压合并危险因素的患者，如何有效干预Which？

----是否所有降压+他汀的组合都一样？第28页，课件共30页，创作于2023年2月阿托伐他汀10mg安慰剂0123年累积发生率(%)01234123P<0.000153%0123年0123416%P=0.30氨氯地平+/-培哚普利阿替洛尔+/-利尿剂

入选患者在以氨氯地平或以阿替洛尔降