PPI的药理学基础和联合应用x药学部秦玉花课件

临床应用中的问题

药学部秦玉花前言上世纪年代质子泵抑制剂（)的问世，为消化系统酸相关性疾病的治疗带来了里程碑式的进步，是近十几年来临床应用广泛、疗效最好的药物。据统计，在医院消化系统用药约占的份额，并有逐年扩大的趋势。然而，由于其过度使用而带来的一系列不良反应，日渐成为亟待解决的问题。不同质子泵抑制剂的药动学参数在临床应用中的问题适应症稳定性、溶媒代谢的个体差异药物相互作用

适应症

治疗性用药使用指征药物相关性损害的预防应激性溃疡（）的预防适应症—常见疾病治疗性用药指征胃食管反流病幽门螺旋杆菌感染消化性溃疡非静脉曲张性上消化道出血急性胰腺炎适应症药物相关性损害预防抗血小板药物非甾体抗炎药糖皮质激素适应症预防(美国医院药师协会)具有下列一项高危因素：.呼吸衰竭（机械通气超过小时）；.凝血机制障碍；.烧伤面积>；.器官移植或部分肝切除；.多发伤；.肾功能不全或肝功能衰竭；.脊髓损伤

适应症预防同时具有以下两项以上危险因素：.败血症；.监护室住院时间>周；.潜血持续天数≥天；.应用大剂量皮质激素（剂量相当于以上氢化可的松泼尼甲泼地塞米松)（美国医院药师协会）适应症预防(中华医学会）.高龄(年龄≥岁);.严重创伤(颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂,困难大手术等);.合并休克或持续低血压;.严重全身感染;.并发、机械通气>;.重度黄疸;.合并凝血机制障碍;.脏器移植术后;.长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养;年内有溃疡病史;适应症机械通气

围手术期药物预防

术前预防时机:对拟作重大手术的病人,估计术后有并发可能者,可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药,以提高胃内值。疗程：建议患者出血风险降低、术后可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防停药时机。但对于存在高酸分泌情况（头颅手术、严重烧伤）的患者，则建议至能经口进食满足所需营养时停药。适应症化疗止吐稳定性使用时，要有“碱”的保护酸性环境下极不稳定口服：需要肠溶剂型，避免胃酸破坏注射剂：需要调高稀释液的,以保证输注中不降解溶媒选择所有都有水溶性差、对酸不稳定的特点，常见的注射剂中均含有调节的氢氧化钠，以保证稀释后溶液呈碱性。常用溶媒不同，影响稀释后稳定性

氯化钠(接近中性）葡萄糖（偏酸）奥美拉唑稀释后稳定性欠佳，国产品牌稀释后室温放置不超过注：潘妥洛克®注射液稳定性较好，可用生理盐水、或稀释配制问题稀释后保存时间：稀释后可室温保存，但应避光，同时应注意稀释后的保存时间不同。奥美拉唑(国产品牌)，奥美拉唑(洛赛克)，泮托拉唑(国产品牌)，泮托拉唑（潘妥洛克），兰索拉唑(为国外数据溶于生理盐水中，国内未提供该项数据)，埃索美拉唑通用名商品名用法溶媒品种溶媒量()配制后保存时间奥美拉唑奥克静脉推注专用溶媒＜奥美拉唑奥西康、二叶宁静脉滴注生理盐水＜葡萄糖＜奥美拉唑洛赛克静脉滴注生理盐水＜葡萄糖＜埃索美拉唑耐信静脉推注生理盐水＜静脉滴注生理盐水＜泮托拉唑钠泮立苏静脉滴注生理盐水＜泮托拉唑钠韦迪静脉滴注生理盐水泮托拉唑钠古密欣静脉滴注生理盐水＜泮托拉唑钠潘妥洛克静脉推注生理盐水＜静脉滴注生理盐水或葡萄糖＜兰索拉唑悦康、兰川、奥维加静脉滴注生理盐水（应使用孔径为的过滤器）我院质子泵抑制剂用药说明对比最好用生理盐水稀释，配制后内使用。代谢酶的个体差异奥美拉唑血浓度显著受基因多态性影响–又是的抑制剂且能力各异 .,。

;–33抑制能力依次是奥美拉唑>兰索拉唑>埃索拉唑>潘托拉唑≈雷贝拉唑!与临床常用的药物相互作用,..().无相互作用有相互作用矛盾的结果？—无数据或未检索到相关数据••药物抗酸剂安替比林咖啡因卡马西平口服避孕药环孢素西那卡塞克拉霉素氯吡格雷地西泮双氯芬酸地高辛乙醇格列本脲左旋甲状腺素美托洛尔萘普生硝苯地平苯丙香豆素苯妥英吡罗昔康他克莫司茶碱华法林硼替佐米环丙沙星西酞普兰依曲韦林吉米沙星伊伐布雷定泮托拉唑••••••••••••••••••••••••——————奥美拉唑••？•—？—••••••——••••••—••••••••埃索美拉唑————————••—————————•———•——————雷贝拉唑•————————•—•———————•—•••——————36临床中遇到的问题

可否与同用?

可否与黏膜保护剂同用吗？

.吞咽困难患者如何使用口服？

.的给药时间与频数对药效的影响可与合用吗？泌酸过程与、的作用环节与不宜同时用!服用抗酸药一小时以上再服,不影响后者的疗效。;.关于“夜间酸突破”临床及研究发现，服用后，夜间会有超过的时间胃内＜，称为“夜间酸突破”现象（）。关于“夜间酸突破”关于“夜间酸突破”研究显示，在奥美拉唑治疗失败的患者中有存在.其夜间＞的时间仅占，而睡前加服可提高到.可能跟奥美拉唑的代谢、基因多态性也有一定关系，强代谢型的患者发生的比率较高睡前加服受体阻滞剂，可使发生率降低。严厚文.奥美拉唑的临床合理应用.中国医刊，()可与黏膜保护剂同用吗？质子泵抑制剂不宜与铋剂或铝剂合用。铋剂或铝剂需要在胃酸的作用下，以盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面，应错开服药时间。.有吞咽困难的患者，

各种口服如何应用？年公司推出了奥美拉唑的新剂型,它是由多个肠溶微囊压制成的片剂,在胃内崩解,肠内吸收,使给药的可靠性有了很大的提高;肠溶微囊的颗粒小、稳定性好,可制成混悬液饮服或通过鼻饲给药,使给药的灵活性也有很大提高。哪些口服可否制成混悬液饮服?洛赛克（奥美拉唑）和耐信（埃索美拉唑）可以饮服。而（泮托）和（雷贝）等单一肠溶制剂不可裂解用药。配制鼻饲混悬液注意事项可将其分散于水或微酸液体中(如果汁)分散液必须在分钟内服用，微丸决不应被嚼碎或压破。通过胃管给药：.将片剂放入合适的注射器，并加入约水及空气。有时需要水，以防止管子被微丸堵塞。.立即振摇注射器约分钟使片剂溶解。.使注射器尖端朝上，检查尖端未被堵塞。.将注射器插入管，并保持此位置。.振摇注射器，使尖端朝下。立即注射入管。注射后翻转注射器并振摇。(注射器必须保持尖端朝上，以免尖端堵塞)。.使注射器尖端朝下，立即再向管中注射，重复此步骤，直到注射器中无液体。.如需要洗下注射器剩余的残留物，重复步骤。的给药时间与频数

对药效有影响吗？的给药时间与频数研究表明，用药时间对其持续抑酸有显著影响:晨起服用奥美拉唑()，胃内＞的持续时间约为;夜间服用同样剂量的奥美拉唑胃内达到同样水平的时间只持续。的给药时间与频数因为质子泵再生主要在夜间完成，处于更新阶段的质子泵中激活的数量减少，大多处于不能被抑制的静止状态，因此，睡前服用的作用不明显;而早晨是壁细胞兴奋期，此时产生大量活性泵.故早晨餐前服用抑酸作用最强。优化给药时机均为短半衰期药物，消除快；食物刺激使贮备进入分泌膜激活，这一过程若与的吸收达峰相平行，则抑酸效果最效；服药过早－激活时已大部消除；服药过晚－激活时尚未充分吸收；最佳时间：早餐前早餐服药优于不进早餐服药020406080100早餐前15min不进早餐pH>4时间%

或相差,..给药频度的影响一定程度上增量的效果弱于增加给药频度>静滴>静推分次用药增加了“捕获”活性质子泵的机率药效学角度我院质子泵抑制剂存在的问题：无适应症用药疗程过长用法用量不合理档次过高(医保办反馈）

案例：患者老年男性，诊断为：.冠心病三支病变.二尖瓣关闭不全，术前术后给予兰索拉唑针静脉推注应用。

存在问题：.无适应症.剂量偏大.给药途径不合理

兰索拉唑针说明书：适应症：用于口服疗法不适用的伴有出血的十二指肠溃疡。用法用量：成人次，，静脉滴注。

59抗血小板药物消化道黏膜损伤的预防和治疗中国专家共识(初稿) （更新版）

抗血小板药物消化道黏膜损伤的预防和治疗中国专家共识组 中华内科杂志更新版要点内镜和流行病学研究均发现，能明显降低服用阿司匹林或氯吡格雷患者所致消化道损伤的发生率;近期，关于氯吡格雷与药物相互作用的问题引起了广泛的关注。而也是多数在肝脏的主要代谢酶。某些可抑制通路而影响氯吡格雷的活化，其程度取决于的代谢途径及其与的亲和力。研究发现种对均具有竞争性抑制作用，其中泮托拉唑和雷贝拉唑的抑制能力最小;对于消化道出血的高危患者仍需联合，但要充分考虑不同对氯吡格雷抗血小板作用的影响，建议避免使用对抑制作用强的，如奥美拉唑和埃索美拉唑。60氯吡格雷抵抗相互作用的对策.增加剂量;.改用对影响小的,如雷贝拉唑或泮托拉唑,消除不良的药物相互作用;.可改用受体阻滞剂雷尼替丁法莫替丁，不能选用西咪替丁;.加用糖蛋白ⅡⅢ受体阻滞剂,如依替非巴肽等;.适当调整治疗方案。.更换新药:如普拉格雷(),替加瑞洛等;.有条件用前检测基因;.尽快修改说明书,尤其是的奥美拉唑说明书。6162合理使用：的黄金法则

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