医院医疗质量安全核心制度汇编（十八项）

3 1 2 4 6 12 15 16 17 18 19 21 24 30 34 41 43 56 58第一位接诊的医师为首诊会诊、、转院和转科等工作负责到底。首诊医师必须详细询问病患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。转医院联系安排后再予转院，必要时护送至对方医院进行交接。的患者，应以影响患者生命安全的主要疾病为主。绝。待清楚，并认真做好交接班记录。诊。会诊包括：急诊会诊、会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。诊。查结果、原因、所邀请的科室或医生、是否为紧急会诊等。普通根据关医院或通过总值班通知该科室的备班人员立即赶往医院会诊。院外15时间(具体到分钟)。价值的病例等进行全科会诊。会诊由经管组医生提出，讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。24疗方案；由经管医生、护士关注患者是否在规定时间内得到会诊。要记入病程记录。家卫生和计划生育委员会《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部令院医师三级医师查房制度。任医师(副主任医师)随时诊查患者并制定诊疗方案，必要时向科主任汇报。节假出进一步诊疗意见；遇有疑难问题或病情突然恶化者，随时向上级医师报告；了解经记入病程录内。或向科汇报，提交科室或全院会诊。加强医院临床护理工作，顾和帮助。提供护理相关的健康指导等。患者依据临床医理及管路护理等，实施安全措施；理及管路护理等，实施安全措施；1能力分级附录二）定自理能力等级。对进食、大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、重度依赖、依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。Barthel指数（BI）评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖进食洗澡修饰穿衣控制大便控制小便如厕床椅转移平地行走上下楼梯 每个项目对应的得分上划“√”。2Barthel指数评定细则用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）对碗（碟）持、咀嚼、吞咽等过程。5分：需部分帮助0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。5分：准备好热水后，可自己独立完成洗澡过程。0分：在洗澡过程中需他人帮助。刮脸等。5分：可自己独立完成。0分：需他人帮助。包括穿（脱）穿（脱）鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。10分：可控制大便50分：完全失控。10分：可控制小便50分：完全失控，或留置导尿管。包括去厕所、裤、冲水等过程。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。5分：需极大帮助。0分：完全依赖他人。10分：需部分帮助。5分：需极大帮助。0分：完全依赖他人。105分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。医技院的要求，安排医师单独或联合值班。接班时检查值班手机（如有）工作状态中。如若手机无法正常使用，立即联系医院办公室（或总值班）其协调处理。班医师交接班记录本。医嘱。值班立即前往视诊。如有会诊、必须向值班护士说明去向，联系方式留下能保持联络。医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。及规定执行。完成在班时间内工作，保证临床医疗工作的顺利进行。未按规定接班，当班人员须及时将该情况向科主任及医务科（或总值班）护理为了适用于值班，抢救物品齐全。问题，应由交班者负责。接班后如因交接不清，发生护理缺陷/事故或物品遗失应由接班者负责。医学术语。签名。汇报并按相关流程处理。对未接班方式等。情绪变化、病的态度、社会支持情况等）。，确保夜间临床护理质量和安全，根据医院实际情况，定二线护士值班制度。二线二线值班护士必须对工作有高度的责任心，具有扎实的理论知识及熟练救的能力，有较强的沟通应变能力。2．严格遵守值班制度，准时交接班，接班后立即检查手机是否处于功能状理，重病护理、和参与抢救，处理护理纠纷等，发现问题及时解决。及时向当日值班护士长汇报，并服从护士长安排。值班者于次晨写好交班记录，做好交接工作。如遇特殊情况需换班，应向护理部申请。7．护理部对二线值班护士每季度考核一次，考评结果与晋升晋级和绩效挂均应组织讨论。全院丰富的高年资主治医师以上人员。备。主任会同有关人员研究进一步处理。论日期、加人员的姓名及技术职务、病人一般情况(姓名、性别、年龄、号、住址、工作单位)、入院诊断、病史摘要、讨论目的、讨论录内。疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如经管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、科或院领导参加组织。救时)或书面告知病危并签字。记，并加以说明。即定数量、点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。体情况组织医疗组讨论，并将讨论结果报告给科主任.时可以请麻醉手术科的麻醉医师参加。况记入病历和术前讨论本。写重大疑难手术审批表，向医务科汇报，由分管院长审批（或医务科长代批）亡、，应立即组织讨论并将讨论结果书面上报医务科。病例待病理报告后需再次进行讨论。邀请病理科及相关科室参加。若多科参加或纠纷病例，医务科派人参加。死亡病例讨论记录接着死期、亡诊断、病情摘要、简要的诊疗经过、抢救过程、原因分析等。死亡讨论的最后结论应记录在病历上。死亡凡在诊号)。姓名、、剂量、时间、用法、浓度。要求，不得使用。禁忌。输血时接患者时，要查对科别、手术名称及手术部位(包括左、内容)。物过敏试验结果、方法及麻醉用药等。数。配方，并交代用法及注意事项。做一次。配血试验结果、(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。采取收集检验检验发报收集制片诊断发报检查治疗发报特检检查诊断发报其他患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制手术手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写术安全核查表》。实施年龄、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、结果、备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。开始前：三方共同核查患行并向手术医师和麻醉医师报告。性、脉通路、引流管，确认患者去向等内容。确认后步操作，不得提前填写表格。好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。查表》由手术室负责保存一年。责任人。续改进的措施并加以落实。手术中国医院协会发布《患者安全目标（2017版）》要求强化手术安全核查，制度，具体如下：均可）术前在手术间内完成手术部位标记。手术部位标记是作为手术方式。手术核对并确认。病房护士负责对手术部位标记进行核对，时间与手术医生联系，并暂缓将患者送往麻醉手术科。上不出现送往麻醉手术科的患者因手术标记不准确被送回病房。第一时间与手术医生联系，并暂缓将患者接入麻醉手术科。核查。未完成麻醉实施前三方核查的，麻醉医师不得为患者进行麻醉。核查。未完成手术开始前三方核查的，主刀医师不得为患者进行手术。侧或部位做标记。各专科手术部位标记具体要求如下：普外科——标记于相应手术体表部位。2．胸外科——标记于患侧腋中线，若病变位于纵膈，以记号笔标记于胸骨3．泌尿科——标记于手术体表，如“膀胱、前列腺”等部位，标记于耻骨表。患侧头皮。标记于手术体表。骨科——标记于手术部位体表，开放性骨折以包扎或固定作为标记。方用“—”标示；腹腔镜手术在近脐孔用“↑”标示；手术在下腹耻骨联合上方用“↓”标示。8．耳鼻咽喉科——标记于手术侧耳后体表分别以“T”—“喉”，“E”—”，“N”—“鼻”。眼科——标记于患侧眉上方正中，以“▽”表示。位体表；以口裂线及面部中线为坐标，分四个象限，”标记。认方式进行替代。由主刀医生负责解释。手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发〔2012〕94号）等法律法规，特制院的手术分级管理制度,通过分级授权的方式对操作人员实施准入管理。本管理制度所称的手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人缓解病痛、机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。手术手术管理工作主任：陈海平副主任：戚建江、委员：吴双军、马文骏、骆欣、潘万能、张龙、鲁金钢、李宏、王永青、张素英、手术处理理工作。根据技术难度、性和风险度不同，手术分级为：Ⅰ级)住院医师)主治医师22)副主任医师3)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。低年，可逐步开展二级。三级手术。高年展四级手术。情况可主持新技项目手术及科研项目手术。进的新手术、探索性科研项目手术。并且指导下级医师开展手术。审批权限。)常规手术1．I、II级手术由主治医师审批。2．III级手术由正、副主任医师审批。4．择期手术和探查性手术中发现手术级别超过手术医师资质时必须向有资接参与完成手术。市XX医院重大疑难（新开展）告》，科主任、医务科二级审核，主任，并呈报医院总值班批准。行审批或提交分管院长或必要时报院长审批，获准后，科室科主任负责签发手术通知单。同一患者因并发症需再次手术的。2．无主患者、引起或涉及司法纠纷的手术。3．被手术者系重要外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等特殊身份的4．外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师等有关规定办理相关手续。新技院长审批。示。院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。务科进行报批:疑难毁损新技手术前经管医师必须与患者本人/直系亲属谈话，征得患者及家属同签字，必要时与患者单位领导谈话并签字。》后交科主任。入审批报告中，科主任签署暂缓、或不同意的决定并签字。报告》前往医务科审批。、分管院长审批。具体二级l.手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时,下一级医师(第一助手)替代其完成手术;2.若后者没有能力完成该手术,则需向其所在的诊疗组组长报告，请求派相应的医师上台。若经诊疗组组长协调后无法协调的，立即向科主任报告,由科主排符合相应资质的医师上台完成手术。需要履行会诊程序并办理相关备案登记手续。术治疗活动。手术准入与分级管理委员会应当加强对手术分级制度落实情况的监相关责任人责任。不按规定超范围开展手术者，麻醉手术科有权拒绝安排手术(紧急情况除外)，对于冒名或越级开展手术者，手术分级管理委员将降低其手术资质，取消手术资格。10分；没有造成不良后果的，据情节轻重，给予医务科抄告整改、全院通报批术准入与分级管理委员会讨论决定。一起二起一起指标未合格者等。核，经手术准入与分级管理委员会讨论决定。一起二起三起18号）、《国家卫生计生委关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》（国卫医发〔2015〕71号）、《国家卫生计生委办公厅关于印发造号）、浙江省卫生计生73号）和市卫生计生委《关于转发省卫生计生委关于取消第二类医疗技术临床应用准入审定有关工作的通知》（杭卫计办〔2015〕73号）文件的精神和，现特制定本院医疗新技术新项目的规范：新技术临床研究按照临床研究管理的相关规定执行。不属新技术新项目。医疗：蔡兆斌副主任：詹利永、江、刘寿荣、陈海平、汪红梅委员：吴双军、骏、骆欣、郑丽平、许源、包剑锋、田静、沈素平主任由医务科副科长吴双军担任,办公室秘书由王珏、任。淘汰不适宜或已不开展的新技术新项目等工作。：蔡兆斌副主任：詹利永、江、刘寿荣、陈海平、汪红梅委员：马文骏、惠敏、傅晓晴、尹春煜、过建春、金钢、英、姜秋泉、黄斌、陈祖华、徐爱芳、徐岱、朱明利并决定是否开展该项新技术新项目。或主要负责人填写《市XX医院医疗技术临床应用能力技术审核申请书》（附件疗新技术新项目申请书》（附件4）电子版、纸质版，纸质版一式二份。项目管理委员会办公室可根据实际情况临时安排。医疗新医疗新进行讨论、医疗新知申请科室。范进行诊疗活动，不得与法律、抵触。开展改进。自审批用的第三类医疗技术目录》中的技术项目、管理规范》中的技术项目、《限制临床应用的医疗技术（2015版）》中所规定医疗技术、量、反应、经济效益、质量持续改进等）。目技术委员会（副主任必须参加）讨论后再另行决定。医疗新新技术新项目主要负责人和参与人进行手术/技术、理。新项目管理委员会和医院绩效考核管理评定为准。范自发文之日起实施。附件（具体详见杭西医〔2016〕4号文件）：医疗《第《《调整组长：蔡兆斌副组长：詹利永、江、刘寿荣、汪红梅、陈海平俞乐益、、骆欣、包剑锋、许源、付金宏、陈健、沈素平、赵素芬、叶非按上结，持续性改进“危急值”管理制度。组长：刘寿荣副组长：戚建江、张仙土、华、各临床科室主任、各临床科室护士长。完成危确认指导危急值报告项目及标准：病理科建立危急值项目及标准（详见附件临床录；医师接获危急值报告后应立即追踪、并在患者病程记录中体现。（900611）做好相应记录工作。施，以确保制度顺利贯彻、对危由科主任签字后书面上交至医技科室修改。医技如遇规定处理。危急1值目录儿<1.7)>16.6)>1000)IT重患者；急性考虑怀疑宫胎盘早剥（胎盘厚度>50mm）心脏急性心大量尖端心室首次发现的符合急性心肌梗死的心电图改变（肢体导联、V4-V6导联ST尖端心室首次发现的符合急性心肌梗死的心电图改变（肢体导联、V4-V6导联ST抬高）心电室性晕厥严重硬膜下脑疝、全脑干范围或以上）过15％以上。气管液气心包急性消化急性肝脾眼眶颌面食管病理恶性常规隐球霍乱2理流程图病历书写：参照卫生部《病历书写规范》2010版及浙江省住院病历质量检查评分表（2014科、组（经管/责任医师）三级考核制度。组长（主管/责任医师）对运行病历进行常规性检查，尤其是病历完成情况和单提交。医考核评价分析，结合科室月查自纠情况提出整改意见，病历每周条例进行处罚。在则与科室护士长核对，前三者都不在则与科主任核对。情况，经科室申诉后可酌情处理。生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发〔2015〕43号）及浙江省卫生计生委办公室关于加强抗菌药物临床应用分级管院抗菌药物的管理，特制定我院抗菌药物使用管理制度。抗菌诊断为者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感此调整抗菌药物治疗方案。抗菌法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、病场所、情况采取进一步诊疗措施。按照各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应药物适应证和注意事项”）选用抗菌药物。综合次数、途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。；多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、炎等）；其于重症感染者。服给药。壁脓肿脓局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。72～96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感况时有指征联合用药：2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。合使用，如结核和非结核分枝杆菌。当减少，以减少其毒性反应。菌素类或其他β-内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须联合用药后药物不良反应亦可能增多。抗菌非手预防菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。染。弊决定是否预防用药。围手感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能其他部位感染。抗菌药物预防效果的循证医学证据、药性的影响和经济学评估等因素，严重后果者，如头颅手术、手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）养不良等患者。清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。抗菌药物。术中、继续，此不属预防应用范畴。口类别殖道等人体与外界相通的器官。前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等。及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、按压者。器穿孔的手术。本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病案首页中将手术切口分为。参考本指导原则时应注意两种分类的区别。病案首页0类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔作，其预防用药参考《特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议》。手术部位达到有效浓度等综合考虑。全、方便及价格适当的品种。直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、素或氨基糖苷类。药持续时间。药。预防应用的品种选择。细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。见特殊诊疗操作的预防用药提出了建议，》。抗菌级医师使用抗菌药物的处方权限。根据安全性、、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：家基本医疗保险、保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。价格相对较高的抗菌药物。进一步考证的、昂贵的抗菌药物。抗菌目录(2015版)》的要求，调整我院抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的物分级管理目录见附件处方处方权和药师抗菌药物处方调剂资格。药物治疗。当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员会诊同意按程序由具有相应处方权医师开具处方。高级专业技术职务任职资格的医师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。处方权限的医师完善处方手续。抗菌师可开第一线药物，主治医师可开第一、开第一、二、物。对广谱抗菌药物及(去甲)万古霉素等使用应严格掌握适应症并填写线抗菌药物申请表”。素应用指征：其他分泌口服用。字方可使用。1市XX医院抗菌药物分级目录（2016分类非限制使用级/单位DDD值限制使用级/单位DDD值特殊使用级/单位DDD值青霉素钠针0.48克/80万U*1支/3.6g苄星青霉素针120万单位（0.92克）*1瓶/3.6g阿莫西林胶囊0.25克*24粒/1.0g胞菌青霉素磺苄西林钠针（冻干）1克*1瓶/15.0g磺苄西林针4克*1瓶/15.0g方制剂（β-制剂）哌拉西林钠他唑巴坦钠针（8:1）(联邦他唑仙)4.5克*1瓶/14.0g美洛西林钠舒巴坦钠针佳洛坦）1.25克*1瓶/6.0g美洛西林钠舒巴坦钠针（4:1）（开林）3.75克*1瓶/6.0g哌拉西林钠他唑巴坦钠针（8:1）（哌他强)1.125克*1瓶/14.0g哌拉西林钠舒巴坦钠针（4:1）(益坦)2.5克*1瓶/14.0g哌拉西林钠舒巴坦钠针（2:1）（强舒西林）1.5克*1瓶/14.0g菌素类头孢唑林钠针1克*1支/3.0g头孢硫脒针0.5克*1瓶/3.0g头孢拉定胶囊0.25克*24粒/2.0g头孢硫脒针1.0克*1瓶/3.0g菌素类头孢呋辛钠针（安可欣）1.5克*1瓶/3.0g头孢丙烯分散片（银力舒）0.25克*6片/1.0g头孢呋辛钠针（西力欣）0.75克*1瓶/3.0g头孢呋辛酯分散片（协诺信）0.125克*28片/0.5g头孢呋辛酯片（西力欣）0.25克*12片/0.5g头孢丙烯干混悬剂（希能）0.125克*6包/1.0g头孢克洛干混悬剂（希刻劳）0.125克*6袋/1.0g孢菌素类头孢曲松钠针（罗氏芬）1克*1瓶/2.0g头孢他啶针（灵迅）0.5克*1瓶/4.0g5头孢地嗪钠针（京新）0.5克*1瓶/2.0g头孢噻肟钠针1克*1瓶/4.0g头孢克肟胶囊（世福素）50毫克*10粒/0.4g头孢克肟颗粒（世福素）50毫克*6袋/0.4g方制剂（β-制剂）头孢哌酮钠舒巴坦针（1:1）（舒普深）1克*1瓶/4.0g头霉素类头孢西丁钠针0.5克*1瓶/6.0g头孢米诺钠针2克*1瓶/4.0g碳青霉烯类美罗培南针(倍能)0.25克*1瓶/2.0g比阿培南针（天册）0.3克*1瓶/1.2g亚胺培南西司他丁钠针齐佩能）1克*1瓶/2.0g亚胺培南西司他丁钠针（1:1）（泰能）1克*1瓶/2.0g其他β-内酰胺类拉氧头孢钠针(冻干)（噻吗灵）0.25克*1瓶/4.0g氨曲南针1克*1瓶/4.0g拉氧头孢钠针(冻干)（噻吗灵）1.0克*1瓶/4.0g大环内酯类大环内酯类红霉素肠溶胶囊(谊红）0.125克*20粒/1.0g红霉素针25万单位/0.25克*1瓶/1.0g阿奇霉素肠溶胶囊0.25克*4粒/0.3g阿奇霉素片（希舒美）250毫克*6片/0.3g阿奇霉素干混悬剂（希舒美）0.1克*6袋/0.3g阿奇霉素针0.125克*1瓶/0.5g阿奇霉素针（希舒美）0.5克/50万U*1瓶/0.5g罗红霉素分散片（丽珠星）50毫克*24片/0.3g克拉霉素缓释胶囊（康婷）0.25克*8粒/0.5g林可酰胺类克林霉素胶囊0.15克*10粒/1.2g克林霉素磷酸酯针0.3克*1支/1.8g氨基糖苷类阿米卡星针0.2克/2毫升*1支/1.0g依替米星氯化钠注射液0.1克/100毫升*1袋/0.25g链霉素针1g/100万U*1支/1.0g四环素多西环素肠溶胶囊（永喜）0.1克*10粒/0.1g替加环素针50毫克*1瓶/0.1g喹诺酮左克（左氧氟沙星氯化钠注射液）0.2克/100毫升*1瓶/0.5g6莫西沙星片（拜复乐）400毫克*3片/0.4g来立信（左氧氟沙星氯化钠注射液）0.5克/250毫升*1袋/0.5g左氧氟沙星片（可乐必妥片）0.5克*4片/0.5g左氧氟沙星片（来立信）0.2克*12片/0.5g糖肽类糖肽类7万古霉素针（来可信）0.5克*1瓶/2.0g万古霉素针（稳可信）0.5克*1瓶/2.0g替考拉宁针(冻干)(他格适)200毫克*1瓶/0.4g硝基咪唑衍生物甲硝唑氯化钠注射液0.5克/100毫升*1瓶/1.5g奥硝唑氯化钠注射液0.5克/100毫升*1瓶/1.0g甲硝唑片0.2克*21片/2.0g奥硝唑分散片（固特）0.25*24片/1.5g利福平胶囊0.5克*100粒/0.6g利福平针0.45g/0.6g2