医院十三项核心制度之病史书写质量检查制度

医院十三项核心制度之病史书写质量检查制度1.简介病史书写质量检查制度是医院为了规范医务人员在病史记录方面的操作而制定的一项核心制度。合格的病史记录对于诊断、治疗及医疗质量的评价具有重要的意义。该制度旨在提高医务人员病史记录的准确性、完整性和规范性，促进医院的规范化管理。2.制度内容2.1病史书写要求为确保病史记录的质量，医务人员在书写病史时应遵守以下要求：准确性：准确记录患者的基本信息和病史，包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等。完整性：病史应确保记录完整，包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等，对患者的各个系统进行全面评估。规范性：病史应按照医院规定的格式进行书写，遵循统一的术语和缩写，不使用模糊、含糊不清的表述。及时性：医务人员应在首次接诊患者后的24小时内完成病史记录，及时更新患者的病情和治疗进展。2.2病史书写检查流程医院制定了一套病史书写质量检查流程，以确保医务人员按照规定要求进行病史记录：患者接诊后，医务人员应及时进行病史记录，并存档。医务人员完成病史记录后，需提交给上级进行初步审核。初步审核主要着重检查病史的准确性和完整性。上级审核通过后，病史记录将转交给专门负责病史书写质量检查的部门。病史书写质量检查部门将根据一定的抽查比例选择部分病史记录进行终审。终审过程主要关注病史的规范性和及时性。终审通过后，病史记录将加盖专门审核章，并存档。2.3检查结果与反馈病史书写质量检查结果将及时反馈给医务人员，以便改善其病史书写的质量。反馈方式包括但不限于：口头反馈：检查结果可以通过会议、座谈等形式向医务人员进行口头反馈，指出不足之处和改进方向。书面反馈：对于病史书写存在明显问题的医务人员，可以通过书面形式进行反馈。反馈内容包括问题点、建议改进方案等。2.4违规与处罚对于病史书写未按要求进行或存在严重问题的医务人员，医院将采取相应的处罚措施，包括但不限于：警告：对首次违规或存在轻微问题的医务人员，医院将给予书面警告，并要求改正。停职：对重复违规或存在较严重问题的医务人员，医院将暂停其工作职责，并要求参加相关培训。降职/开除：对多次违规或存在严重问题的医务人员，医院将考虑降低其职务级别或予以开除。3.利益相关方责任3.1医务人员责任医务人员是病史书写的直接责任方，应严格按照病史书写要求进行记录，并确保记录的准确性、完整性、规范性和及时性。同时，医务人员应积极接受病史书写质量检查，并将检查结果作为改进自身能力的机会。3.2医院管理层责任医院管理层有责任制定和推进医院内部的病史书写质量检查制度，并确保其有效执行。管理层应建立健全相应的奖惩机制，鼓励医务人员积极参与病史书写质量改进工作，并对违规行为采取相应的处罚措施。3.3患者及其家属责任患者及其家属应提供准确、全面的个人信息和病史，并积极配合医务人员的病史记录工作。患者及其家属也有权要求医务人员对病史记录进行核查和修改，确保记录的准确性。4.结束语医院的病史书写质量检查制度是确保病史记录准确、完整、规范的重要保障措施。医务人员应积极遵守病史书写要求，参与