第四章第四节胸部评估课件

大家好1第四节

胸部评估第四章身体评估一、胸部体表标志二、胸壁、胸廓与乳房评估三、肺和胸膜评估四、呼吸系统常见疾病的主要症状和体征五、心脏评估六、血管评估七、循环系统常见疾病的主要症状和体征

主要内容

案例评析思考与训练

一、胸部体表标志（一）胸部的自然标志骨骼标志自然陷窝解剖区域（二）人工划线前正中线、锁骨中线、腋前线、腋后线、腋中线、后正中线、肩胛线

胸骨角（角）：平对第二肋★胸廓骨骼标志前面观后面观胸部自然陷窝和人工划线前面观后面观侧面观

二、胸壁、胸廓与乳房评估

（一）胸壁（二）胸廓（三）乳房

三、肺和胸膜评估

（一）视诊（二）触诊（三）叩诊（四）听诊四、呼吸系统常见疾病的主要症状和体征（一）肺炎链球菌肺炎（二）胸腔积液（三）支气管哮喘（四）慢性阻塞性肺气肿（五）气胸五、心脏评估（一）视诊（二）触诊（三）叩诊（四）听诊六、血管评估（一）脉搏（二）血压（三）周围血管征及其他七、循环系统常见疾病的主要症状和体征（一）二尖瓣狭窄（一）二尖瓣关闭不全（三）主动脉瓣狭窄（四）主动脉瓣关闭不全（五）心包积液（一）胸壁评估方法：主要通过视诊和触诊进行。正常：胸壁无明显可见的静脉显露、皮下无气肿症状，胸壁无压痛。异常表现及其临床意义

.静脉曲张胸壁静脉充盈、曲张：见于上腔静脉或下腔静脉阻塞致侧支循环建立时可出现。

（一）胸壁血流方向自上而下，提示为上腔静脉阻塞。血流方向自下而上，则提示为下腔静脉阻塞。．皮下气肿：皮下组织有气体积存。按压气肿部位有一种柔软而带弹性的振动感，似握雪感或捻发感。常见于气管、肺和胸膜损伤或病变。．胸壁压痛常见于胸壁软组织炎、肋软骨炎、肋间神经炎及肋骨骨折、急性白血病。

（一）胸壁急性白血病患者可有胸骨下端压痛的体征★（二）胸廓评估方法：评估者站在被评估者对面，观察胸廓的外形和对称性。正常胸廓前后径：左右径≈︰，呈椭圆形。小儿和老年人呈圆柱形。常见异常胸廓外形改变扁平胸、桶状胸、佝偻病胸、胸廓膨隆与塌陷。胸廓前后径变短，前后径横径，呈扁平状。见于：瘦长体型者或慢性消耗性疾病。

．扁平胸．桶状胸胸廓前后径≈横径，甚至超过左右径，呈圆桶状，两侧肋骨平举，肋间隙增宽且饱满。见于：肺气肿、老年人或矮胖体型者。．佝偻病胸胸廓前后径横径，为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。鸡胸佝偻病串珠肋膈沟漏斗胸

．胸廓膨隆与塌陷（）胸廓一侧膨隆多见于：一侧胸腔积液、气胸或胸腔肿瘤等。（）局部隆起多见于：心脏扩大、心包积液、肋软骨炎、胸壁肿瘤等。（）胸廓一侧塌陷多见于：肺不张、肺纤维化、广泛的胸膜粘连、肥厚等。异常表现：脊柱前凸、后凸、侧凸。常见于：脊柱结核、外伤等。．脊柱畸形

（三）乳房评估方法：视诊与触诊评估内容

.视诊：对称性、乳房的皮肤、乳头

.触诊：质地与弹性、压痛、包块

对称性正常：双侧乳房基本对称异常表现及其临床意义一侧乳房明显增大：先天性畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤等。一侧乳房明显缩小：多为发育不全。注意乳房皮肤的颜色，有无水肿、溃疡、瘢痕、色素沉着及局部回缩等。异常表现及其临床意义皮肤发红：局部炎症、癌性淋巴管炎。

乳房的皮肤癌性淋巴管炎乳房的皮肤“橘皮样”外观：乳腺癌注意乳头位置、大小、有无溢液、有无倒置或内翻等。异常表现及其临床意义异常分泌物：乳腺导管病变（应注意观察分泌物颜色和性状）乳头内陷：发育障碍、慢性炎症、乳腺的肿瘤

乳头触诊方法体位乳房的四个象限顺序：外上、外下、内下、内上顺时针的方向进行，由浅入深，进行旋转或来回滑动触诊，切忌抓捏乳腺。注意乳房的弹性质地，有无红、肿、热、痛及包块，然后检查乳头，最后还应触诊颈部、腋窝、锁骨上窝的淋巴结等。

．触诊视频

触诊（）质地与弹性：正常乳房柔软而有弹性。触诊的感觉受年龄、营养状况、女性生理周期等因素的影响。（）压痛：正常人月经前可有轻度压痛，炎症时有明显的局部压痛，癌变很少出现压痛。（）包块：触及包块时应注意评估其部位、大小、外形、压痛、活动度、硬度及与周围组织有无粘连等。良性与恶性肿瘤的区别良性肿瘤：外形规则、表面光滑、质地柔软或呈囊性感，与周围组织无粘连，活动度大。恶性肿瘤：外形多不规则，表面凸凹不平，质地坚硬，因与周围组织粘连而活动度小，甚至固定不动，且多数恶性病变压痛不明显。（一）视诊．呼吸运动．呼吸频率．呼吸深度．呼吸节律呼吸运动是通过膈肌和肋间肌的收缩和松弛完成（）呼吸运动类型胸式呼吸、腹式呼吸两种类型同时存在，成年女性以胸式呼吸为主，男性和儿童以腹式呼吸为主。胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：肺炎、胸膜炎、肺结核、肋骨骨折等。腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：急性腹膜炎、腹腔肿瘤、大量的腹水、妊娠晚期等。（）膈反常运动：多见于膈神经麻痹。

．呼吸运动正常成人：～次／新生儿约次／异常表现及其临床意义（）呼吸过缓：低于次／常见于麻醉剂或镇静剂的过量、颅内高压（）呼吸过速：超过次／见于发热、情绪激动、剧烈运动、疼痛、贫血、甲亢、心、肺功能不全等

．呼吸频率（）呼吸浅快见于呼吸肌麻痹、胸膜炎、肺炎、积气、胸腹腔积液等（）呼吸深快见于剧烈运动、情绪激动、过度紧张等（）呼吸深大：酸中毒可出现深大而快的呼吸又称呼吸见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等

．呼吸深度（）潮式呼吸：又称陈施（）呼吸特点：由浅慢逐渐变为深快，然后又由深快转为浅慢的呼吸，周而复始发生机制：呼吸中枢兴奋性降低临床意义：脑炎、脑膜炎、颅内压增高、中枢神经系统病变等

．呼吸节律呼吸节律（）间停呼吸：又称毕奥（）呼吸特点：有规则的呼吸几次后突然停止一段时间，然后又开始规则呼吸临床意义：常在临终前出现（）叹息样呼吸自觉胸闷，表现在一段正常呼吸中插人一次深大呼吸，常伴有叹息声。见于神经官能症（）双吸气呼吸：又称为抽泣样呼吸表现为连续两次吸气，类似哭后的抽泣，常提示病情严重。见于颅内高压、脑疝前期呼吸节律（二）触诊．胸廓扩张度．语音震颤．胸膜摩擦感．胸廓扩张度评估方法正常：两侧胸廓扩张度一致异常表现及其临床意义（）一侧扩张度降低见于该侧大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚及肺不张等（）双侧扩张度降低见于肺气肿、双侧胸膜增厚、呼吸肌麻痹等视频评估方法正常胸部语颤强弱的变化成人较儿童强，消瘦者较肥胖者强，男性较女性强前胸上部较下部强右胸上部较左胸上部强后背下部较上部强异常表现及其临床意义

．语音震颤视频（）语颤增强肺组织实变：大叶性肺炎、肺梗死等。靠近胸壁的大空腔：肺脓肿、肺结核空洞等。（）语颤减弱或消失阻塞性肺不张、肺气肿、大量胸腔积液或气胸、胸壁皮下积气、胸膜增厚粘连等。异常表现及其临床意义正常人胸膜光滑，胸腔内少量浆液起润滑作用，呼吸时不产生摩擦。胸膜摩擦感：胸膜有炎症时，因纤维蛋白沉着使胸膜表面变得粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜互相摩擦，触诊有似皮革相互摩擦的感觉。见于胸膜炎早期或晚期．胸膜摩擦感（三）叩诊.评估方法.影响叩诊音的主要因素胸壁组织的增厚、胸廓骨骼支架的改变、肺组织的密度等。.正常胸部叩诊音.肺界的叩诊.胸部异常叩诊音

.评估方法间接叩诊法直接叩诊法.正常胸部叩诊音肺部叩诊为清音正常前胸部叩诊音肺界的叩诊（）肺下界叩诊方法正常：肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛下角线的位置分别为第、、肋间隙。异常表现及其临床意义上移：见于肺不张、肺纤维化、大量的腹水等。下移：见于肺气肿、腹腔脏器下垂等。视频肺界的叩诊（）肺下界移动度：正常为～。减弱：见于肺纤维化、肺不张、肺气肿、肺组织炎症和水肿、局部胸膜粘连。不能叩出：见于大量胸腔积液、气胸、广泛胸膜增厚粘连等。肺下界移动度正常肺部叩诊为清音，出现其他叩诊音为异常（）浊音或实音见于肺肿瘤、未液化的肺脓肿、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肿瘤等（）鼓音常见于气胸、肺内空腔性病变（腔径＞～）（）过清音常见于肺气肿．胸部异常叩诊音（四）听诊.正常呼吸音.异常呼吸音.啰音.语音共振.胸膜摩擦音.正常呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音正常听诊区域喉部、胸骨上窝、第、颈椎和、胸椎两侧胸骨角附近、肩胛间区第、胸椎水平除支气管呼吸音与支气管肺泡呼吸音听诊区域外的大部分肺野听诊特点似“哈”音，音调高、呼气时相较长介于两者之间似“夫”音，音调低、吸气时相较长三种正常呼吸音比较（）异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音增强：见于运动、发热、贫血、代谢功能亢进、酸中毒、情绪紧张等肺泡呼吸音减弱或消失：见于支气管阻塞、胸腔积液、气胸、胸廓活动受限、呼吸肌病变等。呼气音延长：见于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿等。

．异常呼吸音（）异常支气管呼吸音指在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音见于大叶性肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核、压迫性肺不张等（）异常支气管肺泡呼吸音指在正常肺泡呼吸音区域听到支气管肺泡呼吸音见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎早期等异常呼吸音.啰音啰音是指呼吸音以外的附加音，正常人听不到（）干性啰音机制：气道狭窄特点：持续时间长、音调较高，呼气时明显，易变。分类：鼾音、哮鸣音（哨笛音）临床意义：见于支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘等。湿啰音（）湿性啰音机制：吸气时气流通过含有稀薄分泌物的气道形成的水泡破裂所产生的声音特点：水泡破裂声，吸气时明显，不易变，咳嗽后可减轻或消失分类：大、中、小水泡音临床意义：局限性湿啰音：肺炎、肺结核等两肺底湿啰音：左心功能不全所致的肺淤血两肺满布湿啰音：急性肺水肿、严重支气管肺炎啰音分类．语音共振评估方法：将听诊器放在被评估者的胸壁上，嘱其发长音“一”，喉部发出的声音经气管、支气管及肺泡传至胸壁，可由听诊器听及。正常：语音共振为柔和而不清晰的声音。．胸膜摩擦音部位：以前下侧胸壁最易闻及时间：吸气和呼气时均可闻及，以吸气末呼气初最为清楚，屏气时则消失性质：粗糙、响亮、近耳临床意义：见于急性纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤和尿毒症等干啰音、湿啰音、胸膜摩擦音（一）肺炎链球菌肺炎

．症状常起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰及胸痛为特征。．体征视诊：呈急性病容，鼻翼扇动，面色绯红，口角和鼻周有单纯疱疹，严重者有发绀。触诊：肺实变时，语颤增强。叩诊：呈浊音、实音。听诊：可闻及支气管肺泡呼吸音或管状呼吸音，可有湿啰音。．症状症状的轻重与病因、积液的数量及速度等因素有关。主要症状是胸痛、呼吸困难、干咳等。．体征视诊：呼吸运动减弱或消失，肋间隙饱满，呼吸急促。触诊：气管向健侧移位，患侧语颤减弱或消失。叩诊：积液区呈浊音或实音。听诊：肺泡呼吸音和语音共振减弱或消失。（二）胸腔积液．症状反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等。．体征视诊：发作时被迫端坐位，张口呼吸，口唇发绀，大汗淋漓。其胸廓饱满，双侧呼吸运动减弱。触诊：语颤减弱。叩诊：双肺呈过清音。听诊：有广泛的哮鸣音，呼气音延长。（三）支气管哮喘．症状慢性咳嗽、咳痰，进行性加重的呼吸困难，活动后加剧。．体征视诊：桶状胸，呼吸运动减弱。触诊：语颤减弱或消失。叩诊：呈过清音，心浊音界缩小，肝上界下移。听诊：呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远。（四）慢性阻塞性肺气肿．症状症状的轻重与积气量的多少及速度有关。主要症状是突发的胸痛、呼吸困难和胸闷。．体征视诊：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱或消失。触诊：气管向健侧移位，患侧语颤减弱或消失。叩诊：患侧呈鼓音，右侧气胸时，肝浊音界下移左侧气胸时，左心界叩不出。听诊：患侧肺泡呼吸音及语音共振减弱或消失。（五）气胸肺与胸膜常见疾病体征视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸运动度

气管语颤音响啰音呼吸音肺实变对称患侧减弱

正中增强

浊音实音湿啰音管状呼吸音肺气肿桶状减弱

正中减弱过清音

多无减弱支气管哮喘对称减弱

正中减弱过清音哮鸣音呼气音延长气胸患侧饱满患侧减弱移向健侧减弱鼓音

多无减弱消失胸腔积液患侧饱满患侧减弱移向健侧减弱实音

无减弱消失(一)视诊．心前区外形．心尖搏动．心前区异常搏动．心前区外形正常：心前区外形与右侧相应部位基本对称异常表现及其临床意义局部隆起：先天性心脏病、儿童期患风湿性心脏病、成人大量心包积液正常位置：成人心尖搏动位于左侧第肋间锁骨中线内～处搏动范围：直径为～。异常表现及其临床意义（）心尖搏动位置的改变右室增大：向左移位左室增大：向左下移位全心增大：向左下移位伴心界向两侧扩大大量腹水、腹腔巨大肿物：向上移位．心尖搏动（）心尖搏动强弱和范围变化搏动增强：见于高热、严重贫血、甲状腺功能亢进、左心室肥大等。搏动减弱：见于心包积液、心肌炎、急性心肌梗死、左侧胸腔大量积液、气胸或肺气肿等。

心尖搏动胸骨左缘第肋间搏动：见于肺动脉高压，也可见于正常青年人。胸骨左缘第、肋间搏动：常见于右心室肥大。剑突下的异常搏动：常见于右心室肥大、腹主动脉瘤。

．心前区异常搏动（二）触诊评估方法通常以全手掌、手掌尺侧或～指腹触诊触诊（）心前区搏动抬举性心尖搏动：见于左室肥厚（）震颤是指用手触诊心脏跳动时感觉到的一种微细的震动，又称“猫喘”器质性心脏病的特征性体征之一常见于心脏瓣膜狭窄、某些先天性心脏病心前区震颤的临床意义时期部位疾病收缩期胸骨右缘第肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第、肋间室间隔缺损舒张期心尖部二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第肋间动脉导管未闭触诊（）心包摩擦感触诊特点粗糙摩擦感触诊的最佳部位是胸骨左缘第肋间处前倾坐位，呼气末时最明显临床意义：见于急性心包炎

（三）叩诊通过心脏叩诊可确定其在胸腔中的位置、大小及形态心脏和大血管为不含气的器官，叩诊呈绝对浊音（实音），但心左、右缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音临床所指的心界是指相对浊音界，反映心脏的实际大小．叩诊的方法．正常心脏浊音界．心脏浊音界改变的临床意义．叩诊的方法

叩诊方法先左后右，由外向内，自下而上左界：从心尖搏动最强点外～处开始，由外向内叩，至叩诊音由清音变为浊音时，用笔作一标记。再自下而上，叩至第肋间，作标记右界：自肝上界的上一肋间开始，由外向内叩出浊音界，再依次上移叩至第肋间，作标记视频

．正常心脏浊音界心相对浊音界和绝对浊音界

正常心脏相对浊音界右界（）肋间左界（）～Ⅱ～～Ⅲ～～Ⅳ～Ⅴ～注：左锁骨中线距前正中线为～

心脏浊音界改变的临床意义（１）心脏本身病变左心室增大（靴形心）见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等右心室增大：向左右扩大，见于肺源性心脏病左、右心室增大：普大心见于全心衰竭、扩张型心肌病等。左心房与肺动脉段扩大（梨形心）多见于二尖瓣狭窄心包积液：坐位时呈烧瓶形，仰卧位时心底部浊音界明显增宽

心脏浊音界改变的临床意义（）心外因素肺气肿心浊音界可缩小或无法叩出一侧大量胸腔积液或气胸患侧心界叩不出，健侧心界外移腹腔大量积液或巨大肿瘤膈肌上移，心脏呈横位，叩诊时心界向左扩大

靴形心

梨形心（四）听诊．心脏瓣膜听诊区．听诊顺序．听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音１．心脏瓣膜听诊区二尖瓣区：心尖部（心尖搏动最强点）,心脏大小正常时，多在左侧第肋间锁骨中线稍内侧肺动脉瓣区：胸骨左缘第肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第肋间主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第、肋间三尖瓣区：胸骨体下端左缘心脏瓣膜听诊区简图．听诊顺序按逆时针方向听诊：二尖瓣听诊区↓肺动脉瓣听诊区↓主动脉瓣听诊区↓主动脉瓣第二听诊区↓三尖瓣听诊区心率每分钟的心跳次数为心率，至少听诊分钟正常心率成人静息状态心率为～次分岁以下儿童心率多在／以上老年人可偏慢异常心率心动过速：成人次分，婴幼儿次分心动过缓：次分。心律心律是心脏跳动的节律正常：规则、整齐，儿童或青壮年的心律可受呼吸的影响，表现为吸气时增快，呼气时减慢心律失常（１）期前收缩在规则心律基础上，突然提前出现一次心脏搏动，其后有一较长间歇。频发者多见于器质性病变。二联律：每隔一次正常心搏后出现一次期前收缩心律（２）心房颤动听诊特点：心律绝对不规则、第一心音强弱不等、脉率少于心率（脉搏短绌）见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症等

心音（）心音的类型（）第一心音与第二心音的区别（）心音的改变

心音的类型第一心音：二尖瓣、三尖瓣关闭的振动所致标志着心室收缩期的开始第二心音：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭的振动所致标志着心室舒张期的开始第三心音：血流冲击室壁（舒张早期）第四心音：心房收缩（舒张末期）

第一心音与第二心音的区别正常心音第一心音第二心音音调较低较高强度较响较弱性质较钝较清脆所占时间较长，持续约较短，持续约听诊部位心尖部最响心底部最响与间隔与间隔较短与下一个心动周期间隔较长与心尖搏动关系同时出现在心尖搏动之后出现

（）心音改变心音强度改变临床意义增强减弱强弱不等增强减弱增强减弱、同时增强、同时减弱二尖瓣狭窄、高热、甲亢二尖瓣关闭不全、心力衰竭、心肌梗死心房颤动、完全性房室传导阻滞高血压、主动脉粥样硬化主动脉瓣狭窄或关闭不全肺心病、左向右分流的先心病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压肺动脉瓣狭窄或关闭不全运动、情绪激动、贫血肥胖、心肌炎、心肌病、心肌梗死、休克、左侧胸腔大量积液、肺气肿、心包积液等心音强度的改变

心音改变心音性质改变钟摆律：与相似，多伴心率增快，致使收缩期与舒张期的时间几乎相等，听诊有如钟摆的“嘀哒”声。胎心律：在钟摆律基础上，同时伴有心率>／，酷似胎儿心音。二者均可见于：急性心肌梗死、重症心肌炎、扩张型心肌病，是心肌严重受损的标志。

额外心音指在第一心音和第二心音之外，额外出现的病理性附加音多出现于舒张期，也可出现于收缩期，舒张早期奔马律最为常见舒张早期奔马律：见于心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎和心肌病等严重心功能不全开瓣音：见于二尖瓣狭窄（提示瓣膜弹性尚好、二尖瓣分离术或球囊扩张术指征）杂音概念：心音与额外心音之外出现的异常声音杂音产生的机制杂音听诊要点杂音的临床意义收缩期舒张期

杂音产生的机制杂音听诊要点最响部位出现的时期杂音性质杂音强度（级分级法）杂音的传导杂音与体位、呼吸、运动的关系各心脏疾病杂音听诊要点最响部位听诊杂音最响的部位常提示病变所在部位在心尖部最响，提示病变在二尖瓣在主动脉瓣区最响，提示病变在主动脉瓣出现的时期不同时期的杂音反映不同的病变，对判断瓣膜病变的性质有重要意义收缩期杂音：器质性、功能性舒张期杂音：器质性连续性杂音：器质性双期杂音：收缩期与舒张期均出现但不连续杂音性质是指杂音的音调和音色音调：柔和、粗糙音色：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样功能性杂音较柔和，器质性杂音较粗糙心尖部舒张期低调隆隆样杂音：二尖瓣狭窄心尖部粗糙的收缩期吹风样杂音：二尖瓣关闭不全主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音：主动脉瓣关闭不全机器样杂音：动脉导管未闭。杂音强度分级级别听诊特点震颤微弱，安静环境下须仔细听诊才能听到无较易听到的弱杂音无中等响度的杂音无或可能有响亮的杂音常有非常响亮的杂音，但听诊器离开胸壁即听不到明显极响亮的杂音，甚至听诊器离开胸壁一定距离也能听到强烈级以下收缩期杂音多为功能性，级及其以上杂音多为器质性杂音的传导杂音主要沿着血流方向传导，也可经周围组织向四周扩散可根据杂音的最响部位及其传导方向来判断杂音的来源二尖瓣关闭不全：左腋下二尖瓣狭窄：局限于心尖区主动脉瓣狭窄：颈部杂音与体位、呼吸、运动的关系体位：左侧卧位：二尖瓣狭窄的舒张期杂音更清楚前倾坐位：主动脉瓣关闭不全杂音更易听清呼吸深呼气：二尖瓣关闭不全或狭窄及主动脉瓣关闭不全或狭窄的杂音增强深吸气：三尖瓣关闭不全或狭窄、肺动脉瓣关闭不全或狭窄的杂音增强深吸气后紧闭声门，用力做呼气动作：梗阻性肥厚型心肌病的杂音增强运动：通过使心率增快，心肌收缩力增强，血流速度加快，可使杂音增强，如二尖瓣狭窄舒张期杂音

各心脏疾病杂音听诊要点瓣膜病变最响部位时期性质传导二尖瓣关闭不全心尖部收缩期吹风样左腋下主动脉瓣狭窄主动脉瓣区收缩期喷射样颈部肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣区收缩期喷射样上下肋间室间隔缺损胸骨左缘、肋间收缩期粗糙吹风样心前区二尖瓣狭窄心尖部舒张期隆隆样局限主动脉瓣关闭不全主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样心尖部动脉导管未闭胸骨左缘第肋间连续性机器样上胸部、肩胛部

二尖瓣区功能性运动、发热、贫血、甲状腺功能亢进等引起杂音柔和、吹风样，通常在级以下相对性见于扩张型心肌病、高血压性心脏病等引起的左心室扩张导致的二尖瓣相对关闭不全杂音较柔和、吹风样，通常超过级器质性见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂等杂音粗糙、吹风样，通常在级以上收缩期杂音主动脉瓣区相对性见于由主动脉硬化、高血压等引起的主动脉扩张导致主动脉瓣相对狭窄杂音柔和器质性常见于主动脉瓣狭窄杂音粗糙、喷射性，常伴震颤收缩期杂音收缩期杂音

肺动脉瓣区功能性见于健康儿童及青少年杂音柔和、吹风样，级以下相对性见于由二尖瓣狭窄、房间隔缺损等引起的肺动脉高压、肺动脉扩张杂音特点介于功能性和器质性之间器质性见于肺动脉瓣狭窄杂音粗糙、喷射样，通常在级以上，可伴有震颤三尖瓣区相对性右心室扩大引起相对性三尖瓣关闭不全所导致杂音柔和、吹风样、级以下器质性：极少见收缩期杂音

二尖瓣区器质性见于风心病二尖瓣狭窄杂音呈隆隆样，常伴震颤相对性见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄，称为杂音主动脉瓣区常见于：风心病主动脉瓣关闭不全杂音柔和、叹气样，于主动脉瓣第二听诊区、前倾坐位、呼气末时屏住呼吸最清楚舒张期杂音（）心包摩擦音心包摩擦音与心包摩擦感的产生方式、临床意义基本相同胸骨左缘、肋间处较易听到，音质粗糙，似用指腹摩擦耳壳声见于风湿性、结核性、化脓性心包炎、心肌梗死、尿毒症、系统性红斑狼疮等。心包摩擦音与胸膜摩擦音的区别：胸膜摩擦音吸气和呼气均可听到。一般在吸气未与呼气开始时较为明显，屏住呼吸则声音消失，深呼吸时则声音增强，可籍此与心包摩擦音鉴别。（一）脉搏．脉率正常：成人脉率～次分脉搏加快：见于发热、贫血、甲状腺功能亢进、心肌炎、心力衰竭、休克等脉率减慢：见于颅内压增高、阻塞性黄疸、二度以上房室传导阻滞、甲状腺功能减退等脉搏．脉律正常：节律规则，儿童或青壮年的脉搏有可能吸气时增快，呼气时减慢脉律异常：间歇脉、脱落脉、二联律或三联律等。．强弱洪脉：脉搏增强且振幅大见于主动脉瓣关闭不全、高热、甲状腺功能亢进等。细脉：脉搏减弱见于心功能不全、主动脉瓣狭窄、休克等。脉搏．波形水冲脉：指脉搏急促有力，骤起骤落，犹如潮水的涨落，是因脉压增大所致见于主动脉瓣重度关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等奇脉：又称吸停脉，指吸气时脉搏明显减弱或消失常见于大量心包积液、缩窄性心包炎交替脉：指节律规则而出现强弱交替变化见于高血压性心脏病、急性心肌梗死等脉搏消失：常见于严重休克、多发性大动脉炎血压类别收缩压（）舒张压（）正常血压＜＜正常高值～～级高血压（轻度）～～级高血压（中度）～～级高血压（重度）≥≥单纯收缩期高血压≥＜成人血压水平的定义和分类测量方法见《护理学基础》

血压血压变动的临床意义高血压：成人收缩压≥和（或）舒张压≥见于原发性高血压或肾脏疾病、肾上腺皮质或髓质肿瘤、肾动脉狭窄、颅内压增高等所致继发性高血压低血压：血压低于＜常见于休克、急性心肌损害、极度衰弱者脉压增大或减小：常见于休克、急性心肌损害、极度衰弱者（三）周围血管征及其他．周围血管征由脉压增大引起的下列体征统称为周围血管征（）枪击音和双重杂音（）毛细血管搏动征（）水冲脉见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等脉压差增大时（三）周围血管征及其他．肝颈静脉回流征右心衰竭患者，用手按压其肿大的肝脏时，颈静脉充盈更为明显右心衰竭的重要体征之一，亦可见于渗出性或缩窄性心包炎．动脉杂音多见于周围动脉甲亢肿大的甲状腺上，可听到连续性动脉杂音

枪击音和双重杂音将听诊器胸件放在肱动脉或股动脉处，听到“、”音，称为枪击音。如再加压力于动脉上，则可听到收缩期与舒张期双重杂音，称为双重杂音毛细血管搏动征用手指轻压指甲末端或以玻片轻压病人口唇黏膜，可使局部发白，当心脏收缩时则局部又发红，随心动周期局部发生有规律的红白交替即为毛细血管搏动征（一）二尖瓣狭窄

．症状最早出现劳力性呼吸困难，还可出现夜间阵发性呼吸困难。．体征视诊：有二尖瓣面容，心尖搏动位置正常或略向左移。触诊：心尖部可触及舒张期震颤。叩诊：心脏向左扩大，心腰部膨出，心浊音区呈梨形。听诊：心尖区可听到较局限的低调隆隆样舒张中、晚期杂音。（二）二尖瓣关闭不全

．症状轻者可无明显症状或仅有轻度不适感。严重时常有心悸、活动时气短、疲乏、活动耐力下降等。．体征视诊：心尖搏动向左下方移位。触诊：心尖搏动有力呈抬举性。叩诊：心浊音界向左下扩大。听诊：心尖部全收缩期吹风样杂音，音调较高，性质粗糙。

．症状表现为头晕、心悸、乏力、心绞痛，重者可发生晕厥。．体征视诊：心尖搏动位置正常或向左下移位。触诊：心尖搏动呈抬举性，在胸骨右缘第肋间可触及收缩期震颤。叩诊：心界正常，或向左下扩大。听诊：胸骨右缘第肋间收缩期喷射性杂音。（三）主动脉瓣狭窄（四）主动脉瓣关闭不全

．症状心悸、头晕、心绞痛。．体征视诊：面色苍白，心尖搏动左下移位。触诊：心尖搏动向左下移位，可呈抬举性。叩诊：心脏浊音界向左下扩大，心浊音界呈靴型。听诊：主动脉瓣第二听诊区呈递减型的舒张期叹气样杂音。（五）心包积液．症状症状的轻重与心包积液的多少及其产生的速度有关。．体征视诊：心前区饱满。触诊：心尖搏动减弱或消失。叩诊：心浊音界向两侧扩大，并随体位改变而发生变化。听诊：少量积液可听到心包摩擦音。大量积液时，心包摩擦音消失，心音弱而遥远。案例评析案例：白某，女性，岁，风湿性心脏病史多年，近日来心悸、头晕症状加重，因突发心绞痛而入院治疗。患者心尖搏动向左下移位且呈抬举性，出现水冲脉和毛细血管搏动征。经诊断为主动脉瓣关闭不全，进行治疗。案例评析问题评析：该患者因风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全，出现心悸、头晕等症状，突发心绞痛提示病情严重，心尖搏动左下移位呈抬举性提示已引起左心室肥大。水冲脉和毛细血管搏动征属于周围血管征，为脉压增大的体征，常见于主动脉瓣关闭不全。思考与训练．患者男