镇痛药主题知识讲解培训课件

镇痛药主题知识讲解疼痛是多种疾病的常见症状，是机体受到伤害性刺激的一种保护性反应，使患者感受痛苦，影响病人情绪。尤其是剧痛，还可引起生理功能紊乱，甚至休克，适当选用镇痛药是必要的。2镇痛药主题知识讲解

镇痛药：

主要作用于中枢神经系统，选择性消除或减轻疼痛以及疼痛引起的精神紧张和烦躁不安等不良情绪的药物，镇痛时病人意识清醒，其他感觉不受影响。3镇痛药主题知识讲解镇痛药按其来源和作用机制分为：阿片生物碱类镇痛药（吗啡、可待因）人工合成镇痛药（哌替啶）其他镇痛药（罗通定）4镇痛药主题知识讲解第一节

阿片生物碱类镇痛药5镇痛药主题知识讲解6镇痛药主题知识讲解阿片及其阿片生物碱阿片是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，含有20多种生物碱，如吗啡、可待因和罂粟碱。阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、解除焦虑和催眠。由于疗效显著，有“天赐良药”的美名。1803年从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡的纯品。7镇痛药主题知识讲解【阿片受体及其对痛觉信号传导的调节】

1阿片受体我国学者邹刚教授1962年首次证实第三脑室镇痛部位。阿片受体分布广泛。在中枢神经系统中存在于：脊髓胶质区，丘脑内侧第三脑室、第四脑室导水管周围灰质阿片受体与镇痛有关。8镇痛药主题知识讲解2.内源性阿片样活性物质：脑啡肽(甲硫氨酸脑啡肽，亮氨酸脑啡肽)内啡肽（β-内啡肽，强啡肽等）迄今已发现20多种与阿片生物碱相似的肽类，统称为内源性阿片肽（内阿片肽）阿片受体与内阿片肽在体内构成“抗痛系统”或“抗伤害系统”。与镇痛作用有关除与镇痛作用有关外，还与精神活动有关。9镇痛药主题知识讲解E：脑啡肽；SP：P物质疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（可能为P物质），该递质与接受神经元上的受体结合；含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者与阿片受体结合，抑制感觉神经末梢释放P物质，从而阻止痛觉冲动传入脑内。

⒊镇痛作用机理：10镇痛药主题知识讲解

阿片样物质与受体结合抑制腺苷酸环化酶，神经末梢递质释放减少(如P物质)阻断神经冲动传递镇痛等效应11镇痛药主题知识讲解一、阿片受体激动药

吗啡12镇痛药主题知识讲解吗啡是阿片中最主要的生物碱（含量约10-15%）。“吗啡”名字的由来1806年法国化学家F·泽尔蒂纳首次从阿片中分离出来。他用分离得到的白色粉末在狗和自己身上进行实验，结果狗吃下去后很快昏昏睡去，用强刺激法也无法使其兴奋苏醒；他本人吞下这些粉末后也长睡不醒。据此他用希腊神话中的睡眠之神吗啡斯（Morphus）的名字将这些物质命名为“吗啡”。

1874年合成二乙酰吗啡即海洛因，现成为当今世界最主要的非法滥用药物（drugabuse）13镇痛药主题知识讲解A、B、C环构成基本骨架，-N-甲基哌啶环与环B稠合；环A上的酚羟基被甲基取代，成为可待因；叔胺氮上的甲基被烯丙基取代成为拮抗药－纳络酮。14镇痛药主题知识讲解【药理作用】1.中枢神经系统（1）镇痛和镇静皮下注射5-10mg显著减轻疼痛,作用持续4-5h

用于各种疼痛，对慢性钝痛>急性锐痛意识清楚，有欣快症状消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧，提高对疼痛的耐受力。安静时易诱导入睡，但易唤醒。

15镇痛药主题知识讲解（2）抑制呼吸

降低延髓呼吸中枢对CO2的敏感性抑制脑桥呼吸调整中枢

治疗量：呼吸频率减慢，潮气量降低，通气量减少急性中毒：呼吸频率可降至2~3次/分，可用中枢兴奋剂拮抗呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因16镇痛药主题知识讲解（3）镇咳

作用延髓孤束核的阿片受体—抑制咳嗽中枢（4）催吐兴奋延髓催吐化学感受区，可被纳络酮对抗（5）缩瞳

中毒时瞳孔针尖样大小，与中脑顶盖前核有关17镇痛药主题知识讲解（6）其他

抑制促性腺释放激素和促肾上腺皮质释放激素的释放促进抗利尿激素释放18镇痛药主题知识讲解2.平滑肌兴奋作用㈠兴奋胃肠道平滑肌

提高小肠及大肠平滑肌张力甚至引起痉挛，使推进性蠕动减弱，肠内容物通过延缓，同时抑制消化液的分泌。并且使便意迟钝，引起便秘㈡使胆道括约肌痉挛胆道内压力增高㈢使输尿管平滑肌张力㈣使膀胱括约肌张力㈤大剂量可致支气管平滑肌收缩故支气管哮喘患者禁用。㈥对抗催产素，对妊娠晚期子宫平滑肌的收缩作用引起滞产。19镇痛药主题知识讲解3.心血管系统（1）体位性低血压

扩张血管，外周阻力↓，抑制压力感受器反射→促进组胺释放

（2）CO2

积蓄→脑血管扩张，脑血流量增加→颅内压增高20镇痛药主题知识讲解4.免疫系统对细胞免疫和体液免疫功能有抑制作用。这一作用在停药戒断症状期最为明显，长期给药对免疫的抑制可出现耐受现象。机理与激动μ受体有关，抑制T细胞增殖，抑制巨噬细胞吞噬功能和NO释放21镇痛药主题知识讲解【临床应用】⒈镇痛用于各种原因的疼痛，特别是对其他镇痛药无效的疼痛胆绞痛和肾绞痛：加用胆碱受体阻断药如阿托品

心肌梗死性心前区剧痛——镇静和扩血管22镇痛药主题知识讲解⒉心源性哮喘辅助治疗

心源性哮喘

——急性左心衰竭引起肺水肿，导致呼吸困难、呼吸浅而快。需吸氧、强心、利尿、扩血管等综合治疗吗啡⑴扩张外周血管，降低阻力，减轻心脏负荷，促肺水肿液吸收

⑵镇静和欣快，减轻病人的烦躁和恐惧⑶抑制中枢对CO2敏感性→呼吸变慢23镇痛药主题知识讲解⒊止泻

使推进性胃肠蠕动减慢用于严重单纯性腹泻，对急、慢性腹泻均有效24镇痛药主题知识讲解【不良反应】⒈治疗量:恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛、体位性低血压和免疫抑制等⒉连续多次给药机体易产生耐受性和成瘾性一般连续用药不超过1周。25镇痛药主题知识讲解耐受性

药物反复使用后，机体对药物反应强度递减。表现为使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。可能原因：

⑴受体下调

⑵受体磷酸化

⑶受体下陷

⑷G蛋白脱偶联

⑸激活腺苷酸环化酶上调

⑹孤啡肽生成增加→对抗阿片类药物作用26镇痛药主题知识讲解成瘾性即躯体依赖性，停药后出现戒断症状，甚至意识丧失，病人精神出现变态，有明显强迫性觅药行为等。

戒断症状

停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，造成很大痛苦。

27镇痛药主题知识讲解成瘾的治疗—替代疗法

美沙酮或二氢埃托啡单独或联合治疗，6～7天可基本脱瘾。联合应用，治疗期间情绪稳定，不出现戒断症状，且不易出现美沙酮或二氢埃托啡的依赖性。

28镇痛药主题知识讲解⒊急性中毒原因：用量过大表现：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降、少尿、体温下降，甚至呼吸麻痹

抢救：人工呼吸，给氧呼吸抑制—用纳洛酮治疗29镇痛药主题知识讲解可待因codeine

口服易吸收，血浆蛋白结合率70%。脂溶性高，肝脏代谢，10%脱甲基成吗啡镇痛为吗啡的1/12，镇咳为吗啡的1/4。无明显镇静作用成瘾性小用于中枢性镇咳和中度疼痛镇痛（与对乙酰氨基酚合用）30镇痛药主题知识讲解二、阿片受体部分激动药丁丙诺啡buprenorpine烯丙吗啡nalorpine31镇痛药主题知识讲解第二节人工合成镇痛药

人工合成镇痛药，作用性质与不良反应与吗啡相似，不具有吗啡的基本结构，但仍作用于阿片受体。临床常用：镇痛、麻醉前给药、人工冬眠合剂。32镇痛药主题知识讲解一、阿片受体激动药哌替啶pethidne（度冷丁，dolantin）【体内过程

】口服生物利用度40-60%，一般注射给药。血浆蛋白结合率40%，半衰期3小时经肝代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶。后者有明显中枢兴奋作用33镇痛药主题知识讲解【药理作用】⒈中枢神经系统镇痛效力约为吗啡的1/10，维持2-4h。成瘾较慢，戒断症状持续时间较短消除紧张、焦虑、烦躁不安等反应抑制呼吸：较弱。降低呼吸中枢对CO2的敏感性兴奋延髓催吐化学感受区（CTZ）→恶心呕吐增加前庭器官的敏感性→眩晕34镇痛药主题知识讲解2.平滑肌

提高胃肠道平滑肌、括约肌张力，减少推进性蠕动因作用时间短—不引起便秘

妊娠末期对子宫平滑肌无明显影响，不对抗催产素——不影响产程引起胆道括约肌痉挛，作用弱于吗啡大剂量收缩支气管平滑肌

35镇痛药主题知识讲解⒊心血管系统

体位性低血压扩张血管，外周阻力↓抑制压力感受器反射促进组胺释放抑制呼吸→CO2

积蓄→脑血管扩张→颅内压增高36镇痛药主题知识讲解【临床应用

】⒈镇痛

对各种疼痛有效，镇痛作用、成瘾性弱于吗啡，代替吗啡用于外伤、癌症晚期和手术后疼痛。内脏绞痛患者需合用解痉药（阿托品)37镇痛药主题知识讲解⒉心源性哮喘

扩血管，减少回心血量，减轻心脏负荷抑制中枢对CO2敏感性→呼吸由浅快变深慢镇静和欣快，减轻病人的烦躁和恐惧⒊麻醉前给药及“人工冬眠”镇静，消除术前紧张，减少麻醉药用量与氯丙嗪、异丙嗪合用—人工冬眠合剂

38镇痛药主题知识讲解芬太尼(fentanyl)激动μ受体，镇痛作用是吗啡的80倍，15分钟起效，维持1-2小时可产生欣快、呼吸抑制和成瘾性，大剂量产生肌肉僵直（纳洛酮对抗）强而短39镇痛药主题知识讲解用于各种疼痛

与氟哌利多合用，有安定镇痛作用。用于帮助完成一些小手术或医疗检查，如烧伤换药、内窥镜检查等。

40镇痛药主题知识讲解美沙酮（methadone）镇痛作用与吗啡相当，口服与注射同样有效口服生物利用度92%，血浆蛋白结合率90%，半衰期15-40小时。反复使用有一定蓄积性42镇痛药主题知识讲解镇痛、镇咳、呼吸抑制、胃肠和胆道压力影响与吗啡相似欣快症状弱于吗啡，成瘾性产生较慢，程度较轻临床用于各种剧痛，及吗啡和海洛因的脱毒治疗43镇痛药主题知识讲解曲马朵（tramadol）阿片受体激动药，镇痛强度约为吗啡的1/10口服易吸收，生物利用度90%，半衰期6小时广泛用于中重度急慢性疼痛及外科手术不良反应：多汗、头晕、恶心、呕吐、口干等。可成瘾，成瘾性小，一旦成瘾，戒断症状非常强烈44镇痛药主题知识讲解二氢埃托啡（dihydroetorphine）我国人工合成的强效镇痛药，强度为吗啡12000倍，用量少，舌下给药，口服无效，小剂量间断用药不易产生耐药性，用于哌替啶、吗啡镇痛无效时。45镇痛药主题知识讲解二、阿片受体部分激动药喷他佐辛pentazocine（镇痛新)为κ受体激动剂和μ受体轻度阻断剂用于各种慢性剧痛，为非限制性镇痛药，成瘾性小46镇痛药主题知识讲解【药理作用】喷他佐辛镇痛的效价强度为吗啡的1/3，呼吸抑制的效价强度为吗啡的1/2，且抑制程度不随剂量增加而增强47镇痛药主题知识讲解心血管系统作用不同于吗啡大剂量或静脉给药使心率加快，血压升高

冠心病患者静脉注射，升高平均动脉压、左室舒张末压，使心脏做功量增加

提高血浆中去甲肾上腺素水平拮抗μ受体—成瘾性很小48镇痛药主题知识讲解【不良反应】镇静、眩晕、恶心、出汗大剂量可引起呼吸抑制、血压升高、心率增快，还可引起焦虑、幻觉等纳洛酮可对抗其呼吸抑制的毒性49镇痛药主题知识讲解其他镇痛药

罗通定rotundine奈福泮nefopam高乌甲素lappaconitine50镇痛药主题知识讲解罗通定（左旋延胡素乙素）（rotundine）

中药延胡索有效成分阻断多巴胺受体，镇痛机制与阿片受体无关