一级医院管理院感评审标准

一级医院管理院感评审标准定位：医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分

《湖北省医院管理评审标准》把医院感染管理列为单项评审内容之一，划归在“医疗质量管理与持续改进”之中。《十堰市一级医院管理评审标准》将其单独列出，分成8项主要指标，总分50分。但是在其“医院管理”、“护理管理”、“检验管理”、“重点科室管理”中有明确涉及到医院感染管理的内容(分别占7、15、14分、85分)。五、医院感染的管理（50分）（一）医院感染管理（40）1、有医院领导负责的医院感染管理小组，明确一名兼职人员负责医院感染管理工作，职责明确。（5分）评审方法：查落实情况（主要看文件）扣分标准：一项做不到扣3分。2、医院感染管理兼职人员经过市级以上卫生行政部门组织的医院感染管理知识培训。（5分）评审方法：查验培训证明及相关记录。扣分标准：未培训不得分。3、依据《医院感染管理办法》《医院消毒技术规范》《医院医疗废物管理规定》（《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》《医疗废物管理行政处罚办法

》）等要求，结合本院实际建立健全医院感染管理规章制度。（10分）评审方法：制度要求必须有“医院消毒隔离制度”、“医院感染管理制度”、“病房、手术室、治疗室、换药室、人流室、供应室等医院感染管理制度”、“医疗废物管理制度”、“医务人员职业暴露处理流程”。评审方法：缺少一项制度扣2分4、医院有对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品的监督管理制度。（5分）评审方法：查制度、落实情况（看监管记录）。扣分标准：无制度。监管不到位不得分。5、发现传染病及疑似感染病例应及时上报和转院。（5分）评审方法：查看病房，不得收治传染病病人。扣分标准：做不到不得分。6、贯彻落实国家卫生部、省卫生厅、市卫生局有关法规、规范等。（5分）评审方法：查文件，《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》、《医务人员职业暴露防护指南》。

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>>医政管理>>法律法规扣分标准：少一份文件扣2分。7、根据《医院感染管理规范》要求，做好环境卫生学、消毒、灭菌等工作。（5分）评审方法：查上级卫生行政部门每年1--2次检测记录。（1）灭菌后医疗器械生物监测（年份≥4份）（2）医务人员手污染情况（年份≥6份）（3）使用中消毒剂浓度、微生物污染监测（年份≥4份）（4）重点科室物体表面监测（5）灭菌器消毒灭菌生物监测（年份≥2--4份）对不能开展生物监测的医疗机构，由辖区CDC进行监测。扣分标准：未监测不得分，缺一项扣1分。（二）、医院感染知识培训（10分）有全院医务人员医院感染知识培训，合格率＞80%。评审方法：查看培训资料，现场提问医务人员医院感染知识掌握情况（医、护、技、工）。扣分标准：未培训不得分，一人回答不正确扣1分。一级医院管理院感评审标准六、重点科室管理（85分）（一）手术室的管理（20分）（二）中心供应室的管理（30分）（三）产房的管理（15分）（四）针灸、理疗科的管理（5分）（五）口腔科管理（15分）一级医院管理院感评审标准

十、传染病管理（33分）

传染病管理是基层医疗机构的一项重要法定职能，基层医疗机构是传染病防治的一个重要门户，其医务人员是做好传染病知识宣教和防治的中坚力量。一级医院管理院感评审标准1、严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。（6分）（1）有传染病管理制度，传染病诊疗常规及操作规范；全员熟悉或掌握《传染病防治法》等重要法律、法规的相关内容（2）门诊实行传染病预检分诊制度，普通门诊无确诊或疑似的传染病人就诊（3）医院有控制传染病传播的消毒隔离措施（4）不得超范围收治传染病人（5）各诊室须有流动水洗手设施过备快速手消毒剂。一级医院管理院感评审标准评审方法扣分标准（1）查看文件及资料；抽考2名医务人员（2）现场查看制度及落实情况（3）现场查看措施落实情况（4）现场查看（5）现场查看（1）未建立规章制度扣2分；1名医务人员考核不合格扣0.5分（2）门诊未实行预检分诊制度扣2分；制度落实不到位扣1分（3）无措施扣1分（4）发现1例扣1分（5）无设施扣1分一级医院管理院感评审标准2、有专门人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告。（6分）（1）建立疫情报告管理制度，设有专人负责传染病疫情报告。（2）法定传染病报告率达100%。（3）具备网络直报条件，并按规定上报。（4）传染病报告人员掌握传染病报告信息（5）疫情报告卡填写规范、齐全、及时（6）疫情资料的档案管理情况一级医院管理院感评审标准评审方法扣分标准（1）实地查看，查阅文件（2）抽查门诊记录的10个传染病病例（3）实地查看（4）抽考1名传染病报告人员对所报传染病信息掌握情况（5）随即抽查小0份疫情报告卡（6）实地查看（1）未配备人员扣2分；（2）漏报1例扣2分；迟报1例扣1分（3）不具备网络直报条件扣1分（4）考核不合格扣1分（5）1份疫情报告卡不合格扣1分（6）未建立管理制度扣1分，档案不规范扣1分一级医院管理院感评审标准3、发热门诊（肠道门诊）建设符合规定（10分）（1）按照规定开设发热门诊（肠道门诊），工作内容符合要求；（2）门诊设置要相对独立，划分清洁区、半污染区、污染区，有工作人员通道和患者通道，病房建筑、医疗设施和设备符合卫生部规定。一级医院管理院感评审标准评审方法扣分标准

实地查看门诊的建筑、区域划分、医疗设施和设备配置情况，检查工作控制情况。（1）未按规定开设发热门诊（肠道门诊）不得分，工作内容不符合规范和要求1项扣1分；（2）无“三区二通道”扣2分；消毒隔离和污物处理设施不符合规定扣3分。一级医院管理院感评审标准4、艾滋病、结核病、麻风病等传染病防治工作任务完成情况，按照规范要求完成工作任务。（3分）评审方法：查看相关资料扣分标准：1项工作任务未完成扣2分一级医院管理院感评审标准5、免疫预防工作（5分）（1）接种机构、人员具备资格（2）预防接种门诊为规范门诊（3）疫苗的采购、储存、分发符合规范（4）疫苗接种程序符合规范（5）一类疫苗接种率在95%以上一级医院管理院感评审标准评审方法：查阅相关证件和资料；现场查看扣分标准：（1）机构无证件扣5分，1人无证扣1分（2）未达规范标准扣2分（3）1项不规范扣2分（4）1项不规范扣1分（5）缺1针次扣1分一级医院管理院感评审标准6、定期对工作人员进行传染病防治知识