医院输血科（血库）的质量控制管理手册

XXX医院输血科（血库）质量控制管理TOC\o"1-2"\h\uHYPERLINK\l"_Toc24560"输血科(血库)的组织管理 PAGEREF_Toc24560\h2HYPERLINK\l"_Toc3199"一、输血科(血库)建设管理 PAGEREF_Toc3199\h2HYPERLINK\l"_Toc7313"二、输血科质量控制管理 PAGEREF_Toc7313\h6HYPERLINK\l"_Toc13708"三、临床输血管理委员会 PAGEREF_Toc13708\h23HYPERLINK\l"_Toc12218"四、输血不良反应 PAGEREF_Toc12218\h24HYPERLINK\l"_Toc20419"输血科制度化建设 PAGEREF_Toc20419\h28HYPERLINK\l"_Toc27163"(一)输血科工作制度 PAGEREF_Toc27163\h28HYPERLINK\l"_Toc31013"(二)输血科工作人员岗位职责 PAGEREF_Toc31013\h28HYPERLINK\l"_Toc2433"(三)核对制度 PAGEREF_Toc2433\h31HYPERLINK\l"_Toc22768"(四)输血科交接班制度 PAGEREF_Toc22768\h31HYPERLINK\l"_Toc32330"(五)输血科登记、记录管理制度 PAGEREF_Toc32330\h32HYPERLINK\l"_Toc21437"(六)差错登记、报告和处理制度 PAGEREF_Toc21437\h33HYPERLINK\l"_Toc16788"(七)血液标本留样保存管理制度 PAGEREF_Toc16788\h34HYPERLINK\l"_Toc12653"(八)输血不良反应反馈制度 PAGEREF_Toc12653\h34HYPERLINK\l"_Toc27124"(九)血液报废制度 PAGEREF_Toc27124\h35HYPERLINK\l"_Toc19354"(十)自身输血工作管理制度 PAGEREF_Toc19354\h35HYPERLINK\l"_Toc23209"(十一)防止院内感染及消毒管理制度 PAGEREF_Toc23209\h36HYPERLINK\l"_Toc20580"(十二)仪器、设备使用和管理制度 PAGEREF_Toc20580\h36HYPERLINK\l"_Toc2477"(十三)废弃物处理制度 PAGEREF_Toc2477\h37HYPERLINK\l"_Toc17618"(十四)储血、临床用血应急预案 PAGEREF_Toc17618\h37HYPERLINK\l"_Toc31510"(十五)紧急用血上报规定 PAGEREF_Toc31510\h39HYPERLINK\l"_Toc17563"(十六)科研管理制度 PAGEREF_Toc17563\h40HYPERLINK\l"_Toc5317"(十七)临床用血申请制度 PAGEREF_Toc5317\h41HYPERLINK\l"_Toc16964"(十八)输血审批制度 PAGEREF_Toc16964\h42HYPERLINK\l"_Toc25795"(十九)工作人员培训管理与考核制度 PAGEREF_Toc25795\h42HYPERLINK\l"_Toc11654"(二十)质量控制记录规章制度 PAGEREF_Toc11654\h42HYPERLINK\l"_Toc28395"输血科标准操作规程(SOP) PAGEREF_Toc28395\h43HYPERLINK\l"_Toc4704"一、输血科试验标准操作规程 PAGEREF_Toc4704\h43HYPERLINK\l"_Toc263"二、输血科仪器使用标准操作规程 PAGEREF_Toc263\h77输血科(血库)的组织管理(一)总则华人民共和国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法(试行)》及《临床输血技2.输血科(血库)是医院开展输血相关诊疗活动和提供其他输血服务的科室。本规范是医院输血科(血库)建设管理的基本标准，是对医院输血科(血库)检查评价的基本依据。3.本规范包括医院输血科(血库)科室设置、功能与任务、建筑与设施、人员配置、仪器设备、原辅材料、安全卫生、业务管理、计算机管理和质量管理等。4.医院应当加强临床输血管理，设立由院领导、业务主管部门、相关科室负责人及专家组成的临床输血管理委员会，贯彻落实临床用血相关法律法规，规范、指导和监督临床用血工作；协调处理临床用血工作中的重大问题；开展临床科学、合理、安全用血的教(二)科室设置2.三级综合医院、年用血量大于5000U的三级专科医院和二级综合医院应设置独立(三)功能与任务(四)建筑与设施1.输血科(血库)业务用房的使用面积应满足其功能和任务的需要，输血科不少于200m²,血库不少于80m²。(五)人员配置1.输血科(血库)人员的配备应与其功能任务相适应。年用血量大于10000U的，应至少配备8人，其中临床医学专业至少1人；年用血量在5000～10000U的，应至少2.输血科(血库)人员应具有医学中等以上学历及初级以上卫生技术职称，并经过临床输血专业知识和操作技能的培训。其中医学检验技术人员比例不低于70%,卫生技术人员高、中、初级职称比例1:3:5为宜。3.输血科主任应具有医学大学本科以上学历或高级卫生技术职称，从事临床医疗或医技工作五年以上，有丰富的临床输血相关专业知识及一定的管理能力，并能成为医院输血医学学科带头人(血库主任应具有医学大学专科以上学历或中级卫生技术职称，从事临床医疗或医技工作三年以上，有临床输血相关专业知识及一定的管理能力)。(六)仪器设备1.仪器、设备的配置应能满足输血科(血库)业务工作的需要。(1)输血科必备设备：贮血专用冰箱(4±2℃)、贮血专用低温冰箱(-20℃以下)、有条件的输血科可配备：血细胞分离机、酶标仪、血液细胞分析仪、温控离心机、微(2)血库必备设备：贮血专用冰箱(4±2℃)、贮血专用低温冰箱(-20℃以下)、标本贮存冰箱、试剂冰箱、水浴箱、血型血清学专用离心机、普通离心机、普通光学显微2.使用的仪器、设备应符合国家相关标准。仪器、设备的生产商和供应商应具有国3.建立和实施仪器设备的确认、维护、保养、校准和持续监控等管理制度，明确维4.计量器具应符合检定要求，有明显的检定合格标识。6.应有输血科(血库)关键设备发生故障时的应急预案，明确应急措施实施的人员(七)试剂与材料1.建立和实施血型鉴定、交叉配血等试剂与试验材料管理制度。包括试剂与材料生产商和供应商的资质评估，试剂与材料的评估、选购、验收、储存、登记、发放、使用以2.试剂与材料生产商和供应商应具有国家法律、法规所规定的相应资质。选用的试(八)安全与卫生2.应建立和实施输血科(血库)安全与卫生管理制度。3.工作场所清洁区、半清洁区和污染区分区明确，标识清楚。应制定与实施清洁和消毒规程，配备消毒灭菌和环境温度、湿度控制设施，并持续监控和记录；有安全防护与急救设施，标识醒目。储血室、治疗室应符合《医院感染管理规范》Ⅱ类环境职业暴露防护工作指导原则(试行)》等有关规定，防止交叉感染。检测(包括HBsAg、抗-HCV、抗-HIV和梅毒),患有经血传播疾病的人员不得从事输血科(血库)相关工作。6.应限制非授权人员进入输血科(血库)工作区域。(九)业务管理1.建立健全输血科(血库)各项工作制度和岗位职责。6.输血科(血库)应指导取血人员做好血液运送过程中冷链的保护，有权拒绝非医(1)血型血清学检测操作规程。(2)输血科可根据临床需要，开展自身输血、病理性血液成分去除、血浆置换及全(十)质量管理5.应建立输血科(血库)会议制度，定期对输血质量和技术问题进行分析、评估与二、输血科质量控制管理构临床用血管理办法(试行)》《临床输血技术规范》以及《河北省医疗机构临床用血管理考核细则(试行)》之规定，结合本院实际情况，特制定本办法。率达95%以上，确保新进人员培训率达100%,由医务处备案。临床输血管理委员会每年量是全月用血总量的1:4～1:8,血型按0、A、B、AB大约3:3:3:1比例贮备(库存基本量)。(4)逐项登记入库，有关登记资料齐全，保存至少10年。(5)血液按不同品种、血型、规格和采血日期分别存放于血库专用冰箱不同层内或(6)按血液制品各自所要求的温度贮存，冰箱的报警装置处于“ON”位置。(7)贮血冰箱内严禁存放其他物品。每周消毒一次；每月对冰箱内壁进行一次微生(8)报废血需经过相关部门批准，并无害化处理。(1)风险。(2)过程控制措施。制订并执行《临床输血管理制度》、制订并执行《急诊输血管理制度》、制订并执行《Rh(D)阴性患者输血管理制度》、科学合理地选择血液制品、①《临床输血管理制度》要点。a.申请用血由经治医师逐Rh阴性血或冰冻红细胞)至少于输血前2～3d送交申请单，以便向血站预约(急诊例外)。b.输血申请单应填写完整，字迹易辨认，凡资料不全，特别是缺乏输血史，已婚女患者缺乏妊娠史或无上级医师签字的申请单应退回临床科室补上，不得迁就。c.输血前应由经治医师向患者或家属说明同种异体输血有可能引起输血不良反应和经血传播疾病，征得同意后在《输血治疗同意书》上签名，入病历。d.临床输血一次用血、备血量超过2000ml时需经输血科医师会诊同意报医务处批准后才可用血。急诊用血事后一周内按照以上要求补办手续。e.发热患者需要输血时应将体温降至38℃以下方能输血。f.术前自身贮血，亲友互助献血等执行《临床输血技术规范》有关规定。g.各科主任、组长、主治(管)医师应根据部颁《临床输血技术规范》,掌握各类成分输血指征，科学合理用血，不得浪费和滥用血液，每年用血量纳入科室及医疗小组目标考核。②《急诊输血管理制度》要点。a.急诊输血是指为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必须施行的紧急输血。急诊输血应尽快建立静脉通路，最好静脉插管，同时采集配血用的血标本。b.有多名医护人员处理一批创伤患者时应指定1名医生负责血液申请并与血库联络。每位患者的血标本及申请单应有唯一性编号。在短时间内发出了另外1份针对同一名患者的输血申请单，应使用与第一份申请单和血标本上相同的标识编号。c.急性失血患者应首先用液体复苏(先晶后胶),补液扩容后收缩压如能维持在10.66kPa(80mmHg)左右可暂时不输血。对于那些低血压急需手术的患者应尽快送手术室，手术室是给创伤患者输血的理想场所。d.急诊输血时应尽快将《输血申请单》及血标本送输血科，并在申请单右上方标明“紧急”或“火急”字样，禁止口头医嘱申请用血。e.输血科在接到申请单及血标本后，如病情火急且又不知患者血型情况下，应在10min之内发出第一袋未经交叉配血的○型红细胞(O型红细胞必须正反定型相符),并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。此后，尽快鉴定供、受血者血型并根据临床需要发出经交叉配血完全相合的血液。f.在未知患者Rh(D)血型的情况下，对于有生育能力的女性(包括女童)不轻易发给Rh(D)阳性○型红细胞。g.如同型血液及其成分的贮存量不能满足紧急输血的需要，建议按表所示原则进行相容性输血。h.按上述相容性输血，受血者必须接受ABO血型配合的红细胞(主侧配血相合),不要输全血。i.在进行相容性输血的同时，应及时与血液表所示急诊输血原则受血者血型红细胞血浆及冷沉淀首选次选三选首选次选AA0无ABB0无B00无无00无③《Rh(D)阴性患者输血管理制度》要点。a.择期手术或平诊Rh(D)阴性患者需要输血时，要求提前3天申请并向血站预约，尽可能输注Rh(D)阴性血。b.患者为Rh(D)阴性，没有检测到抗-D,如需紧急输血又无同型血时，男性患者及无生育能力的妇女可输Rh(D)阳性血，但应向患者家属说明并征得同意。c.患者为Rh(D)阴性，体内虽未检测到抗-D,但患者是有生育能力的妇女(包括女童),最好输注Rh(D)阴性血。d.患者为Rh(D)阴性，又是有生育能力的妇女，但一时找不到Rh(D)阴性血，不立即输血会危及患者生命，此时应本着抢救生命第一的原则，先输Rh(D)阳性血抢救。e.尽管血小板表面无D抗原，但血小板制品中有一定量的红细胞(可使患者致敏),故Rh(D)阴性生育期的女性患者(包括女童)应输Rh(D)阴性血小板。f.Rh(D)阴性男性患者和无生育能力的女性患者，只要体内无抗-D可输Rh(D)阳性血小板。g.Rh(D)阴性患者需要输注血浆及冷沉淀时，Rh(D)血型可忽略。因为新鲜冰冻血浆及冷沉淀中虽有少量红细胞基质，但与完整的红细胞相比免疫原性很弱，女性患者输注也无风险。h.Rh(D)阴性红细胞在4℃条件下只能保存35天，在过期前没有用于Rh(D)阴性患者，为避免浪费可输给Rh(D)阳性患者，无任何风险。i.由于Rh(D)阴性冰冻红细胞在使用前需要洗涤脱甘油，而且洗涤的速度很慢，故要提前预约。4.采集血标本面临的风险及控制措施。(1)风险。①未认真核对受血者身份(找错人)。②采错血标本(一位护士同时采集两位或两位以上患者的血标本，将血样注入到错误的试管中)。③采血标本的方法错误(从输液管中直接获取血标本，标本被严重稀释)。(2)过程控制措施。①制订并严格执行《血标本的采集与送检管理制度》。②防止血标本张冠李戴的最有效的方法是给每位患者配戴腕环或腕带(腕带上有患者重要信息)。③采集血标本之前需仔细核对《临床输血申请单》与患者腕带资料是否一致，二者有④采集血标本时呼唤患者姓名、核对床号和床头卡不足为据。国外强调核对患者出生日期(输血申请单上有出生日期这一项，而不是年龄)。⑤采血后必须在离开床边之前在试管上贴上标签。⑥输血科(血库)要做到血标本八不收：a.血标本无标签或填写不清、信息过于简单(例如只有患者的姓)不收；b.血标本申请单所填项目不符不收。c.血标本量少于3ml不收。d.血标本被稀释不收(从输液管中获取血标本应以生理盐水冲注，并将先抽取的5ml血液弃去)。e.血标本溶血不收(溶血性疾病例外，为了防止对溶血结果误判为阴性，建议反定型及交叉配血的细胞中加入EDTA溶液。由于EDTA能够螯合补体激活所需的Mg²+和Ca²+,故可阻断补体活化引起的红细胞破坏，即溶血)。f.用肝素治疗者的血标本未用鱼精蛋白对抗使之凝结不收。g.非医护人员送标本不收(护工送标本需要经过培训并授权，禁止闲杂人员送标本)。h.用右旋糖酐等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明不收(如已标记说明应将细胞洗涤)。5.血标本的验收、交接和保存面临的风险及控制措施。(1)风险。①标本搞错。(2)过程控制措施。①制订并严格执行《血标本的采集与送检管理制度》。③输血科接收标本应做到：标本标签信息、申请单所填项目清晰完整；血标本量不少于3ml,且无溶血、未稀释。④如不能及时配血，输血科工作人员应尽快将血标本放入4℃冰箱保存以避免长菌。⑤血液发出后，受血者和献血者的血标本放于冰箱保存至少7d。(1)风险。①定错ABO和Rh(D)血型。②漏检ABO以外的不规则抗体。(2)过程控制措施。②受血者的血标本必须是输血前3d之内的，或者能代表患者当前免疫学状态。③患者需反复输血应每隔3d抽取患者标本进行一次抗体筛选，随时了解是否有新的④抗体筛选试验用的筛选细胞一定要保存在4℃冰箱中，以防红细胞上的抗原丢失。⑤血型鉴定要防止人为差错，如试剂失效或污染，操作中加错样本或试剂，离心速度作完毕后自己复核。建议在报告单上盖上“已复核”印章，签上全名方可发出报告。(1)风险。②相容性输血在《临床输血技术规范》中无明确规定，输血科不敢执行，而不及时输④相容性输血，尤其是输全血后改回输注同型全血可能造成的溶血反应。(2)过程控制措施。②制订并执行《Rh(D)阴性患者输血管理制度》。③相容性输血坚持输注ABO血型配合的红细胞(不输全血),改回同型输血仍应输注红细胞一般不会发生溶血反应，因为悬浮红细胞中含血浆量很少。④相容性输血既有抢救成功的病例，也有充分的科学依据。如不采取急诊输血措施，(1)风险。(2)过程控制措施。申请单》,七对诊断。⑩受血者必须在输血前做ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV1/2、梅毒等检查，结果(1)风险。①未认真核对受血者身份(找错人)。②拿错血(同一病区在同一天有2名以上患者需要输血时)。(2)过程控制措施。及时输注，血液离开冰箱超过30min,有任何迹象表明血袋已被打开过或有任何溶血现象少每12h更换一次4h内输注完毕(室内温度过高要适当缩短时间);血小板应尽快输注，每袋血小板要在一般200mL血浆在20min内输完，一单位冷沉淀在10min之内输完。⑩血液加温问题。一般输血不需加温，如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静脉痉挛。需要加温的情况为：大量快速输血(成人大于50ml/(kg·h),儿童大于15ml/(kg·h));婴儿换血；患者体内有强冷凝集素。血液加温应在专用血液加温器①输血完毕后，应将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将采血袋送回输②输血患者的监测。对每袋输注的血液应在输血开始前，输血开始时，输血开始后15min,输血过程中每小时，输血结束后4h对患者进行监测(重点放在输血开始后的最初15min)。监测指标为患者一般情况、体温、脉搏、呼吸速率、血压、体液平衡情况。输(1)来源。市售者应有批准文号、生产时间、制造厂商、批号及失效期。(2)使用前，确保试剂没有受到污染，反应能力没有丧失，如为自备应有严格的质量控制，并表明配制人姓名、配制日期、对照试剂、结果及解释。(3)抗血清。外观、方法学、说明书及注意保存条件。(4)试剂红细胞。应覆盖所有抗原，肉眼无溶血，冷藏保存。(5)应当有专人负责试剂的验收、贮存、登记和发放，并确保试剂在有效期内使用，(6)在日常工作中应对每批试剂进行效价测定。(7)关键设备，如贮血冰箱、离心机、血小板恒温振荡保存箱等应定期保养并要进(1)血液来源。④有无自采自供的临床用血行为(自体输血除外)。(2)树立血液制品的冷链保护意识。(3)血液按不同品种、血型、规格和采血日期分别存放于输血科专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显标识。血液应竖立放置，不要过于紧密(以免防碍冷空气流通)。(4)按血液制品各自所要求的温度贮存，冰箱的报警装置处于“ON”位置。(5)贮血冰箱内严禁存放其他物品。(6)报废血需经过相关部门批准，并无害化处理。12.操作规程(SOP)文件质量控制。(1)受血者血样采集与送检的标准操作规程。(2)ABO血型鉴定标准操作规程。(3)RhD血型鉴定标准操作规程。(4)RhD阴性确认试验标准操作规程。(5)Rh表型分型鉴定标准操作规程。(6)盐水介质交叉配血试验操作规程。(7)聚凝胺介质交叉配血试验操作规程。(8)微柱凝胶介质交叉配血试验操作规程。(10)发/取血、验收、交接标准操作规程。(11)血液入库、核对、贮存、发放的标准。(1)人员培训、考核率100%。(2)各种血液的入出库台账登记完整率100%。(3)入库血液复核率100%。(4)供血者血型复检率100%。(5)血型鉴定和交叉配血实验准确率100%。(6)用血审批率100%。(7)输血指征符合率≥90%。(8)成分输血率≥90%。(9)贮血冰箱内壁微生物学检测合格率100%。(10)血袋回收率100%。(11)全血、成分血贮存温度合格率100%。(12)贮血冰箱温度记录、超温报警和每周消毒记录完好率100%。(13)室内质控合格率100%。(14)室间质评合格率100%。(15)报告单合格率100%。(16)血液发出准确率100%。(17)输血标本保存达标率100%。(18)输血标本在输血前3d内100%。(19)血液责任性过期发生率为0。(20)输血事故发生率为0。(1)每月按照以上质量考核指标进行效果评估。(2)科室质控小组每月针对存在问题研究改进措施。①医院成立输血管理委员会，负责临床输血的技术指导和监督管理；指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用；协调处理临床输血工作的②定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科工作人员的业务学习，不断提③制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。⑥每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。(2)设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，①加强输血科能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。②与指定供血单位签订供血协议，输血科贮血基数要达到3d急症用血量，具备24小③严把质量关，输血科血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》,严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科和应症合格率≥90%,成分输血比例≥90%的质量指标。③贮血冰箱每周消毒一次(75%酒精),并进行细菌学监测，做好相关记录。(1)建立输血反应信息反馈报告机制。(2)建立质量管理信息反馈系统，包括临床用血情况，输血后传染病测报，输血并(3)及时向采供血机构反馈血液质量和服务质量等问题。(1)科主任参加医院质量管理委员会，主任对科室质量进行定期检查，发现问题，(2)积极参加卫生部临检中心的室间质评活动，认真做好每次质评样本。(3)每次接到质评结果后，及时总结，找出问题，改进工作。(4)对室内质控要每天坚持，成为一项恒定的检测系统。(6)对临床出现的输血不良反应要及时查找原因，以最大限度挽救患者的生命，做特别是对影响质量的各种因素，如人员操作规范化；试剂的质量；方法学的评价等。(8)提高检验人员的技术、思想素质，是提高检验工作质量的根本保证，有计划的(1)血液标本留样保存管理制度。①确定输血后，由医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。②由医护人员将患者血液标本与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。③对于不合格标本，如标本溶血、标本量不足，申请单和临床资料不符、从输液同侧④患者配血试验的血液标本必须是输血前3d以内的。⑤患者和供血者的血液标本存放于2～6℃冰箱内保存7d。之后按报废血处理。(2)审核制度。①根据《临床输血技术规范》以及河北省护理操作规范和卫生部开展的“医院管理年②输血前核查制度及相关记录包括二大部分，即在输血科取血时核查和在临床核查，后者又包括三部分：抽取配血标本时在床旁的双人核查、取血后在护士站(或治疗室)和③在输血科取血时核查内容：a.取血者与配血者一起当面核对申请单、交叉配血报告单、血袋标签、交叉配血登记本、取血凭据这五大项内容的完全一致性。b.取血者对血液制品必须经“三查八对”(三查：查血液制品有效期、血液制品质量和输血装置是否完整，八对：对姓名、床号、住院号、血型、血袋号、交叉配血试验结果、血液种类和剂量)。c.上述二项内容核对完全无误后，取血者在输血科发血登记本规定位置签名并注明时间，同时经输血科工作人员复核确定后，方可取走血液。取走的血液应尽快(30min内)输注，对暂时不能输注的血液应及时放其科室冰箱内(4℃)存放，并于输血前10min取出让血一律不再退回。④在临床核查内容：三次双人核查，而且有双人核查的签字记录。a.抽血时医护二人在床旁核对。确定输血或备血后，医护人员持填写规范合格的申请单和相应的抽血器材，在床旁当面核对患者姓名、性别、年龄、病历号、床号、血型和诊断均无误后，核查双方签字后，方可采集血样。b.在护士站或治疗室的核查。输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋及血液颜色，准确无误方可输血，必须有核查者的签字。c.在输血患者床旁核查。输血时，由两名医护人员带病历到床旁核对患者资料，确认与配血报告单相符，再次核对血液，用符合标准的输血器进行输血，这同样必须有核(3)质量控制记录规章制度。①抗血清和试剂细胞(除谱细胞)必须在每天使用以前与相对应的细胞和血清做阳性②每天定时观察贮血冰箱温度，并作记录，确保冰箱正常运行及贮血安全。③每天检查贮血质量，发现异常情况，如血浆层变色(变灰、变黑等)或出现气泡及絮状物，红细胞色泽变紫色等，不能发出使用。严重脂肪型的血浆不能发出使用。④每天询问输血反应及输血感染相关疾病情况，并作详细记录，发现较严重的输血反应要追踪查因，发现输血后感染相关疾病要及时上报血液中心处理。(4)输血前检验制度。①严格执行《ABO和Rh(D)血型鉴定操作规程》。③制订并执行《交叉配血管理制度》和《交叉配血操作规程》。④血液标本要能代表患者当前的免疫学状态。患者连续输血，每隔3d须重新抽取血样复检不规则抗体，随时了解是否有新的不规则抗体产生。⑤坚持对受血者和献血者进行正反定型鉴定，并常规检查患者Rh(D)血型。⑦抗体筛选是检测红细胞不规则抗体最可靠、最敏感的方法。首次输血血样或患者连续输血每隔3d重新抽取血样均应做抗体筛选试验。抗体筛选试验用的筛选细胞一定要保存在4℃冰箱中，以防红细胞上的抗原丢失。⑧血型鉴定要防止人为差错，如试剂失效或污染，操作中加错样本或试剂，离心速度作完毕后自己复核。建议在报告单上盖上“已复核”印章，签上全名方可发出报告。(5)输血不良反应反馈制度。(1)参加卫生部室间质评，及时对结果进行总结分析，提出整改措施。(2)逐步健全室内质量控制措施。(3)完善各种记录表格，如室内温度、冰箱温度、水浴箱温度。(4)加强与临床科室沟通及联系，努力开展新项目，更好服务于临床。(四)输血科控制输血感染方案1.严格按照《输血技术规范》和《医疗机构临床用血管理办法(试行)》进行监督管理和质量控制，医院由业务副院长主管输血工作，医务部具体检查协调，各科室要加强对医生的输血法规的教育，减少输人情血、安慰血，提高成分输血、自体输血的比例。2.严格按照《临床输血技术规范》进行输血申请，有主治医师核准签字，认真履行输血治疗同意书。输血前常规进行乙肝两对半、丙肝抗体、HIV、梅毒等传染病标志物检查。4.急诊抢救病人，在采集交叉配血标本的同时，留取上述检查标本并送检。经治医生在输血治疗申请单上注明：标本已送检，结果待报。5.重复输血病人，如患者或家属拒绝进行传染病标志物检查，患者或家属应在输血6.临床科室严格掌握输血适应证，减少经血传播疾病机会。对有适应证的患者，首先选择促进血细胞生长的药物。例如，肾源性贫血患者，使用Epo;白细胞减少患者使用粒细胞集落刺激因子。慎用新鲜血：输注保存血比新鲜血安全，如4℃保存72h以上的血液可能会减少传播梅毒危险；保存2周以上的血液，可以减少疟疾和人类嗜T细胞病毒(HTLV)传播的危险。7.保持环境清洁，严格执行消毒技术及手卫生规范，每日清洁桌面、地面、被血液8.贮血冰箱须为专用血库冰箱，由专人管理，温度应保持在2～6℃,每天观测冰10.受血者或供血者的血样至少保存7d,以便对发生经血传播疾病追查原因。《输血申请单》双签名申请);大剂量输血的审批规范(即医务科审批);《输血治疗同意书》签署率达100%,患者或家属了解输血必要性、不良反应与继发疾病、输血前需要13.每年必须对输血科(血库)工作人员进行一次经血传播病原体感染情况的检测(包括HBsAg、抗-HCV、抗-HIV和梅毒等),并建立健康档案。患有经血传播疾病的人员不得从事供血、血液治疗等相关业务工作。应对HBsAb阴性的工作人员进行乙型肝炎(1)加强法制观念，减少医疗纠纷。要组织学习《中华人民共和国献血法》、卫生(2)在工作中要求每位工作人员必须严格执行国家有关法律法规和用血制度。特别(1)完善输血科的规章制度，确保输血安全。完善的规章制度是保证安全输血的重(2)加强输血科的质量管理。质量是输血科的根本，所有工作都必须制度化，操作规范化，严格执行各项规章制度和操作规程。输血科要有适合本科室的规章制度与标准操作规程，且每位工作人员必须认真执行。其中主要是血液入库四查七对；出库时认真检查双鉴；取血与发血的双方同时核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、血型、有效期和配血结果及血液的外观等，准确无误时，双方签字后方可发出；配血后标本保存1周以上；试剂管理；临床用血量一次超过2000ml时经输血医师会诊，科主任签名报医务科批准(急诊用血除外，事后补办手续);规范了临床输血申请单和反馈单等规章制度。有关资料保存10年。从制度管理上促使医生合理、科学、正确、有效的使用血液，完善了输血科的管理，增强质量意识，做到有章可依、有规可循，提高了工作效率，保证了工作质量，严把用血安全关，杜绝了医疗事故和输血纠纷的发生。3.做好与临床、血站、患者的沟通工作。加强临床用血宣传、合理用血。输血是特殊并存在高风险的一种治疗手段，要进行科学、安全的输血，除了加强实验室工作外，还应加强宣传力度，使临床医生掌握输血指征，按现代输血理念进行输血，减少输血风险。与中心血站加强业务交流，共同做好临床输血工作，提高专业技术水平，把临床用血对于患者关于输血方面的咨询，输血科要耐心做好解释工作，并准备制作各种宣传资料向广大患者宣传输血知识；对于门诊患者的用血，不能及时供应时，也要向患者解释并留下联络方式，在准备妥后第一时间通知患者。4.加强学习。输血工作不仅要求工作人员要有高度责任心，还要有过硬的理论知识和操作技能，以减少在工作中出现差错的概率，从而减少医疗事故和因输血引起的医疗纠纷。要从多个渠道组织学习新技术、新知识，从而指导临床科学、合理、安全用血，提高少医疗纠纷或事故，因此，值得从管理等多角度进行探讨，既提高医疗服务质量，减少医疗纠纷，也同时提高医务人员的自我保护能力。三、临床输血管理委员会(一)临床输血管理委员会工作制度1.临床输血管理委员会由业务副院长、有关院领导、医务、门诊、院感、检验、输2.医院输血管理委员会在医院领导下工作，是医院血液及血液制品的管理和咨询机构。3.输血质量管理委员会会议由主任委员主持，医务部负责召集并做好会议记录。门检查结果等),并存档。(二)临床输血管理委员会职责1.由主管副院长任委员会主任委员，医务处长、输血科主任任委员2.委员会人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。3.负责宣传和贯彻《献血法》《中华人民共和国输血法》和卫生部《临床输血技术规范》,推动、促进、完善医院临床输血发展和管理。4.推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。开展全院范围内临床输血科研工作协作与交流，不断提高5.制定各种临床输血治疗用血的原则，监督指导临床科室合理用血、科学用血、安6.在医院临床用血和血液的保管、领取、使用过程中行使管理、监督、检查职能，7.评估输血科的统计资料，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改8.估算输血科贮备血或输血比例，负责制定本院献血工作规划和年度用血计划。9.定期召开医院输血管理工作会议，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改。按照国家法规做好医院输血管理工作。10.闭会期间，输血科和医务处负责执行输血质量管理委员会的各项决议。四、输血不良反应(一)输血不良反应的血样复检制度2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)。3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。7.必要时，溶血反应发生后5～7h测血清胆红素含量。(二)输血不良反应紧急处理预案根据中华人民共和国卫生部《临床输血技术规范》制定本预案。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调控输注速度，并严密观察受血者有无输(1)减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，同时观察剩余血外观。(2)对侧肢体采集病人血液(血常规管和肝素抗凝管)及血袋中剩余血液(最好和血袋一起)送血库检测分析。(3)留取反应后第一次尿送检(急性溶血性输血反应由血管内溶血引起，尿中含有血红蛋白)。(4)抢救。(5)填写《输血不良反应回报单》,一式两份，一份送输血科，一份科室留底，各2.输血科处理。输血科收到标本后，应该立即检查。(1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。(2)核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)。(3)分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。(4)检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗(7)必要时，溶血反应发生后5～7h测血清胆红素含量。(1)根据《临床输血技术规范》第35条规定，输血完毕后，医护人员对有输血反应⑤护士及时通知值班(床位)医师—上级医师—输血科值班人员—护士长一护理部。病区护士—护士长—护理部—值班(床位)医师及上级医师—病区医疗主任一科主(3)细菌性输血反应处置流程。③每0.5h一次、共2次，抽取病人血液做细菌学检测。④护士及时通知—值班(床位)医师及上级医师—必要时病区主任一科主任。⑤医务处负责人组织相关科室医护人员查找原因组织进行抢救，做好详细记录。⑥输血科(血库)通知—供血机构。⑦在病人或/和直系亲属、医院、供血机构三方共同在场的情况下，抽取血袋中血液(四)患者输血不良反应回报单患者输血不良反应回报单见表所示。表所示患者输血不良反应回报单患者姓名性别年龄患者姓名性别床号血型临床诊断已输血量ml/U血袋条形码血型采血时间输用何种成分；1.悬浮红细胞U;2.单采血小板治疗量；3.冷沉淀U;4.全血ml;5.血浆ml;6.其他不良反应：发热，过敏，溶血，细菌感染，血红旦白尿，其他输血不良反应经过、临床表现、处理情况：备注：本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科输血科制度化建设1.输血科以《临床输血技术规范》为宗旨。2.输血科所有血源购自河北省血液中心。输血科应制定合理的贮血计划，保持一定3.严格执行各项制度，工作环境要安静，配血时要精力集中，不得和他人交谈。4.认真执行核对制度，包括：血液出入库(有关资料需保存10年)、标本接收、血型鉴定、交叉配血试验及临床科室取血时的核对。5.按A、B、0、AB血型将血液成分分别贮存于输血科专用冰箱不同层内，并有明显的标识。每日检查冰箱温度，同时观察血液质量。应严格按照不同保养液要求的期限保存血液，发现质量可疑时，及时报告并妥善处理。储存血液报废时，应报医务处批准。6.贮血冰箱内严禁存放其他物品。每周消毒一次，每月对冰箱内壁进行一次微生物学检测，不得检出致病性微生物和霉菌。7.安排用血时，应执行先储先用，合理搭配(特殊情况如血液病、新生儿等根据临床需求给予新鲜血),对危急、危重病人用血优先处理及时供给。9.按照上级安排承担教学任务，指导实习、进修人员的学习；密切配合临床需要，10.受血者配血试验的血标本必须是输血前3d之内的。加强对一次性输血量大于2000ml的审核。11.血液一经出库不得退回。受检标本应置冰箱保存7d备查。12.定时检查各种仪器设备运行情况，发现异常及时处理并上报。(二)输血科工作人员岗位职责(1)全面负责输血科的临床业务、科研和行政管理。根据医院发展规划和院长任期(2)组织全科人员制订并严格执行各种规章制度和技术操作规程和各级人员岗位责(3)负责本科人员的业务培训、技术考核。开展质量控制，把好质量关，提出本科(4)经常深入临床科室了解输血情况，密切配合临床需要开展科学研究工作。(5)搜集、掌握国内外输血技术的发展情况，并结合实际，开展技术革新和新技(6)督促检查正确使用各种仪器，负责审签仪器、试剂和器材的请领、报销。(7)加强思想政治工作，对本室人员进行精神文明和物质文明的教育，牢固树立事(8)安排本科人员的工作岗位和值班。(1)在输血科主任领导下进行工作。负责本科室的规章制度检查及技术操作规程的(2)参加输血科的日常工作，并解决工作中疑难问题。(3)开展科研，担负教学工作，指导进修、实习生的学习。(4)协助科主任制定科研计划，学习国内外的配血及血液成份使用等先进技术，开(5)协助科主任抓好本科各项工作的质量。(6)严格掌握输血适应证，经常深入临床科室了解输血情况，指导临床安全、合理、科学、有效用血。(1)在输血科主任及主任或副主任技师指导下进行工作。(2)负责联系临床所需的血液制品，经常检查血液质量，做好血液的储备工作。(3)督促检查各项规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故。(4)指导和参加血型鉴定，交叉配血试验和血液发放工作。(5)负责试剂及器材的请领和管理，负责仪器设备的检测及保养工作。(6)主动深入临床科室，了解输血情况，密切配合临床需要，开展科学研究工作(7)协助主任组织输血科人员业务学习，搞好进修、实习人员的业务学习。(8)检查或填写输血科各项登记、统计等。(9)参加科室值班。(1)在输血科主任及主管技师指导下进行工作。(4)指导和参加血型鉴定，交叉配血试验和发血工作。(8)检查或填写输血科各项登记、统计等。(9)做好科室值班工作。(1)在输血科主任及主管技师指导下进行工作。(7)检查或填写输血科各项登记、统计等。(8)做好值班工作。(2)质控人员必须坚持原则，作风正派，遵纪守法，能熟练掌握专业技术知识，能(4)负责对原材料、半成品、成品、质检、标签、外包装、入库、出库和有关资料(5)负责对仪器、设备、衡器、量具质量的检查和监督。(三)核对制度1.根据《临床输血技术规范》及河北省护理操作规范要求，特制定本制度。2.输血前核对制度及相关记录包括二大部分，即在输血科核对和在临床核对。后者又包括三部分：抽取配血标本时在床旁的双人核对、取血后在护士站(或治疗室)和输血(1)在输血科核对内容。①输血科要认真做好血液出入库核对、贮存及登记，有关资料保存10年。标签填写是否清楚齐全(供血机构名称及其许可证号、供血者条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件)等。②送血样时，由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方逐项核对受血者的姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断血型、用血时间、既往输血史、妊娠等情况，填写是否完整，标本粘连号与输血申请单联号、姓名是否一致。③输血科两人值班时，ABO正反定型、RhD血型鉴定及交叉配血等试验由两人互相献血员血型、血袋号、血量，同时严格检查血液质量、血袋有无破损，封口是否严密，有无污损不清，血液制品有效期等，确定无误后双方签名，并注明取血时间，发血。(2)在临床核对内容。三次双人核对，而且有双人核对的签字记录。(四)输血科交接班制度交接班制度是保证科室各项工作有条不紊顺利进行1.值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证临床用血准确及时地进行。2.每班必须按时交接班，接班者提前15min到科室，在接班者未明确交班内容前，3.值班者必须在交班前(除急诊)完成本班各项工作，写好交接班记录，整理好物品，(1)集体交接班。(2)早晨集体交接班时，应严肃认真地听取夜班报告，要求做到交班本上写清，口(1)费用明细交接。接班者与交班者一起核对今日工作产生的一切费用，必须使输(2)外联情况交接。a.血站定血及记录。b.临床科室用血未完成记录。c.特殊患者(稀有血型或配型不合等)记录。d.总务物资请领情况。e.收文书记录。f.工作(3)科内情况交接。a.库存血量。b.生物和物理安全(水、电、废血处理等)。c.试剂使用及预定情况(报科主任与否)。d.仪器设备运行情况。e.各表格记录(如消毒记录、(3)每天由白班人员统计库存各型血量。除AB型外，任何一种血液制品库存量小(4)各表格记录本(如消毒记录、冰箱记录、出入库记录、配血登记本等)登记时(1)输血申请单等原始记录必须保存10年。(3)已配血标本和未配血标本的保存条件：标本于2～6℃保存7d。(六)差错登记、报告和处理制度(2)对工作中发生的问题及时示警并整改。(3)使科室的工作流程不断完善。(4)使全科职工互相团结、相互堵漏。(5)对重复犯错者给予一定的行政和经济惩罚。(1)一般差错。(2)严重差错。(3)事故。(1)建立差错事故登记本，设置登记人员，负责差错事故登记，每月在月报表内认(2)凡发生医疗护理差错，均应立即报告科室领导，并主动报告登记人员。凡属严重差错，科室应于24h内报告医务科或护理部。(3)差错发生后，科主任及相关人员应主动与临床科室协作，迅速处理，防止差错发展为事故；并注意查找原因。事故发生后，科主任及相关人员应主动与临床协作，迅速(4)当发生差错事故时，当事人应于差错事故发生后3d内提交书面分析材料，说明事件经过、差错、事故的处理与结果，分析原因及教训。科室主任应于一周内组织科室人员分析原因，找出教训，提出改进措施。对暂不能定性的医疗护理问题应填写《医疗护理问题报告表》,两周内报主管领导，并拿出处理意见。(5)差错、事故定性后，依据医疗护理差错事故处理办法进行处理。(七)血液标本留样保存管理制度年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。2.由医护人员将患者血标本与输血申请单送交输血科，输血科工作人员要检查留样3.患者配血试验的血标本必须是输血前3d以内的。4.患者和供血者的血标本存放于2～6℃冰箱内保存7d,之后按报废血处理。5.做好患者和供血者的血标本保存登记及销毁记录。(八)输血不良反应反馈制度1.凡接到临床科室反映有输血反应时，输血科医师应及时深入临床科室，妥善处理输入量、反应症状、处理方法、结果等。3.重新采集患者血样，由医护人员送交输血科。4.及时收回因输血反应未输完的血液，复检交叉配血和ABO正反定型，必要时进行抗体检测以及其他相关检测，将检测结果及时反馈给临床科室以利临床医师对症治疗。将5.确因输血造成的传染性疾病，由医生填写传染病卡片，并执行河北省疾病防控中6.输血科医师应经常深入临床科室，了解输血治疗情况，及时发现输血反应，并宣传教育输血反应防治知识，提高临床诊断输血反应能力7.输血科将输血不良反应汇报单，按月上报医务科。(九)血液报废制度1.血液一经入库，按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同的层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。2.安排用血时，应执行先储先用，合理搭配(特殊情况如血液病、新生儿等根据临床需求给予新鲜血),应注意进库血液的失效期，血液应在有效期内使用。3.输血科工作人员检查发现某项不全、溶血、脂血、血液制品过期等，需填写血液4.输血科负责人核实血液报损原因，上报医院输血管理委员会有关领导报批。5.报损血液批准后，报批单登记备案。血液报损后，从电脑中出库该血袋资料，并(1)报废登记。在报废登记本及电子文本上按表格内容依次填写清楚，必须有两名(3)操作人员必须戴手套进行操作。(1)肉眼观察有溶血、大凝块、血袋破裂、管口热合不严密或启过封、血液颜色呈(2)血液过期、变质或培养有细菌生长。(3)血液启封后或离开输血科在3h以上。(4)经复检后不合格的血液。(5)确认是输血反应而退回的血液。(6)患者因故未用完而退回输血科的血液。(十)自身输血工作管理制度1.根据《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》,特制定本制度。2.为了保障采血袋的质量安全，在我院医务科同意并报设备科备案后，由输血科请3.严格按照《临床输血技术规范》相关内容要求进行操作。自身输血可以避免血源传播疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。4.严格血液管理，积极宣传输血相关知识。(十一)防止院内感染及消毒管理制度1.布局合理，应有清洁区、半污染区和污染区。血液储存、发放室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在清洁区。(1)进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。(2)必须严格按卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输(3)各区洁净的要求。储存、发放血液应分室在Ⅱ类环境中进行，并配备有相应的(4)保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。(5)储血冰箱应专用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行微生物学监测，不得检出致病性微生物和真菌。(6)工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液(7)废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化(十二)仪器、设备使用和管理制度(1)培训：仪器安装调试后，在实验室进行现场培训。内容包括：工作原理、日常操作程序、质量控制或校正的实施、保养方法、常见故障的排除、检测结果的分析、仪器(2)使用权限：a.日常使用权限。b.校正参数设置的权限。c.特殊保养和简单故障(2)每周维护。包括操作规程用高效清洁剂清理仪器内部，擦洗接触标本的部件，(3)每月维护。主要是润滑机械部件，擦洗机械部件、试剂残留物及灰尘、清洗用(4)每季维护。主要对检验结果起关键作用的部件及特殊维护。(5)必要的维护。指仪器在出现检验结果不准确或不能运行时，有必要对某些部件(十三)废弃物处理制度加强实验室各种废弃物处理，严格执行废弃物处理规定，防止意外事故发生。1.根据标本的类别将标本分别置于有明确标识的包装物和容器内。2.盛放废弃标本的容器有警示标识、中文标识或密闭加盖的专用容器。(1)黄色垃圾袋盛放污染性标本。(2)锐器装入锐器盒内。(3)黑色垃圾袋收集生活垃圾。4.玻璃安瓿、载玻片等，使用后必须直接投放入锐器盒内收集，收集满后最好使用5.试剂盒外包装等未受到病人标本污染的纸塑类物品不属于标本，放置在黑色垃圾6.血袋及其血袋上的小辫子必须剪开浸泡。将健之素牌消毒片(500mg/片)溶于水中，配成有效氯浓度为2000mg/L,浸泡作用30min。每日早上上班前由夜班将前日污物清理后，7.分类收集的标本达到专用包装袋或容器的3/4时，应当及时将专用包装袋或容器8.工作人员按时将废物运至制定位置，与转运人员交接，填写交接本。(十四)储血、临床用血应急预案1.根据临床用血计划输血科负责向血液中心订血液制品，储存备用。2.当输血科向血液中心订血供给不足时，立即落实血液中心是何原因，并向医务科(1)先决条件。患者已进入低血容量休克，唯有立即输血才能挽救生命，病人难以(2)发血后尽快鉴定供、受血者血型，应及时补做交叉配血及相关检验，并将报告(3)在未知患者Rh(D)血型的情况下，对于有生育能力的女性(包括女童)不轻易发给Rh(D)阳性○型红细胞。(4)如同型血液及其成分的贮存量不能满足紧急输血的需要，建议按原则进行相容(5)按上述相容性输血，受血者必须接受ABO血型配合的红细胞(主侧配血相合),(6)《Rh(D)阴性患者输血管理制度》要点。①择期手术或平诊Rh(D)阴性患者需要输血时，要求提前3d申请并向血站预约，尽可能输注Rh(D)阴性同型血。②患者为Rh(D)阴性，没有检测到抗-D,如需紧急输血又无同型血时，男性患者及无生育能力的妇女可输Rh(D)阳性血，但应向患者家属说明并征得同意。③患者为Rh(D)阴性，体内虽未检测到抗-D,但患者是有生育最好输注Rh(D)阴性血。④患者为Rh(D)阴性，又是有生育能力的妇女，但一时找不到Rh(D)阴性血，不立即输血会危及患者生命，此时应本着抢救生命第一的原则，先输Rh(D)阳性血抢救。⑤尽管血小板表面无D抗原，但血小板制品中有一定量的红细胞(可使患者致敏),故Rh(D)阴性生育期的女性患者(包括女童)应输Rh(D)阴性血小板。⑥Rh(D)阴性男性患者和无生育能力的女性患者，只要体内无抗-D可输Rh(D)⑦Rh(D)阴性患者需要输注血浆及冷沉淀时，Rh(D)血型可忽略。因为新鲜冰冻血浆及冷沉淀中虽有少量红细胞基质，但与完整的红细胞相比免疫原性很弱，女性患者输⑧Rh(D)阴性红细胞在4℃条件下只能保存35d,在过期前没有用于Rh(D)阴性患者，为避免浪费可输给Rh(D)阳性患者，无任何风险。⑨由于Rh(D)阴性冰冻红细胞在使用前需要洗涤脱甘油，而且洗涤的速度很慢，故(7)以上当班人员应注意适应证，严格把关，既要最大限度的挽救患者生命，又要5.输血科应根据以往临床用血统计数字，合理制定贮血计划，保持一定库存量，以(1)经常进行数据分析，以数据说明贮血计划的合理性，克服随意性与盲目性。(2)血库应当做好用血计划，库存血量是上一年同期全月用血总量的1:4～1:8,(十五)紧急用血上报规定1.严格执行《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血2.在医院输血管理委员会统一领导和指挥、协调、监督下，保证紧急状态下的临床3.临床紧急用血和稀有血型患者的用血适用下列规定。(1)输血科在常态下应贮存一定的应急用血量，包括新鲜冰冻血浆。(2)遇临床急救用血且库存量不足时，工作人员应先行上报河北省血液中心，说明应急情况，请河北省血液中心采取应急措施，积极配合临床抢救，并及时向科主任汇报，在患者知情同意下签署知情同意书后可行自身输血。(4)临床紧急用血时，可采取以下应急用血措施。①对危重患者抢救用血，来不及办理任何手续时，可由抢救现场的医生开具输血申请单，在《输血申请单》右上角标明“急诊”字样，连同血样交输血科先行配血、发血，事输血，但要抢救现场最高职务(职称)医生签署意见，征得患者家属同意并签字认可。在未知ABO血型的情况下，输血科可先行发“O”型悬浮红细胞少量，血袋上应标明“未完成交叉配血试验”字样；已知ABO血型时可先采取ABO血型同型输注，同时应尽快完成或其家属同意并签字认可，并由抢救现场最高职务(职称)医生签署意见，方可发血。a.如果在紧急情况下无同型血浆，AB型血浆可安全地输给任何型的受血者；A型血浆可以输给A型和O型受血者；B型血浆可输给B型和O型受血者；O型血浆只能输给O型受血者。但应注意：A型血浆同型输注时，少数A亚型的供者血浆中可能存在高滴度的抗A1抗体，致A1型患者红细胞破坏溶血；RhD阳性供者血浆中没有抗D抗体，可用于RhD阴性患者，但不能排除RhD阳性供者血浆中残留少量红细胞RhD抗原，致RhD阴性患者免疫；RhD阴性供者血浆可能存在抗D抗体，不能盲目用于RhD阳性患者，除非已型的受血者，A型或B型血细胞可输注给AB型受血者，且每次输注量不多于2U。c.如果在紧急情况下无RhD阴性同型红细胞制品输注，又不符合自身输血条件时，可先行配合性输注RhD阳性同型血，但受血者抗D检测需阴性。此情况下的紧救用血需由抢救现场最高职务(职称)医生签署意见，告知患者或其家属此输血可能带来的并发症(患者以后输血只能输注RhD阴性血、生育妇女可能致新生儿溶血病等),征得患者或其家属签字主管技师及以上人员每年至少发表所示篇省级以上论文；参加本科室及合作科室的科研工作1项；参与本专业开展“三新”工作1项；并制定出个人计划。技师以下人员应练好“三基”本领，尽快提高工作能力；尽量多参加各种专业讲座参与实习、进修人员的带教工作；参加本专业的“三新”和科研工作；制定个人五年培训对各级技术人员每年进行1次考核，存入个人技术档案，参加卫生部临检中心的室间质评活动，按结果计入参加人员的考核和档案。每年派人员参加夜大、研修班等多种模式的学习及专业学术或学习班，不断改进方法鼓励技术人员参加外语学习，不断提高工作人员不断总结工作经验，撰写论文，交流经验，互补长短，共同提高。(十七)临床用血申请制度1.按照规定进行输血前各项检验后，由经治医师逐项填写《临床输血申请单》,由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科(血库)备血。用血量大于2000ml须经医务部批准并提前两天送申请单至输血科(血库)。急诊、抢救用血可2.决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经3.病情特殊或要求自体输血的病人(手术前),应提前由血库负责采血和储血，经治医师负责采输血过程的医疗监护。手术中的自体输血由麻醉医师负责实施。《自体输血4.遇特殊情况需亲友互相献血的，由经治医师对患者家属进行动员，在输血科(血库)填写登记表，到血液中心无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。5.患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科(血库)或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科(血库)和经治医师负责患者治疗过程和6.对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。7.新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由医院输血科(血库)人员共同实施。(十八)输血审批制度根据《中华人民共和国献血法》和《临床输血技术做到科学用血，合理用血，节约用血，根据我院的实际情况，特制定我院审批制度。1.严格控制600ml以下的输血申请，失血量600ml以下原则上不输血，确因病情需要输血的，需经科主任批准，方可输血。2.患者的血红蛋白低于80gL以下、血细胞压积低于30%以下才可以考虑输血。输血量大于600ml的申请，由经治副主任医师或主治医师签字；输血量大于2000ml的申请，须经输血科医生会诊，由输血科主任签字后报医务部批准后，方可输血。3.急救输血(大量失血、急性创伤、换血)。输血量大于1000ml的，由申请科室的科主任或副主任签字后，送输血科配血取血。4.紧急情况下需大量输血时，因需要争取时间抢救患者生命，可口头或电话向输血科主任申请大量用血(红细胞悬液大于10U,全血大于2000ml),事后要补办大量用血申(十九)工作人员培训管理与考核制度1.在科主任领导下认真做好本科工作人员的政治思想、医德医风教育、业务考核和2.每月定期组织全科进行有关输血科专业知识讲座、医德医风教育的学习，学习计划和内容按医院文件和科主任提议由科教秘书安排进行，时间为30min至1h。3.认真做好学习培训的内容和考勤记录。4.每半年、一年由科主任对科室培训人员进行一次有关专业培训和有关输血法律法5.有计划定期安排工作人员外出学习培训有关输血新技术，了解国内外的新进展。6.对于各种考核中存在的问题根据情况及时解决，科教秘书配合科主任积极做好培7.科室人员考核成绩将与年中考核挂钩。(二十)质量控制记录规章制度为保证科室各项检验结果的准确性，保障输血安全，特制定以下规章制度。1.抗血清和试剂细胞(除谱细胞)必须在每天使用以前与相对应的细胞和血清做阳2.每天定时观察贮血冰箱温度，并作记录，确保冰箱正常运行及贮血安全。3.每天检查贮血质量，发现异常情况，如血浆层变色(变灰、变黑等)或出现气泡及絮状物，红细胞色泽变紫色等，不能发出使用。严重脂血的血浆不能4.每天询问输血反应及输血感染相关疾病情况，并作详细记录，发现较严重的输血反应要追踪查因，发现输血后感染相关疾病要及时上报血液中心处理。输血科标准操作规程(SOP)一、输血科试验标准操作规程(一)受血者血样采集与送检的标准操作规程1.决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主2.申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》,由主治医师核准签字。3.当病人确定输血后，医护人员应持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人姓名、性别、年龄、病案号、病室(门急诊)、床号、血型和诊断，采集血样。4.受血者标本由本院医护人员连同输血申请单一并送往输血科。5.输血科人员必须与送标本者一同核对输血申请单床号、住院号及标本状态，核对无误后，送检6.输血科及时复查受血者ABO血型(正、反定型)及Rh(D)血型，并做抗体筛查试验，若有特殊情况(特殊血液成分、特殊血型等突发情况)时，输血科工作人员需在第一时间内通知临床医生，并积极联系血液。7.将标本放于4℃冰箱保存，并且按照备血量备血。8.输血后受血者标本和献血员标本必须按照日期保存于冰箱内的固定位置，保存7d(1)受血者标本一般采集2～3ml。(2)术前备血应在手术前1d将输血申请单和受血者标本送往输血科，输血申请单应填写完整，字迹易辨认，尤其手术时间、备血量、血型必须填写清楚。凡资料不全，特别是缺乏输血史，已婚女患者缺乏妊娠史或无上级医师签字的申请单应退回临床科室(3)受血者配血试验的标本必须是输血前3d之内的，代表受血者当前的免疫状态。(4)对近期反复输血患者应尽量采集最新的血标本进行检查，以避免输血导致的记(6)不合格标本不收。①血标本无标签或填写不清、信息过于简单(例如只有患者的姓)不收。③血标本被稀释不收(从输液管中获取血标本应以生理盐水冲注，并将先抽取的5μL血液弃去)。及交叉配血的细胞中加入EDTA溶液。由于EDTA能够螯合补体激活所需的Mg²+和Ca²+,⑥非医护人员送标本不收(护工送标本需要经过培训并授权，禁止闲杂人员送标将细胞洗涤)。(1)抗凝全血2ml,放入离心机中，(900～1000)×g离心5min,吸取上层血浆。(2)加入生理盐水5ml,混匀，洗涤，放入离心机内，(900～1000)×g离心3min,取出试管，弃去上清液，重复操作3次，末次离心时间增加至5min,制备成压积①5%红细胞悬液的配制。取试管1支，加入压积红细胞1滴，加入生理盐水19滴，制备成5%红细胞悬液。②2%红细胞悬液的配制。取5%红细胞悬液2滴，加入生理盐水3滴，制备成2%③1%红细胞悬液的配制。取5%红细胞悬液2滴，加入生理盐水8滴，制备成1%(1)生理盐水。(2)标准2%A、B型红细胞生理盐水悬液。(1)取10支小试管，用加样器每管加生理盐水100μl,在第1管中加入100μl被检标准A(或B)血清，混匀后吸取100μl加入第2管，依次类推，至第10管，最后弃去100μl。1～10管的稀释度分别是1:2、1:4、1:8、1:16、1:32、1:64、1:128、(2)于每管中加入2%A(或B)型标准红细胞生理盐水悬液100μl,混匀。(3)室温孵育15min。(5)结果判断(见表所示)。表所示试管法凝集强度判读表试管中红细胞的凝集情况结果判读表所示试管法凝集强度判读表士混合视野(mf)溶血(H)0一般盐水凝集试验可立即观察，或室温1h观察结果。若出现低稀释凝集强度比高稀释凝集强度要强，说明有前带现象发生。对1份血清重复滴定，结果可能不一样，如果只有一个稀释度的差别，是正常误差范围。6.注意事项。(1)稀释操作时要准确，避免稀释不匀出现“跳管”现象。(2)稀释液的容量越小，可能产生的误差越大。如果可能，可以增大稀释容量。7.结果报告：以出现±凝集强度试管的血清稀释倍数的倒数为该抗血清的效价。(四)ABO血型鉴定标准操作规程方法一：玻片法、试管法。1.原理：根据红细胞上有无A抗原或(和)B抗原，将血型分为A型、B型、AB型和○型四种，可利用红细胞凝集试验通过正(血清试验)反(细胞试验)定型准备鉴定ABO血型。ABO血型的鉴定必须用已知抗A和抗B分型血清来测定红细胞上有无相应的A抗原和B抗原，用已知混合的A型红细胞和B型红细胞检测血清中有无相应的抗A和抗B,这两种试验可以作为相互验证的质量控制方法。表所示试管法凝集强度判读表(1)单克隆抗A、抗B标准血清。(2)5%A、B及O型试剂标准红细胞盐水悬液。(3)10mm×60mm试管或玻片。(1)玻片法。①查抗原。取清洁玻片1张，用记号笔分别标明抗A、抗B,用滴管加入抗A和抗B分②查抗体。取清洁玻片1张，用记号笔分别标明A型、B型和○型细胞。用滴管分别加入受检者血清2滴于玻片标记相对应处，再分别以滴管加入A、B、O型5%试剂红细胞悬液1滴，混匀。③将玻片不断轻轻转动，使血清与细胞充分混匀，连续约2min,以肉眼观察有无凝④结果报告。a.凝集为阳性结果。b.细胞均匀悬液2min后为阴性结果。c.对结果⑤备注。a.玻片法不适用于病人和献血员血清中的ABO抗体的测定。b.不要混淆干(2)试管法。①查抗原：取洁净小试管2支，分别标明抗A、抗B,用滴管加入抗A、抗B分型试剂各1滴于试管底部，再以滴管分别加入受检者5%红细胞盐水悬液1滴，混匀。②查抗体：取洁净小试管4支，分别标明Ac、Bc、Oc和自身c。用滴管分别加受检者血清2滴于试管底部，再分别以滴管加入A、B、O型5%试剂红细胞悬液以及受检者④轻轻重悬细胞扣，先以肉眼观察有无凝集(或溶血)现象，如肉眼观察不见凝集，⑤凝集强度判断标准(见表所示)。表所示试管法凝集强度判读表表所示试管法凝集强度判读表土混合视野(mf)溶血(H)0⑥报告受检者红细胞ABO血型(见表所示)。表所示ABO血型鉴定结果判断抗-B血清B细胞O细胞自身细胞AB0 方法二：微柱凝胶法。(1)人红细胞抗原与相应抗体发生特异性免疫反应(其本质为血凝反应)。(2)检测系统是在微柱中(载体)将反应介质凝胶(sephdexG-100或50葡聚糖胶)或小玻璃珠装入微柱中。(3)凝胶或小玻璃珠的间隙具有分子筛作用。凝集的红细胞(结合的)被留在微柱上面成带状或凝集颗粒散布凝胶中间。未凝集的红细胞(即未结合、游离的)通过离心后沉入微柱的底部。(4)微柱凝胶中所含的特异性单克隆抗-A、抗-B试剂检测红细胞上相应的血型抗原，或在含凝胶的微柱上用标准A、B型红细胞检测血清中相应的血型抗体，从而鉴定红细胞的血型。2.标本：静脉抗凝或不抗凝血1.5～2.0ml。(1)微柱凝胶检测卡。(2)0.8%A、B型试剂标准红细胞盐水悬液。(1)查抗原。在微柱凝胶检测卡的A和B孔中加入受检者0.8%的红细胞生理盐水悬液一滴(或50μl);即刻使用微柱凝胶离心机，以1000r/min离心10min,取出观察结果。(2)查抗体。在微柱凝胶检测卡的RGA1、RGB和质控Ctrl孔中加入相应的标准0.8%A、B型试剂红细胞盐水悬液和被检血清各一滴(或50μl),即刻使用微柱凝胶离心机，以1000r/min离心10min,取出观察结果。(3)结果判断。阳性反应，红细胞抗原与抗体结合是红细胞发生凝集，在离心后浮在凝胶表面或胶中；阴性反应，被检红细胞无相应抗原结合，在离心后红细胞沉于微柱的①质控管应为阴性反应。②A孔阳性B孔阴性、RGA1孔阴性RGB孔阳性为A型。③A孔阴性B孔阳性、RGA1孔阳性RGB孔阴性为B型。④A孔、B孔均阴性、RGA1孔、RGB孔均阳性为○型。⑤A孔、B孔均阳性、RGA1孔、RGB孔均阴性为AB型。(1)严格按操作规程操作，认真核对标本并做好标记。(2)所用试管、滴管和玻片必须清洁干净，防止溶血。(3)应先加血清，然后再加红细胞悬液，以便容易核实是否漏加血清。(4)抗血清每次使用完后，应放回冰箱保存，以免细菌污染。(6)严格控制离心速度和时间，防止假阳性或假阴性结果。(7)观察时应注意红细胞呈特异性凝集、继发性凝固以及缗钱状排列的区别。(8)未用的微柱凝胶免疫检测卡应室温保存，用完后4℃冰箱保存1w。(9)观察结果时，若出现溶血现象，表明存在抗原抗体反应并有补体激活，应视(10)判断结果后应仔细核对，记录，避免笔误。(11)分型试剂+受检者红细胞、受检者血清+试剂红细胞结果不符时，要看受检(12)分型血清+受检者红细胞、受检者血清+试剂红细胞结果不符时，受检者基①用试管法重做，在做完1、2步后，把试管放4℃环境15min,取出后离心，观②用试管法重做，在做完1、2步后，把试管放37℃环境15min,取出后离心，观③用试管法重做，用聚凝胺方法查抗体：a.取洁净小试管3支，分别标明A型、B型试剂红细胞悬液1滴，混匀。b.于3个试管中