唐都医院中心静脉通路查检表附有答案

唐都医院中心静脉通路查检表[复制]1.填表人姓名[填空题]*_________________________________2.填表人所在科室[填空题]*_________________________________3.手机号[填空题]*_________________________________4.被调研科室[填空题]*_________________________________第一部分患者置管信息5.置管日期[填空题]*_________________________________6.置管者姓名[填空题]*_________________________________7.签名者是否有资质[单选题]*○是○否8.患者ID号[填空题]*_________________________________9.患者性别[单选题]*○男○女10.患者年龄[填空题]*仅填数字_________________________________11.疾病第一诊断[填空题]*_________________________________12.输液工具[多选题]*□PICC□CVC□PORT□留置针13.拍照上传[上传文件题]*14.尖端定位[矩阵文本题]PICC________________________CVC________________________PORT________________________15.外露长度[填空题]*_________________________________16.PICC入路[单选题]*○肘正中○头静脉○贵要○肱静脉○其他_________________依赖于第12题第1个选项17.CVC入路[单选题]*○颈内○锁骨下○股静脉依赖于第12题第2个选项18.PORT入路[单选题]*○颈内○锁骨下○其他_________________依赖于第12题第3个选项19.PICC型号[单选题]*○前端开口○三向瓣膜○耐高压前端开口○耐高压SOLO依赖于第12题第1个选项20.规格[单选题]*○1.9F○4F单腔○5F单腔依赖于第19题第1个选项21.规格[单选题]*○4F单腔依赖于第19题第2个选项22.规格[单选题]*○5F单腔○5F双腔依赖于第19题第3个选项23.规格[单选题]*○4F单腔○5F双腔依赖于第19题第4个选项24.CVC型号[单选题]*○单腔○双腔依赖于第12题第2个选项25.PORT型号[单选题]*○胸壁港依赖于第12题第3个选项26.输液连接方式[多选题]*□无针输液接头□肝素帽□三通27.输液接头类型[多选题]*□分隔膜接头□机械阀接头□透明□非透明依赖于第26题第1个选项28.消毒方式[单选题]*○酒精棉片○棉签○其他_________________29.敷料种类[单选题]*○透明敷料○纱布敷料○水胶体敷料○其他_________________30.敷料相关并发症[多选题]*□卷边□松动□皮疹□脱管□穿刺点分泌物□无31.导管固定方式[单选题]*○缝线固定○透明敷料固定○专用固定装置固定○其他_________________32.抽回血[单选题]*○是○否33.脉冲冲管[单选题]*○是○否34.冲、封管液体选择[单选题]*○预充式导管冲洗器○手工配置冲封管液35.具体冲管液[单选题]*○肝素盐水（0-10U）○肝素盐水（100U）○肝素盐水（625U）○生理盐水○其他_________________依赖于第34题第2个选项36.小夹子是否关闭[单选题]*○是○否○无小夹子37.是否使用维护套件[单选题]*○是○否38.维护时间[单选题]*○<7天○>7天39.静脉炎[单选题]*○无○有40.穿刺点渗液[多选题]*□血液□脓液□药液□淋巴液□无41.皮肤损伤[多选题]*□皮肤撕裂、剥脱□刺激性接触性皮肤炎□过敏性皮炎□皮肤浸润□毛囊炎□无42.有症状血栓[单选题]*○有○无43.位置[填空题]*_________________________________依赖于第42题第1个选项44.治疗措施[填空题]*_________________________________依赖于第42题第1个选项45.效果[填空题]*_________________________________依赖于第42题第1个选项46.感染类型[单选题]*○穿刺点感染○导管相关性血流感染○无47.症状[多选题]*□局部感染□血流感染□发热>38°□导管内血+外周血培养依赖于第46题第2个选项48.处置方式[多选题]*□抗感染治疗□局部消毒□抗生素应用□其他_________________依赖于第46题第1;2个选项49.导管移位、脱出[单选题]*○移位的部位_________________*○无移位○有脱出○无脱出50.是否堵管[单选题]*○有○无51.PICC重力滴速[单选题]*○三向瓣膜4F>80d○耐高压末端瓣膜4F>100d○耐高压末端瓣膜5F>50d○耐高压前段开口5F>120d依赖于第12题第1个选项52.输液港重力滴速[单选题]*○7F>140d依赖于第12题第3个选项第二部分-患者健康教育53.患者/家庭知晓[多选题]*□输液工具□知晓维护周期□知晓维护地点□出现哪些紧急状况应及时返院54.出现哪些紧急状况应及时返院[多选题]*□敷贴松脱□置管手臂、颈部肿胀，臂围增大>2cm□导管回血□穿刺点渗血且按压无效□穿刺部位红肿疼痛，有分泌物□感觉气短胸痛□导管体内部分滑出体外□输液接头脱落□体温升高>38°□导管破损断裂依赖于第53题第4个选项第三部分-静疗管理系统部分55.静疗管理系统部分[单选题]*○已填○未填56.调研科室[填空题]*_________________________________依赖于第55题第2个选项57.中心静脉置管总数[多选题]*仅填写数字□PICC_________________*□CVC_________________*□PORT_________________*依赖于第55题第2个选项58.维护记录[多选题]*□维护量_________________*仅填写数字□应维护时间_________________*□实际维护时间_________________*依赖于第55题第2个选项59.并发症上报[多选题]*□1-5月共上报例数_________________*□静脉炎_________________*□渗液_________________*□MARSI_________________*□血栓_________________*□CRBSI_________________*□堵管_________________*□断管_________________*□拔管困难_________________*□院内拔管________________