提高PICC导相关性血栓预防措施落实率PDCA案例品管圈QCC成果汇报

提高PICC导相关性血栓预防措施落实率品管圈成果汇报

患者，男性，65岁，胃癌术后2月余2013.11.252013.11.302013.12.012013.12.112013.12.232013.12.24入住肿瘤科,行第一次化疗,要求PICC置管行超声引导下置管入院行第二次化疗与家属沟通，经验性评估后，签署置管同意书第一次用药后出院主诉右上肢疼痛，伴胸背部疼痛不适

项目背景

一例PICC置管后发生深静脉血栓及肺栓塞不良事件

项目背景

一例PICC置管后发生深静脉血栓及肺栓塞不良事件2013.12.272013.12.24测上臂围28cm（比置管前增加2cm）急查双上肢血管彩超：右上肢贵要静脉、腋静脉、锁骨下静脉内血栓形成胸部CT示：右下肺局限性炎症，右肺动脉栓塞急请ICU和血管外科会诊，予拔管、抗凝等处理,加强观察患者出现咯血，病情加重转入ICU进一步治疗20XX.01.15病情平稳，患者治愈出院项目背景1.导致医疗纠纷2.院领导要求护理部整改3.静脉治疗学组讨论14234.科室进行根因分析探讨成立MDT品管圈项目进行质量持续改进圈徽

畅优圈圈名及圈徽候选圈名投票数排名结果脉畅圈2同心圈0温馨圈0畅优圈81无栓圈2候选圈徽投票数排名结果071131圈名及圈徽指没有阻碍的，通畅、流畅；我们的目标是保持PICC导管的通畅，让患者舒畅以患者为中心，降低血栓发生率，使患者享受安全留置PICC导管的优质服务，构建良好的医患关系指美好的、出众的，提升以病人为中心的优质护理服务内涵畅优畅优圈圈徽，第一视觉是一颗心，它是由双手组成，代表以患者为中心，用护士的爱心、细心与责任心，精心呵护。心形标志，其外形酷似“V”，“V”是静脉（vein）的简称,代表本圈的活动与静脉治疗有关。整个圈徽的意义：以患者为中心，护士实施优质护理服务，全程重点预防PICC导管血栓的发生，确保导管的安全留置。圈名及圈徽圈的介绍圈名：畅优圈成立日期：20XX年04月成员人数：12人平均年龄：38岁圈长：辅导员：所属单位：XX省XX人民医院单位电话：圈员：主要工作：对PICC置管患者，做好置管前、置管中、置管后、带管期间及拔管前导管相关性血栓的防范工作。

活动期间：20XX

年04月至20XX年12月一、主题选定20XX年4月2日召开品管圈会议选定主题主题选定主题评价上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高PICC置管病人维护合格率3.73.53.52.212.92提高PICC导管相关性血栓预防措施落实率5.04.34.83.317.41降低PICC带管病人堵管率3.33.23.22.3123降低PICC导管留置期间并发症发生率3.53.03.21.711.44评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行能解决主题选定PICC导管相关性血栓：指PICC导管外壁或血管内壁血凝块的形成［1］。导管相关性血栓预防措施：包括置管前、置管中、置管后、带管期间及拔管前预防。［1］

TurcotteS，Dub6S，BeauchampG．PeripherallyInsertedCentralVenousCathetersAreNotSuperiortoCentralVenousCathetersintheAcuteCareofSurgicalPatientsontheward[J]．W0rldJSurg，2006，30(8)：1605～1619．名词定义导管相关性血栓预防措施落实率

×100%PICC导管相关性血栓预防措施落实人次检查PICC置管病人总人次衡量指标=说明：PICC导管相关性预防措施落实人次：查检表中的预防措施全部落实为落实人次（因查检表中预防措施均为PICC导管相关性血栓防范的核心措施）1.对患者而言享受安全留置PICC导管的优质服务，构建良好的医患关系3.对专科学组增强团队凝聚力，提高专科护理质量内涵2.对护士而言提高病情观察能力，提升优质护理服务水平4.对医院而言以患者为中心，降低血栓发生率，促使医院护理水平不断提高，提升医院整体品牌形象1234选题理由二、活动计划拟定畅优圈活动计划表表示计划线表示实施线三、现状把握

与主题相关的工作流程图拔管（疗程结束或出现并发症）经验性评估，是否有置管禁忌症或高危人群汇报医生，采取干预措施，符合条件后置管局部加压，胸片检查健康指导，定时维护置管带管期间每周维护此次活动重点置管前否是经验性评估，是否有置管禁忌症或高危人群缺失项目数量占比（%）缺失项目数量占比（%）缺失项目数量占比（%）护士未实施出院随访或效果差11026.07穿刺后局部压迫时间＞30min204.74穿刺时未一次成功30.71护士未动态观察血栓症状8219.43患者不适护士未及时采取干预措施102.37胸片位置不佳20.47护士风险评估不全面7618.01拔管前未做血管彩超71.66患者存在禁忌症20.47患者带管期间活动不到位7217.06D-二聚体未检查61.42穿刺方法不当20.47护士未行健康教育效果评价245.69耐乐固过紧51.18未定时维护10.24现状把握于20XX.04.14~05.30对本院PICC置管及带管的283人次进行查检PICC导管相关性血栓预防措施落实率为29%

改善前柏拉图改善重点12341.护士未实施出院随访或随访效果差4.患者带管期间活动不到位3.置管前风险评估不全面2.护士未动态观察血栓症状四、目标设定改善增幅

38%PICC导管相关性血栓预防措施落实率目标值67%目标设定设定理由1.依据选题过程中圈能力得分（评价后得分3.3分，占总分5分的66%）2.目标值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力

=29%+（1-29%）×80.57%×66%

=67%五、解析人医生护士病人专业知识缺乏重视程度不够随访内容不全面人员配备不足责任心不强联系方式不正确未留联系方式执行偏差遵医行为差管理料健康宣教资料单一缺乏针对性出院宣教单缺乏居家护理视频环督查力度不够专科知识缺乏科室静疗学组成员对责任护士静疗学组对科室静疗学组成员静疗学组未制定规范的随访内容静疗学组未制定随访制度患者地区偏远，随访不方便临床工作繁忙，忽视出院随访信息系统对PICC带管患者没有标志提醒未实施出院随访或随访效果差人护士病人PICC相关性血栓知识缺乏重视不够责任心不强出现异常未及时反映不知晓血栓的临床症状管理机缺乏床边血管超声机环培训不足人员配备不足科室静疗学组成员对责任护士静疗学组对科室静疗学组成员未制定血栓观察记录表无血栓观察标准无PICC维护网络临床工作繁忙护士未动态观察血栓的临床症状当地医院护士PICC知识缺乏资质水平不一缺乏血栓观察记录表测量软尺配备不全料人医生护士病人缺乏PICC血栓相关知识重视不够缺乏PICC血栓相关知识对患者病情不了解病史提供不全面治疗依从性不够管理机缺乏床边血管超声机料培训重视不够静疗学组成员对责任护士培训不到位静疗学组培训不到位医护患沟通不到位未制定规范化的PICC置管前风险评估单缺乏规范的PICC置管前风险评估单缺乏血栓相关实验室检查护士风险评估不全面对护士工作支持不够会诊流程不规范缺乏评估标准人护士病人对患者指导不足PICC带管活动知识不足重视程度不够缺乏预防血栓相关知识依从性差重视不够管理料缺乏活动相关的健康教育手册缺乏手握球缺乏活动相关视频其他督查不够指导后未进行效果评价静疗学组成员对护士静疗学组对学组成员静疗学组成员对责任护士培训不到位静疗学组对PICC带管病人护理督查不够出院患者随访及指导不到位患者PICC带管期间活动不到位护士对患者缺乏规范活动相关标准培训不足静疗学组培训不到位解析—要因分析特性要因中的原因评价总分选定中原因小原因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9圈员10圈员11圈员12

医生重视程度不足15153111135330

支持力度不够53353555335550√专业知识不足55335335551346

患者病史提供不足55553551553350√文化层次不一，理解困难31355313513539

自身疾病因素55553551553552√护士责任心不强55355335551348√自身知识不足35535553335550√重视程度不足11355313313332

缺乏有效沟通55353555331144

经验不足11353331335536

缺乏监管11311315135328

人员配备不足51555151555548√宣教不到位55353531553548√相关制度流程无完善评估制度及流程55555555445558√缺乏规范的血栓防范护理路径55555555445558√无乏完善的预防流程55555555553356√相关表格无规范的评估表55555555555560√无个性化的健康宣教处方55553331553548√无血栓观察记录表55553331553548√无规范出院随访模板35535553335550√环境扬州周边地区无规范的维护点55553531555552√备注：按“5,3,1”打分，根据80/20原则，选择48分以上的要因。解析—真因查检根据上述要因，于6.14-6.21进行真因查检，n=100人次，结果如下：真因查检结果20XX.6.14-6.21要因进行真因验证原因频次百分比无规范PICC风险评估表及完善会诊流程4824.24%无规范血栓观察记录表3819.19%无规范的出院随访标准3216.16%宣教不到位2613.13%护士相关性血栓知识掌握不全126.06%扬州其他地区无规范维护点105.05%人员配备不足84.04%责任心不强73.54%病史提供不足63.03%自身疾病因素63.03%支持力度不够52.53%合计198100.00%六、对策拟定存在问题

真因

解决对策

评价总分判定实施负责人对策编号可行性圈能力置管前评估不到位无规范评估单及评估流程，护士专业知识掌握不全缺乏置管前风险评估单及完善会诊流程6058118对策一高危人群及时采取干预措施564096对策一由责任护士按照风险评估单进行评估，排除置管禁忌症5250102对策一静脉学组及科室静疗学组成员加以督查374077置管前由置管者再次评估304070对静疗学组成员进行规范化评估培训5250102对策二护士未动态观察血栓症状无标准血栓症状观察记录单及观察项目，护士专业知识掌握不全制定住院患者及门诊患者PICC静脉血栓观察记录单5050100对策一静疗学组成员不定期血栓专项质量检查304575住院患者由责任护士每日血栓评估，并记录485098对策二科室配备测量上臂周径的卷尺5052102对策二静疗小组成员不定期跨部门检查363672加强护士血栓相关观察指标的培训及考核5250102对策二增加科室护士的数量303060提高护士对血栓观察重要性的认识354883科室配备血管超声机272653治疗间歇期，在定点医院维护及血栓评估365692注：判定实施存在问题

真因

解决对策

评价总分判定实施负责人对策编号可行性圈能力护士出院随访不到位无标准出院随访模板制定规范的出院随访内容及随访模板6058118对策三高危人群及时采取干预措施363066由责任护士按照风险评估单进行评估，排除置管禁忌症5250102对策三建立病人置管维护档案，便于了解外院维护情况374077对策三建立扬州市规范维护网点，便于周边地区患者304070对策三制定PICC置管居家护理手册5250102对策三带管期间活动不到位活动标准不明确，无活动器材，护士宣教不到位加强家属指导，发挥家属对患者的监督作用303060静疗学组制定规范活动标准5055105对策四带管期间全程提供手握球5545100对策四每日进行活动宣教364076宣教后进行效果评价，确保宣教效果465096对策四责任护士对患者置管期间活动情况进行督察465096对策四提高护士责任心403070提高患者及家属对血栓危害的认识404595注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、圈能力等指标进行对策选定；评价方式：优5分、可3分、差1分，共12人参加评分，总分120分。根据“80/20”法则，96分以上为采用对策。七、对策实施与检讨对策一对策名称组织全院静疗学组网络成员培训PICC导管相关性血栓知识及相关制度流程的执行标准主要因护士对血栓相关知识缺乏，未引起高度重视改善前：1.静疗学组对静疗学组网络成员培训不到位。2.静疗学组网络成员对科室护理人员培训指导不到位。对策内容：1.静疗核心成员血栓方面医疗专家，对全院静疗学组网络成员及骨干护士进行专项培训及考核。2.静疗学组组长组织培训PICC导管相关性血栓各种表单及相关制度流程的执行标准。3.静疗学组网络成员负责科室的培训指导。4.静疗学组负责实施过程的督查。对策实施：负责人：实施时间：20XX.07~10实施地点：会议室和病房对策处置：实施效果良好，静疗学组网络成员及骨干护士掌握PICC导管相关性血栓知识并有效落实相关制度流程，定期学习前言知识。

效果确认：

考核达90分百分比对策二对策名称制定PICC置管前风险评估单及完善置管会诊流程主要因凭经验口头评估，评估不全面，缺乏PICC置管前风险评估单及规范的置管会诊流程改善前：1.医护人员缺乏PICC血栓相关知识。2.医护人员重视程度不够。3.缺乏规范化PICC置管前风险评估单。对策内容：1.制定PICC置管前风险评估单（与医生、圈员讨论、大量查阅资料）2.排除置管禁忌症，对高危人群及时采取干预措施。3.进一步完善PICC置管会诊流程。4.对静疗学组成员进行风险评估及PICC置管会诊流程培训。对策实施：负责人：实施时间：20XX.07~10实施地点：置管中心或病房对策处置：实施效果良好，将此工作流程及风险评估表作为常规工作。

效果确认：对策三对策名称制定住院及门诊患者PICC血栓观察表,并对观察标准进行培训主要因血栓相关知识缺乏，无血栓观察记录表及观察标准改善前：1.无血栓观察记录表及观察标准。2.护理人员主动观察的意识缺乏。对策内容：1.制定住院及门诊患者PICC血栓观察记录表。2.制定血栓观察标准及流程。3.对静疗学组网络成员进行血栓观察标准及流程的培训。4.每个病房配备足量测量臂围的卷尺。5.带管期间全程提供手握球。6.静疗学组对实施过程进行督查。对策实施：负责人：实施时间：20XX.07~10实施地点：病房及门诊对策处置：实施效果良好，列入常规工作，对血栓做到早发现、早诊断、早治疗。

效果确认：96%80%对策四对策名称制作PICC置管居家护理手册，图文并茂，通俗易懂主要因缺乏针对性健康教育资料，不利于实施健康指导改善前：1.缺乏针对性健康教育资料。2.护士重视程度不够。对策内容：1.静疗学组制作PICC置管居家护理手册，图文并茂，通俗易懂。2.居家护理手册由责任护士负责患者的发放、指导并评价宣教效果。3.静疗学组对实施效果进行督查。对策实施负责人：实施时间：20XX.07~10实施地点：病房及门诊对策处置：经由效果确认，该对策有效，列入常规工作。

效果确认：对策五对策名称规范PICC带管患者出院随访内容，提供延伸服务主要因护士未重视PICC带管期间血栓防范的重要性改善前：1.静疗学组未制定PICC带管患者电话随访制度。2.静疗学组未制定规范的电话随访内容。3.信息系统对PICC带管患者没有标志提醒。4.医护人员专业知识缺乏。对策内容：1.制定PICC带管患者电话随访制度。2.制定规范的PICC带管患者出院电话随访内容。3.信息系统对PICC带管患者增加提醒功能。4.静疗学组对实施过程进行督查。对策实施负责人：实施时间：20XX.07~10实施地点：病房及居家对策处置：1、经由效果确认，该对策有效。2、将活动指导列为常规工作内容。

效果确认：对策六对策名称以静疗基地为抓手，成立扬州及周边地区PICC维护网络主要因不能确保患者治疗间歇期血栓防护质量改善前：1.周边医院护士PICC相关知识缺乏，维护质量差。2.周边医院护理人员接受培训的机会少。对策内容：1.以XX省静疗基地为抓手，开展扬州及周边地区静疗资质研修班的培训。2.经过系统的培训及考核，成立扬州地区PICC维护网络。3.病人治疗间歇期享受同质化PICC标准化维护及血栓防护。4.定期组织培训，学习前沿知识。对策实施负责人：实施时间：20XX.07~10实施地点：会议室对策处置：1.经由效果确认，该对策有效。2.每年组织培训列为常规工作内容。

效果确认：效果实施有效对策七对策名称制定PICC导管相关性血栓防范护理路径并组织实施主要因缺乏系统化PICC导管相关性血栓防范护理路径改善前：1.缺乏

PICC导管相关性血栓防范护理路径。2.医务人员重视程度不够。对策内容：1.制定PICC导管相关性血栓防范护理路径。2.对血栓防范护理路径组织培训。3.拍摄PICC导管相关性血栓防范护理路径的视频。4.静疗学组对实施过程进行不定期专项检查。对策实施负责人：实施时间：20XX.07~10实施地点：病房及门诊对策处置：经由效果确认，该对策有效，列入常规工作。

效果确认：效果实施有效八、效果确认缺失项目数量占比缺失项目数量占比护士未实施出院随访5129.14%患者不适护士未及时采取干预措施74.00%护士未动态观察血栓症状3218.29%耐乐固过紧31.71%护士风险评估不全面2916.57%穿刺时未一次成功21.14%患者带管期间活动不到位2413.71%胸片位置不佳21.14%护士未行健康教育效果评价169.14%患者存在禁忌症10.57%穿刺后局部压迫时间＞30min84.57%改善后数据收集于20XX-10-08~11-22对本院PICC置管及带管的169人次进行查检PICC导管相关性血栓预防措施落实率为82%改善后柏拉图

成果比较改善前柏拉图改善后柏拉图

目标达成率改善后-改善前目标达标率=

×100%

目标值-改善前

82%-29%

目标达标率=

×100%=139%

67%-29%

增幅58%有形成果院级课题课题编号：项目申请人：课题名称：“品管圈”在静脉治疗护理学组管理中的应用

——提高PICC