医学类-重性精神病人排查工作技术要点

重性精神病人排查工作

技术要点

文登市立医院1内容简介排查对象如何评估后续工作与?重性精神疾病患者管理效劳标准?相衔接〔?国家根本公共卫生效劳标准?〕与?重性精神疾病管理治疗工作标准?相衔接资料收集2资料1

精神疾病患者约占无家流浪人群的1/3火灾1/3因精神疾病患者所致致死的火灾中1/2因精神疾病患者所致我省司法鉴定精神病人每年近2000余例3资料2公安部2006年专项调查27省市，179派出所，628万常住人口2004-2005年肇事肇祸病人2068名推算全国有42.9万名(0.33‰)1‰4排查对象排查重点曾经肇事肇祸的精神病人可能肇事肇祸的精神病人评估为高风险的精神病人5排查对象疑似重性精神病人6个重点疾病精神分裂症双相情感障碍偏执性精神障碍分裂情感性精神障碍癫痫所致精神障碍严重精神发育迟滞6疑似重性精神病人曾经住精神病院，目前在家因精神异常而被关锁在家经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话〔比方说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本领特别大，等等〕经常无故吵闹、砸东西、打人〔不是因为喝醉了酒〕经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪7疑似重性精神病人在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体疑心特别大，疑心周围的人都在议论他或者害他〔比方给他下毒，等等〕过分话多〔说个不停〕，活动多，到处乱跑，乱管闲事等对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上自杀，或者自残无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触8重性精神疾病的概念具有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性病症患者社会生活能力严重受损主要包括：精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞等简要认识一下吧9幻觉虚幻的知觉——无中生有幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触幻听：凭空闻语，带有评论性和命令性10妄想妄想是诊断精神病的分水岭妄想的三大特征：歪曲事实、坚信不移、个人独有常见的妄想有：关系妄想、被害妄想、夸大妄想、罪恶妄想、嫉妒妄想、钟情妄想等11严重思维障碍思维松弛——不知所云思维破裂——词的杂拌思维中断——思潮突然中止思维云集——异己思想突然大量涌现12行为紊乱意向倒错木僵缄默症

精神运动性兴奋13自知力自知力是指病人对其自身精神状态的认识能力。自知力缺失：对所有的病症都否认是病态表现，拒绝治疗自知力不全：有些“病感〞，但不能具体分析病症；成认局部病症是病，对其他病症予以否认自知力完全：成认有病，并能透彻地分析病症，有求治愿望。14精神分裂症终生患病率0.38-0.84%双相0.042-1.6%抑郁障碍4.9-17.1%，6.87%SAP0.5-0.8%癫痫所致精神障碍0.4%〔其中1/4精神问题〕重度精神发育迟滞0.3%-0.4%疾病概念、诊断标准、流行学调查方法、调查工具的不同，患病率相差甚远15精神分裂症知情意意知情两个不协调：1、个体精神活动内部的不协调；2、个体的精神活动与环境不协调16CCMD-3诊断病症标准严重程度标准病程标准：1个月排除标准17双相障碍也称双相情感障碍以持续而显著的情绪低落或高涨为主要表现，伴有相应的思维和行为改变。有躁狂和抑郁两种表现形式，可以单独发生，也可以交替或混合〔双相〕。一般为发作性病程，间歇期完全正常虽有反复发作的倾向，但不出现精神衰退18情感障碍的不同表现时间反复发作抑郁症情感时间情感时间情感时间双相情感障碍双相快速循环反复发作躁狂症〔罕见〕情感19躁狂状态心境高涨是核心病症，思维、言语和行为的量和速度都增加，具体表现为：显著的自我感觉良好，豁达乐观，精力旺盛思维奔逸、奇思妙想，创造力突发意志增强，社交活动多，说话滔滔不绝睡眠需要减少……20这样不是挺好吗？但是……夸大妄想疯狂购物，挥金如土管闲事食欲增加，性欲亢进易激惹，说翻脸就翻脸注意力不能持久〔随境转移〕，做事虎头蛇尾，行为不当21抑郁状态3个典型病症：心境低落，兴趣和愉快感丧失，易疲劳其他病症：集中注意困难自我评价降低无用感和自罪观念认为前途悲观自伤或自杀睡眠障碍食欲下降22双相障碍的诊断躁狂状态持续1周以上抑郁状态持续2周以上影响生活、工作有反复发作倾向23偏执性精神障碍以系统妄想为主要病症主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等可有幻觉，但历时短暂且不突出在不涉及妄想的情况下，无明显的其他心理方面异常30岁以后起病者较多病程至少3月24偏执性精神障碍偏执狂诉讼狂色情狂嫉妒狂夸大狂偏执状态系统性扩大性虚构性梦想性25分裂情感性精神障碍同时符合分裂症和情感性精神障碍躁狂或抑郁发作的病症标准符合病症标准的分裂病症与情感病症在整个病程中同时存在至少2周以上，并且出现与消失的时间接近排除器质性、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症、或情感性精神障碍26癫痫所致精神障碍有原发性癫痫的证据精神障碍的发生及其病程与癫痫相关病程发作性：突然性、短暂性、反复发作一定时间内的感觉、知觉、记忆、思维等障碍，心境恶劣，精神运动性发作，或短暂的分裂症样发作持续性：分裂症样障碍、人格改变、智能改变27癫痫所致精神障碍人格障碍〔尤其是颞叶癫痫〕智力情感两极化易激惹、残暴、凶狠、固执、敌视、仇恨、冲动、敏感多疑过分客气、温顺、亲切、赞美常因琐事发生冲突及攻击性粘滞性或爆发性比一般的脑器质性人格改变更为明显28严重精神发育迟滞总的临床特征：显著的智力发育落后，社会适应困难，起病于18岁以前。轻度:85%,IQ50-69中度:10%,IQ35-49重度:3-4%,IQ20-34语言发育水平低，有的容易冲动、自残极重度:1-2%IQ20以下大多不会说话，听不懂别人的话，生活完全不能等自理。29药物治疗抗精神病药物情感稳定剂抗抑郁药抗癫痫药治“症〞不治“病〞30重性精神疾病的非药物治疗电疗心理社会干预环境支持重性精神疾病患者不吃药是不行的，光靠吃药也是不够的！31排查对象曾经肇事肇祸的病人可能肇事肇祸的病人几个概念轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国?治安管理处分法?但未触犯?刑法?，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了?刑法?，属于犯罪行为的。32如何评估谁来评估评估工具危险性评估高风险低风险高低33如何评估组织在县〔市、区〕卫生局的领导下基层精防机构具体承担组织有资质的专业人员参加排查行动小组依据?重性精神疾病管理治疗工作标准?先诊断、复核，再评估，提出指导就诊意见评估证明编号等〔病例资料〕34如何评估诊断和评估资质精神科主治医师或有5年以上的临床诊疗经验的精神科执业医师县〔市、区〕级精防机构组织诊断和复核诊断条件不具备，或者不能确定诊断的，请上级〔市级〕精神卫生医疗机构进行诊断或者复核诊断。省、市级专家技术指导组，承担全省、全市培训、巡回指导、病例复核等工作35如何评估诊断工具?中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)?参考?国际疾病诊断分类(ICD-10)?危险性评估工具中国CDC精神卫生中心制定分级：0-5级，轻-重36如何评估对重性精神疾病患者肇事肇祸行为产生的机制目前知之甚少，预测有较大的困难。根据目前的研究，以下情况与肇事肇祸行为的发生有极为密切的关系：男性，青壮年既往有攻击、冲动行为或犯罪史既往有严重自伤、自杀行为史既往有药物、酒精滥用史37如何评估根据目前的研究，以下情况与肇事肇祸行为的发生有极为密切的关系：目前有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性病症目前有攻击性、威胁性语言或行为目前有明显的社会心理刺激目前有药物、酒精滥用史目前缺乏较好的社会支持系统具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征或反社会型、冲动型人格障碍早年不良家庭环境，遭受父母虐待38本卷须知1一般的平安技巧：与对方保持一定的距离防止直接的目光对视不要随便打断患者的谈话要有平安的逃离通道及时发现患者愤怒的迹象取走患者携带的凶器等39本卷须知2检查技巧防止给患者过度的刺激〔声光〕予以足够的个人空间，尽量保持开放的身体姿势，尊重、认可患者的感受向患者表示随时愿意提供帮助多做言语的安抚，以减少患者的恐惧劝阻患者停止暴力无效时，那么予以身体约束40如何评估危险性评估共分为6级0级：无符合以下1-5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。41如何评估在以上因素中，男性患者，既往攻击冲动行为、严重自伤、自杀史，目前的精神病症和攻击性、威胁性语言或行为对于评估、预测肇事肇祸行为较为重要。高风险3-5级低风险0-2相对的可变的除非是0级，1-5级都要纳入一级管理42如何评估诊断要严格审慎复核诊断会诊省级专家技术指导组危险性评估责任意识综合考虑准确预测灵敏度假阴性43后续工作-常规工作经排查确诊，尤其是肇事肇祸病人、可能肇事肇祸病人、评为高风险等级的病人要逐人制定救治、效劳、看护管理措施与?重性精神疾病患者管理效劳标准?相衔接〔?国家根本公共卫生效劳标准?〕重性精神疾病管理对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导44后续工作-常规工作与?重性精神疾病患者管理效劳标准?相衔接〔?国家根本公共卫生效劳标准?〕重性精神疾病管理建立居民健康档案重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者随访效劳记录表对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。45后续工作-常规工作与?重性精神疾病患者管理效劳标准?相衔接〔?国家根本公共卫生效劳标准?〕危重情况紧急处理：出现暴力、自杀、自伤等危险行为，以及急性药物不良反响和严重躯体疾病分类干预〔无上述危重情况〕对病情稳定的患者：精神病症根本消失，自知力根本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反响，躯体疾病稳定〕3个月时随访对病情根本稳定的患者：调整，观察4-6周对病情不稳定的患者：精神病症明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反响或躯体疾病。建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况46后续工作-常规工作与?重性精神疾病管理治疗工作标准?相衔接社区/乡镇管理患者根底管理危重情况处置分类干预其他要求记录和报告〔基层医疗卫生机构〕患者个案管理社区/乡镇管理中的药物治疗原那么应急医疗处置……47资料收集排查行动公安部门负责填写的表格卫生部门负责填写的表格48资料收集公安负责填写表格—了解精神病人信息采集表〔评估医生〕肇事肇祸精神病人排查情况统计表以县(市、区)单位，排查行动小组公安牵头，卫生配合〔无病名〕集中开展走访，逐门逐户调查逐人诊断评估，掌握现实状况出具诊断证明和危险性评估报告〔医生〕49资料收集卫生部门各级各类精神卫生专业机构2021年1月1日后接收到诊治的重性精神病人由近及远梳理登记参加调查组，尽可能多的掌握、发现病人50资料收集卫生负责填写表格〔有疾病名称〕各市重性精神病人排查行动进度表重性精神病人信息数据库根本信息采集表逐级上报基层精防机构填写，行政部门审核以县(市、区)单位—市—省51资料收集真实性逐级审核，逐级上报病例等原始资料在就诊医疗机构妥善保存包括鉴定书、音像完整性不缺项、不漏项时限性每月12日前，28日前〔每半月〕报进度、简报52谢谢！?工作标准?的资料如何收集？异曲同工53西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术根底上、开展起来的一门以“解剖人、肉体人〞为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，开展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。可见中西医学，一个是以“功能人〞为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人〞为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自开展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管开展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大局部疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医那么往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学〞，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。

中、西医学的起源大致相同。主要包括：①救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；②生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术〞、“五禽戏〞的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；③医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。医学教材东、西方文化历史背景是中、西医学形成、开展的土壤。公元2世纪东、西方的两位医学巨匠张仲景和盖伦，传承了不同的学术思想，创立了迥异的医学范式，开展和完善了不同的理论体系，使中、西医学各自走向了两条完全不同的开展道路。在汉代医学家张仲景所著述的?伤寒杂病论?之前，就有?内经?、?难经?、?本草经?等古典医药典籍。张仲景总结了汉代以前的医学成就，继承了?内经?等根本理论和丰富的医药知识，结合自己的临床实践，写成了?伤寒杂病论?。其奉献在于确立了中医学辨证论治的理论体系，为后世中医临床医学的开展，奠定了坚实的根底。在西方，盖伦的一生生活在罗马帝国时安东尼父子的执政期。彼时，罗马帝国的繁荣，为盖伦的医学成就、以及西方医学的兴盛，提供了可靠的政治、经济、科技和文化保证。盖伦继承希波克拉底的学术思想，著述200余部著作，现存的83部著作中，内容涉及解剖、生理、病理、卫生、药物、?希波克拉底文集?研究、哲学、语言学、逻辑学、数学、历史、法律等。倡导实证医学，他的科学方法论具有重视实验、疾病局部定位思想、重视形式逻辑、强调演绎法等特点，对后世西医学的开展影响深远。编辑本段东西方医学差异中、西医学运用不同的思维模式诊治疾病，其根本理论各成体系并有根本差异。中西医学的差异不仅仅是有否实证的科学理念，最主要的是两种文化体系的差异。从理论上讲，中西医学是两种不可能统一的医学体系。“中体西用〞曾成为中西医汇通派的指导思想，但由于两种医学的根基不同，硬在中医之体上套上西医之用，近一个世纪的事实证明，“汇通医学的体用判断脱离了中西医学的事实认识，以价值认识代替了事实认识，决定最终结果劳而无功〞，因此，中、西医学应并存共荣而不必强求统一。古代(经典)中医史中国的中医学起源于三皇五帝时期，相传伏羲创造了针灸并尝试草药。在公元前3000多年，中国的轩辕黄帝写下了人类第一部医学著作——?祝由科?，后世人在这部医药著作的根底上不断增补删改，逐渐形成了后来的?黄帝内经?和?黄帝外经?，并由祝由科里将纯粹的医药别离了出来，形成了后来的中医学。而其中的?黄帝内经?那么在世界上第一个提出了“不治已病治未病〞这一防病养生保健康的预防医学观点。轩辕黄帝早在周代(公元前1046年－公元前771年)就建立了世界上第一个医院和医疗制度，周代的医疗机构设有医师、上士、下士、府〔管药库〕、史〔管记录〕、徒假设干人。下面又分食医〔管饮食卫库〕、疾医〔内科〕、疡医〔外科〕、兽医四种，这是世界上最早的医学分科。医师总管医药行政，并在年终对医生进行考核；?周礼?记载“岁冬那么稽其事，以制其食〞，就是说，医生每年都要通过年终考核增减俸禄。当时的患者已经分科治疗，而且建立病历。“死终那么各书其所以，而入于医师〞，规定在死者病历上要写明死因，然后送交医师存档，以便总结医疗经验，提高医疗技术。这也是世界上最早的病历制度。在春秋战国〔公元前770年－前221年〕时期名医辈出，秦国有名医医缓，齐国有长桑和他的徒弟扁鹊。扁鹊创造了中医独特的辨证论治，并总结为“四诊〞方法，即“望、闻、问、切〞。扁鹊看病行医有“六不治〞原那么：一是依仗权势，骄横跋扈的人不治；二是贪图钱财，不顾性命者不治；三是暴饮暴食，饮食无常者不治；四是病深不早求医者不治；五是身体虚弱不能服药者不治；六是相信巫术不相信医道者不治。后世那么尊称他为神医扁鹊。春秋战国时流行的主要医学著作有?黄帝内经?、?黄帝外经?、?扁鹊内经?、?扁鹊外经?、?白氏内经?、?白氏外经?和?旁篇?这七本，合成“七经〞。在秦朝〔公元前221年—公元前207年〕出现了世界上最早的专门法医——"令史"。秦律规定，死因不明的案件原那么上都要进行尸体检验，司法官如果违法不进行检验，将受到处分。秦代的?封诊式?对法医鉴定的方法、程序等有较为详细的记载。在人命案件中，鉴定检验的主要内容有尸体的位置、创伤的部位、数量、方向以及大小等。令史检验完成之后，必须提交书面报告，称为“爰书〞，是世界上最早的法医鉴定和现场勘察报告。秦代还在世界上第一个建立传染病医院——“疠迁所〞，并制定了最早的治疗传染病的隔离制度。据1975年湖北省云梦睡虎地出土秦简中记载：当时规定，凡经医生在给病人检查后发现有鼻梁塌陷、手上无汗毛、声音沙哑、刺激鼻腔不打喷嚏等病症者，一律送至疠迁所隔离治疗。这说明中国古代对传染性疾病的治疗措施，很早就已经是得力有效的。到了西汉时期(公元前202年－公元8年)，中医的阴阳五行理论已经非常完备，名医那么有太仓公淳于意和公乘阳庆。东汉出现了著名医学家张仲景和华佗。张仲景完善了中医的辨证理论，他还是世界上第一个临床医学大师，被尊称为医圣。他著有?伤寒论??疗妇人方?、?黄素方?、?口齿论?、?平病方?等等医书，最终流传下来的医书被并被后人编纂为?伤寒杂病论?和?金匮要略?近代、现代医学史近代的医学西方近代医学是指文艺复兴以后逐渐兴起的医学，一般包括16世纪、17世纪、18世纪和19世纪的欧洲医学。16世纪封建社会后期，手工业和商业开展，手工工厂出现，生产力的增长也促进对新市场的寻找。1492年哥伦布发现新大陆,1497年达·伽马发现好望角,1519～1522年麦哲伦环绕世界一周。许多药物〔如鸦片、樟脑、松香〕，由东方传入欧洲，美洲发现后，欧洲也有了金鸡纳、愈创木、可可果。由于资本主义的兴起，首先在意大利形成了资产阶级的知识分子。他们的特点是敢于向教会思想挑战，反对宗教迷信的束缚。他们的口号是：“我是人，人的一切我应该了解〞，以此来反对神学的统治。他们一方面传播新文化,一方面竭力钻研和模仿古代希腊的文化,因此此时期称为“文艺复兴〞。1543年哥白尼出版?天体运行论?，是科学史上文艺复兴的开始。①医学革命。文艺复兴运动中，疑心教条、反对权威之风兴起。于是，医界也产生了一场以帕拉切尔苏斯(1493～1541)为代表的医学革命。中世纪的医学校中,主要讲阿维森纳的?医典?,以及加伦和希波克拉底的著作。教师照本宣科，一切墨守成规，毫无生气。文艺复兴的狂潮，很快就涉及医学领域。帕拉切尔苏斯指出人体的生命过程是化学过程。他在巴塞尔大学任教时主张用流行的德语写书和讲演，使医学易为群众所接受，这是一件伟大的改革。他重视实践，反对烦琐的经院哲学，反对中世纪顽固的传统和权威观念，他说：“没有科学和经验，谁也不能成为医生。我的著作不是引证古代权威的著作，而是靠最大的教师──经验写成的〞。他勇敢地向墨守成规和盲目崇拜进行斗争，公开焚毁了加伦和阿维森纳的著作。①细胞病理学。19世纪初细胞学说提出，到19世纪中叶德国病理学家R.菲尔肖倡导细胞病理学，将疾病研究深入到细胞层次。他学说的根本原理包括：细胞来自细胞；机体是细胞的总和；疾病可用细胞病理来说明。②细菌学的建立。19世纪中叶，由于发酵工业的需要，由于物理学、化学的进步和显微镜的改进，细菌学诞生了。现代科学技术，不是单单研究一个个事物，一个个现象，而是研究事物、现象的变化开展过程，研究事物相互之间的关系。由“整理材料〞的科学，开展成为严密综合起来的体系。近代医学经历了16～17世纪的奠基，18世纪的系统分类，19世纪