三级甲等综合医院等级复审工作汇报

以“民族团结、医患和谐”的理念探索民族地区“三甲”医院创新发展之路——XXX第一人民医院三级甲等综合医院等级复审工作汇报院长XXX2013年12月各位领导、各位专家，同志们：首先，我代表医院全体职工向来我院进行“三甲医院复审”的省厅领导和专家老师们表示热烈的欢迎，并对各位领导、专家长期以来给予我院的关心、支持与帮助表示衷心的感谢！我院地处XXX自治州，始建于19XX年1979年定名为XX原XXX铁路医院在2005年7月日整体并入我院，成为我院马道分院，由州政府指定依托我院建设的“XXX传染病院”于2009年6月29日开诊，命名为“XXX传染病院暨XXX第一人民医院长安病区。改革开放30多年来，我院的规模、医疗技术、服务能力取得了巨大的进步，医院面貌发生了翻天覆地的变化，于1990年建成“国家二级甲等医院，1998年成为“国家三级乙等医院，2009年成功创建“国家三级甲等医院，成为省内民族地区唯一一家规模最大、技术力量较为雄厚、服务功能较为齐全、医疗设备较为先进的三甲医院。同时还是“卫生部紧急救援网络医院“重庆医科大学附属XXX临床学院“泸州医学院附属医院（非直管“省医学科学院·省人民医院（集团）网络医院、“XXX红十字医院“XXX红十字急救中心“XXX突发性公共卫生事件医疗救援系统医院。根据卫生部《医院评审暂行办法》有关规定，医院对照《三级1综合医院评审标准（2011版）要求，对各项工作进行了全面、认真的回顾与评价，于2012年5月正式启动三甲医院复审工作。在准备迎接复审期间，医院全员动员，目标明确，责任到人，把创建工作与日常工作紧密结合，进一步加强内涵建设，持续改进医疗质量，保障医疗安全，达到以评促建的目的，有力推动医院工作全面协调可持续发展。近三年来，在全院干部职工的共同努力下，医院管理、医疗质量、专科建设、人才队伍，信息化建设和基础设施建设等方面都取得了显著成绩。目前，医院占地面积116.13亩，业务用房85872平方米，有注册床位834张，实际开放床位1133张。医院在岗职工1661人中有卫技人员1366人，其中博士研究生、硕士研究生39人；副高级以上职称203人，中级职称332人。享受国务院政府特殊津贴专家1人；卫生厅有突出贡献中青年专家1人；厅级学术和学科带头人1人，后备人选5人；州级学术和学科带头人14人，后备人选70人。医院拥有总资产4.63亿元，配置有美国GE128CT、美国GE1.5T核磁共振、德国西门子DR、螺旋CT、0数字减影血管造影及介入治疗系统、多功能麻醉机、全自动生化分析仪、多种内镜、钴60治疗仪、直线加速器及12人舱有25个临床科室30个护理单元，16个医技科室。临床科室中，儿科和心血管内科是四川省医学甲级重点专科妇产科于2013年通过验收评审成为四川省医学乙级重点专科肾病内科胸外科神经外科是我院优势专科同时也是XXX内有影响的专业科室。能常规开展体外循环心内直视手术、颅内肿瘤切除、血液净化、心脏及普通介入放射、放射治疗、内镜手术等2有相当难度的诊断和治疗技术，业务工作覆盖XXX全州及邻近的攀枝花市米易、盐边县，甘孜州九龙和云南省巧家县等。近年来，医院两个效益喜获丰收，先后荣获了全国先进离退休党支部、国家卫生和计划生育委员会表彰的抗震救灾先进集体、省级最佳文明单位、四川省抗震救灾先进基层党组织、XXX抗震救灾先进基层党组织、应急卫生工作先进集体、人才开发先进单位等荣誉。2012年医院各项业务经济指标在高基数上再创历史新高全院门诊83.4万人次，出院39514人次，总收入6.108亿元。其中，急诊人次8.1万住院手术8674台次平均病床使用率为121.87%，平均住院日12.37天。现在，我代表医院将我院自成为三甲医院后，近三年来的各项工作向领导专家们做汇报：一、以等级医院评审标准为统揽，将医院改革发展的出发点和落脚点着眼于构建和谐，勇担社会责任，倾情惠民利民，彰显民族地区公立医院特色和公益价值（一）不折不扣开展基层医院对口支援工作，发挥区域龙头作用，带动基层医疗机构共同成长。认真贯彻落实上级卫生部门关于承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务，结合各个县医院实际拟定对口支援协议近三年派出医务人员67人次对昭觉、金阳、美姑、布拖、宁南县医院开展对口支援。参与受援医院的医疗、管理工作，定期进行专题讲座、参加受援医院门诊、住院患者的诊疗工作，同时根据受援医院需求，进行重点专科、重点技术扶持。在对口支援医院中，宁南县医院，通过医院的帮扶，发展态势良好，整体实力提升显著。3（二5入藏区、贫困民族地区义务筛查、救治先心病患儿。为让我州先心病患儿得到良好的治疗和救助，我院于2009年4月率先在州内开展了“胡大一爱心工程活动。今我心科儿、超医务人员的足迹遍布XXX市、喜德县、德昌县的所有乡镇和最为边远的木里县茶布朗区、瓦厂区、木里大寺、李子坪中心校等地。所有医务人员均是利用自己的休息时间无数次深入各个边远的乡镇筛查先心病患儿。在这4年多时间里，我院医务人员共计义务筛查了以上地区100余所中小学的13.1万余名学龄儿童和学龄前儿童并免费对11832名疑似患儿进行心脏彩超检查，确诊先天性心脏病患儿409人，目前已为237名患儿行心脏介入封堵术后痊愈出院，医院为这些患儿筹资140.5万余元。今后，我院将长期坚持开展此项工作，并发动更多的志愿者来关心帮助州内贫困地区的患儿，尽最大努力发挥医院的公益性。（三）做好全州艾滋病防治工作，有效遏制艾滋病的蔓延，为XXX艾滋病防治工作作出积极努力我院长安分院作为XXX传染病院肩负着全州17个县市各级医疗机构艾滋病免费抗病毒治疗技术辅导、临床培训、抗病毒治疗药品发放、督导检查、考核、评价工作自2009年建成投入运行至今在抗病毒治疗药品保障业务培训、信息管理、加大监测力度等方面做了大量工作，也摸索出一些成功的经验，得到了各级主管部门的肯定。（成令突疗，切实履行好公立医院职责。1.我院在汶川地震会理地震的医疗救援中作出了较大成绩受到党和政府的表彰。今年，在“4.2”雅安芦山地震抗震救灾中，4我院不辞在委州政，及卫厅州生局排，第一时间组织一支20人的医疗救援队伍加入XXX卫生应急救援队赶赴灾区进行医疗救援工作，全院职工积极为灾区人民捐款9.8万余元，被国家卫生和计划生育委员会评为抗震救灾先进集体。2.历年来医院承担了州内的各种突发公共事件和突发灾害事件的医疗救援工作。承担了集体食物中毒救治、大型车祸伤员抢救、森林山火救援人员的烧伤救治、冕宁县泸沽镇发生特大山洪泥石流灾害受伤公安干警、武警战士救援等的医疗救援。持17年如一日的帮扶自1996年我院开始对昭觉县龙沟乡进行扶贫以来，为帮助当地贫困群众脱贫致富，为他们修建通乡公路，架通电线、捐赠电视、安装卫星电视，中共XXX委XXX人民政府表彰的扶贫工作先进集体。仅去年至今年，医院就为昭觉县龙沟乡中心校等十所学校送去19500册总价值9万元的图书建“海青图书室10个给龙沟乡中心校送去价值4000多元的体育用品，13台电脑，建立电教室；耗资近15万元为卫生院学新光用浴，造党部动给党、政府捐助现金万元为当地村民送去1600斤大米2000斤化肥，230床棉被御寒衣物5千余件为昭觉县医院捐赠15万元档案柜。二、以等级医院评审标准为统揽，不断提高管理水平，强化院科两级管理，积极探索民族地区医院管理、发展理念（一）努力转变意识、转变我们的办院方向，积极思考、探索医院建设的四个关系，即“基础与高精尖“内涵与外延“软件与硬件“社会效益与经济效益之间的关系将侧重点大力“基础建设“内涵建设“软件建设”和“社会效益为主”的正确方5向斜向现医医公性护族区稳转，使医院发展逐步迈入良性循环的轨道。（二）为适应新时期对医院管理多元化的要求，除每年组织全院中层干部管理培训外，多次组织不同层次、范围的管理人员赴省内外多家医院学习、培训，不断吸纳新思维、新理念、新方法，以提高医院管理水平，同时对照医院工作，审视存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的问题。（三）在迎接复审工作的推动下，针对自查中发现的影响我院“医疗质量、安全和服务”的问题，认真进行整改。整改主要集中在坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与持续改进、医院管理等方面。建立和健全了一系列保障质量、安全的制度及执行、检查和处理的措施。目前，整改工作已取得成效，部分整改正在进行中。我们一定将整改工作长期持续地进行下去，切实达到以评促建、以评促改的目的。三、以等级医院评审标准为统揽，对照《三级综合医院评审标准》认真自查整改，全面推进医疗质量持续改进，夯实发展根基，确保患者安全医院成功创建“三甲”后，并未就此固步自封，而是在这之后的4年多时间里，将每一天都列入迎接“三甲”复审的倒计时，及时变运动式创建为持续性整改。近三年来，我院认真对照“三甲”医院标准，建立健全医疗质量管理体系，坚持医疗质量全方位、全过程管理，做到重点突出，统筹兼顾，医疗质量持续改进，患者安全得到有效保障。（一）强化制度建设和医疗安全管理。坚持以病人为中心，以持续改进质量，保障医疗安全为主题，建立健全各项医疗质量与医6疗安全管理制度、管理组织。以评审细则作为工作方案和医疗检查标准、重点内容，对医疗薄弱环节及医疗隐患进行整改，加大对执行13项核心制度的执行检查以及依法执业管理加强医疗质量持续改进，坚持每季度医疗质量例会制度，医疗质量管理委员会对医疗质量与安全工作各个环节的工作情况进行监管与考核，对影响医疗质量的重要环节、重点部门进行重点控制。（二）高度重视依法执业。组织学习相关医疗法律、法规和核心制度，严格执行院内会诊准入制度和院外会诊制度，按月组织医疗质控小组对医疗质量、核心制度执行等情况进行检查，对存在的缺陷限期整改。（三）坚持和完善院长行政查房和业务院长夜查房制度，监督考核制度。现场办公，及时解决问题，加强院科两级的双向沟通；对医疗质量、安全和医德医风进行有力的监督检查；认真听取科室和病员、社会对医疗质量、安全和医院发展的建议和意见。从而保障疗量医全持提，地现院的学、规范化和标准化。（四）加大合理用药监管力度。积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动。与各临床科室签订“抗菌药物临床合理应用责任书，严格控制抗菌药物品种数量，规范合理品种结构，严格执行抗菌药物临床应用分级管理，授予临床医师相应级别的抗菌药物处方资格历3000份以上门诊处方2000张以上对各临床科室抗菌素使用率使用强度、Ⅰ类切口抗菌药物使用率、预防用抗菌药物使用时间等各项指进检考在月分考与室效兑奖。对违反抗菌药物临床应用规定的人员采取公示、约谈、警告、停止7处方权、停止执业资格等形式的处罚，同时辅以严厉的经济处罚。2013年1至10月的全院平均药品比例为39.4%最低时为37.21%；抗菌药物使用率为72.17%为66.53%；抗菌药物使用强度为71.68%最低时为51.28%Ⅰ类切口抗菌药物使用率为14.61%，最低时为7.94%。四、以等级医院评审标准为统揽，全面推进“科技兴院、人才强院”战略，加强重点专科建设、人才梯队建设和科研教学工作，形成医、教、研齐头并进良好态势。（一）在学科建设上，加大资金、仪器设备投入，鼓励、扶持临床科室申报省、州级医学重点专科。加强现已授牌的省级甲级医学重点专科儿科和心血管内科的动态管理，力保在州内学科带头地位积极开展相关工作鼓励有条件的科室申报省州重点专科2012年肝胆胰外科成功申报省乙级医学重点专科建设项目2013年妇产科通过验收评审成为四川省医学乙级重点专科，肿瘤科成功申报省乙级医学重点专科建设项目。消化内科正积极申报四川省卫生厅医学重点专科建设项目，其他优势专业发展势头强劲。医院内科、外科、儿科、妇产科、医学影像、医学检验、神经内科、麻醉科是四川省住院医师规范化培训基地。（二按照每年的进修培训计划近三年共派出进修学习75人次，外出参加学习班、学术会569人次；接收实习、进修569人；举办学术讲座114次；举办省级继教项目12项，举办国家级继教项目项。2011年，我院实习生代表队在泸州医学院首届临床医学专业实习生临床技能大赛上，从泸州医学院21所教学医院的30支参赛队伍中脱颖而出夺得大赛一等奖在2012年泸州医学院客观结构化临床技能考核（OSCE）中，我院实习生代表队在全省338家实习基地考核中荣获总分排名第一名，单项站点的4个站均排名第一，被泸州医学评为2011—2012学年度临床教学优秀集体。（三）近三年来共申报省卫生厅科研项目6项，获立项3项，申报省医学会科技项目4项，州科研项目14项，获立项11项申报XXX人才培养开发“金手指”工程科研项目11项；完成科研成果鉴定项；其中《XXX成年妇女对子宫颈良恶性病变认知的影响因素分析《腹腔内热化疗在卵巢癌治疗中的应用《XXX地区皮肤病流行病学研究及成果应用》获州科技进步二等奖《城乡居民糖尿病及代谢综合征患病率调查及成果应用》等4个科研项目获获州科技进步三等奖《XXX自治州城乡居民糖尿病及代谢综合征患病率调查成果及应用》获四川省医学科技奖三等奖。在国家级、省级刊物上发表论文202篇。医院拥有国家级专委会委员3名、省级专委会委员77名、州级专委会委员62名。五、以等级医院评审标准为统揽，不断创新服务理念，改善就医环境，优化服务流程，丰富服务内涵，彰显医者仁心（一）通过提炼“仁医、仁术、同心、同德”的院训精神，明确建民团范院医服心院愿提院、办理、宗，计等化，办院、站，开辟医院文化长廊，编写医院职工手册等一系列活动和措施，有力推动了医院文化建设的创新与发展。（）过社监座会患会满调、投诉电话、意见箱等多种方式，构建医务人员与患者相结合，院内与社会相结合的监督评价体系。实施医务人员医德考评，建立医务人员医德考评档案，将个人医德评价作为评优、评先、晋职、晋级依，励工履职，洁。工想逐提，9服务意识进一步增强，服务态度明显改善，临床医疗活动中好人好事不断涌现，经常有拒收病人钱物的现象，科室和医务人员时常收到锦旗和感谢信，近三年来，收到病员的锦旗、感谢信500多起。（三）认真落实优质护理服务。制定医院《护理工作发展规划纲201—2015年以加强护士队伍建设促进护理服“贴近患者、贴近临床、贴近社会”为重点，健全制度体系，加强科学管理。完善专科护理岗位培训制度，建立护理管理岗位培训制度，加快护理教育发展；鼓励临床护理人员开展护理教学、科研，并以此带动临床护理工作；稳步扎实推进”优质护理服务示范工程“活动，我院心内科荣获“四川省2010年优质护理服务考核优秀病区”称号心内科护士长马发钰“全国2010年优质护理服务考核优秀个人”称号。（四）坚持以病人为中心，加强医院基础设施建设，不断改善就诊环境。1.将医院基础设施建设的重点放在提升服务能力和谐医患关系及提高社会效益方面。近期，进行了对原门诊收费处进行改造，在原有基础上增加了15个收费窗口将位于原住院部侧门的急诊科改建到门诊大厅右侧，并进一步扩大了急诊科规模，适应我院收治州内危急重症病人较多的需求；将中药房搬至一楼与西药房、缴费处集中，免去病人缴费、取药上下奔波；由原急诊科改建的儿科彻底改善了以往的拥挤；利用门诊4楼闲置露台打造的花园式候诊区；在有限的条件下重新装修的内科住院部大楼，改善住院环境；改建，连通门诊部到住院部走廊等一系列基础建设，在现有条件下，极大地改善了患者的就医环境，优化了就医流程。102.结合XXX市工业规划布局，于2011年5月将烧伤科整体迁入马道分院，即缓解院本部住院床位紧张局面，又为经久工业园区创伤急救建立了保障鉴于院本部床位使用率长期达120%以上的现于2011年6在长安院成心血管科第病区，于2012年7月将中西医结合科与中医针灸、骨伤、理疗整合，整体搬迁至长安分院，不仅有效缓解了院本部住院床位紧张局面，也改善了病人住院环境，同时推动了长安分院门诊和医技科室发展，更为当地群众提供有力的医疗保障。3.完善医院信息化建设方便患者就医我院针对医疗服务过程中遇到的新情况，以及多年来不断积累的管理经验，按照”统筹规划、分步实施“的原则，推进信息化建设工作。目前，医院信息化系统初具规模，门诊和住院电子处方、电子医嘱，基础HIS系统，全院S系统检验科LIS系统全院电子病历系统等已经上线运作，待财务管理和办公自动化系统建设完成，我院的信息化程度将达到较高水平，医院管理能力将极大提高，服务流程更加优化，患者就医更加快捷。六、以等级医院评审标准为统揽，优化医疗人才梯队建设，引进先进医疗设备，提升医院软件、硬件实力（一）引育并重，实施引进、培养相结合的人才战略，加强人力资源管理与人才梯队建设。1.将人才引进和培养工作作为人才工作第一要务以选拔医学院校硕士以上研究生和急缺专业本科生为原则，在积极申请编制的同时借鉴兄弟市州人才引进激励政策，制定我院《2011—2015年人才梯队建设计划《2011—2015年人力资源发展规划《学科带头人选拔与激励机制《人力资源配置方案2012庆11医科大学、泸州医学院、川北医学院参加毕业生双选会，吸引了3所高校的248位毕业生投递简历，其中有硕士研究生18名。2.等重点人才的培养，选派有培养前途的专业人员外出进修学习。针对医院人才培养的基础，以临床能力为培养重点。通过“三基三严”训练、岗位培训、学术讲座、短期培训等多种形式的培训教育，提高医院学科人才质量，形成高、中、初三档互补、合理、稳定的人才结构。3.全面开展中层干部聘任上岗，促进干部队伍知识化、年轻化。（）入医设为院水升牢基。近年来，医院通过自筹资金、丹麦政府贷款、四川省慈善总会、四川省红十字会项目引进美国原装进口GE128层螺旋C、德国西门子16层CT、意大利百胜心腹两用彩超、飞利浦V60无创呼吸机、美国史赛克胸腔镜、日本欧姆龙动脉硬化检查仪等大型先进医疗设备。七、以等级医院评审标准为统揽，加强党风廉政建设（一）加强医院政治建设，进一步扩大医院民主，增强集体议事制度的力度，建立健全医院重大经济事项的集体决策的责任制和责任追究制，加强职工代表大会职权，医院的重大决策、年度预算和决算等都由职代会讨论通过。（二）利用各种会议、院报、宣传栏等多种形式，及时传达、贯彻落实中央八项规定和省、州十项规定，以及有关党风廉政、反腐倡廉会议及文件精神，扎实开展党风廉政警示教育。（三）成立招标采购办公室，专门负责总务、设备、耗材、卫12生材料等招标采购。推行以逢进必招为原则的招标采购方式，严格采购及资金预算管理；实现招标采购“阳光作业，做到了采、管、供完全分离。（三）成立基建办公室，专门负责管理医院新增基建项目和改造工程，负责基建项目的立项、审批、报建，进行基建项目招标，对工程施工进行全程监管。基建、维修工程全部按规定进行了招投标，对一些投资较小的工程也实行了纪委、审计共同参与的内部比选。（四）严格执行药品降价、加成、集中招标采购等规定。药品集中上网采购率达98%达100并超过要求。八、深入彻落实党的群众路线教育实践活动，按照省卫生厅关于《扎实推进“服务百姓健康行动”的通知》要求，扎实开展活动（一）全面推进“四个联系。制定我院全面推进“四个联系”活方，确导行后、人、助联对。按照“四个联系”工作方法，深入科室，了解情况，履行职责。院领导深入联系科室，开展工作，了解民情，倾听呼声，推动工作，解决问题，选拔用人；行政后勤科室根据职能分工，了解一线医务人员疾苦，听取普通职工意见，优化工作流程，提供良好服务；医务人员切实做好和患者及家属的沟通交流，构建和谐医患关系，通过发放意见表、电话随访等形式建立关怀机制；辅助科室针对临床一线科室意见反馈，优化流程服务患者。（《201—2015年人才梯队建设计划《201—2015年人力资源发展规划人才，加强人力资源配置；深入开展职业道德教育，提高医务人员人13文素养；完善分配激励机制，激发职工工作热情和职业精神，建立职工大病救助基金，加强关爱医务人员。（三）为促进百姓健康，利用医院医疗资源优势，组织专家到边贫的觉喜县同义进厂敬开义，多次在月城广场上进行义诊、健康宣教活动。（四）通过开展病员满意度调查、出院患者回访、医务人员对医院工作满意度调查、职工对职能部门满意度调查、社会对医院工作满意度调查等检验医院服务情况，提高群众对医院服务满意度。九、以等级医院评审标准为统揽，理清医院发展建设存在的问题，探索下一步工作重点（一）我院发展建设中存在的问题。1.大环境方面政府社会和老百姓对医院解决群众看病难看病贵的要求很高，使医院成为政府、社会、群众关注的焦点。而看病“难”和“贵”的原因是多方面的，都要由医院来承担，使医院力不从心。尤其是新农合、城镇居民医保实施后，群众医疗需求极大释放，医院的人力资源配置和服务能力与之不相适应。目前，我院平均床位使用率已经达到121.87%仍不能满足群众的住院需求，这种状况给医疗安全带来明显的隐患。我们希望政府能在医疗卫生发展建设规划中考虑我院规模扩建，以满足群众就医需求。2.虽然中央省将彝区纳入卫生事业发展十年行动计划项目但我院自身发展困难重重。我院有三个院区加大运行成本，尤其是马道分院的整体并入在客观上加大了医院的负担，以及作为政府指令性的XXX传染病院的建设运行增加了医院的负担。3.《三级综合医院评审标准对照我院的工作还存在方方面面的问题，而有些问题的整改难度是非常大的。具体来讲我们无论14是在依法执业、基础医疗质量、还是在医疗安全隐患管理上都还存在一些问题，还需