病历书写中的一些问题文稿课件

病历书写及相关

医疗制度讲座主讲人李先顺（一）医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值 将信息记载于一定载体以保存 需要收集保持的资料是法定的（二）医学资料的传递和共享这是最重要的病历价值 现代医学进入工业化时代 病历是医院间沟通的最重要手段

病历直接决定医疗质量和安全

（三）医学思维的训练与养成 这是最高端的病历价值 病历体现思维逻辑 病历为教学科研服务对病历书写价值的再认识对病历书写价值的再认识

病历是反映医疗制度、规范及指南的直接体现

卫生部几项重点工作的着力点

因此是评审专家下精力必查内容（归档、运行病例）入院记录、病程记录、出院证、出院记录、病历首页诊断相互矛盾（入院时头疼住院时腹痛出院时脚疼）如与初步诊断不符须于首次查房当日在入院录上“更正诊断”上级医师首次查房：48小时内 出院记录：出院24小时内辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。入院连续三天病程记录▽三大常规按日期先后次序从上向下存放2．愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。无交（接）班记录或交接班记录未在规定时间内完成这是最重要的病历价值1、医患沟通记录依据《医院医患沟通制度》、《知情同意告知制度》：病人在医院就诊、检查、治疗享有知情同意权。部分下级医师的记录未及时请上级医师审签6、如受委托人不在场，至少有患者印手印。(4)上级医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定，一般病危患者每天、病重患者至少每2天、病情稳定患者至少每3天有1次查房记录。近期再入院者，非必要短期内重复检查的项目不应再检查术前上级医师查房记录▽1、病历必须在规定的时间内完成理疗与医嘱时间矛盾理疗时间在前医嘱时间在后理疗时间长医嘱时间因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；必要的复查应当及时检查，对检查结果必须在病程记录中有结果记录、分析及诊疗变化安排病历书写基本要求1

2住院病历书写内容及要求2病历书写中的常见问题3病历书写基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，并由相应医务人员手写签名。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写基本原则诊断有依据检查有理由用药有诊断一切医疗活动有记录第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改不超过两处（上级医师审阅修改除外）。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。经治医师可以书写符合其执业范围内所有医学文书。试用期医务人员或实习医务人员不能书写入院录和手术记录，其他记录可以在经治医师指导下书写，但应有经治医师签名。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

根据我院国情民俗，所有住院患者、近亲属/委托人都应了解患者病情，在疾病宣教、治疗依从性等方面才能更好配合医疗活动，故所有住院病人原则上都应该签署授权委托书。1、医师须向病人及委托人说明授权委托书签署的必要性和必须性。2、医师填写第一行眉栏患者信息。3、患者填写眉栏以下内容，每项必须填写完整，资料尽量真实客观。4、患者没有书写能力，可由受托人代填写，若受托人亦无书写能力，由医师代填写。5、代填写人在“患者签名”、“受委托人签名”栏写“（××代签）”。6、如受委托人不在场，至少有患者印手印。7、受托人可以一个或多个，不同受委托人应另签授权委托书。1、医患沟通记录依据《医院医患沟通制度》、《知情同意告知制度》：病人在医院就诊、检查、治疗享有知情同意权。主管医生和责任护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容及患者意见记载在病程记录、护理记录上，必要时进行书面沟通。2、一般住院病人住院48小时内至少有一次医患沟通记录。要告知患者目前诊断、主要诊疗方案、医疗风险、替代医疗方案以及治疗须配合事宜等。3、住院期间特殊情况、病情变化、主要诊疗措施更改须随时有医患沟通记录。4、病危病重患者须有病危病重通知书和至少一次医患沟通记录。5、有抢救医嘱和病程记录应该有医患沟通记录。6、未达出院条件出院、转院应该有医患沟通记录。7、拒绝、放弃主要医学诊疗建议或行为的应该有医患沟通记录。8、各种特殊（检查）治疗、输血、手术、麻醉、大额/自费项目使用及产科相关的知情同意书等同于医患沟通记录。9、医患沟通记录表可以用电脑模板打印，但须有患方亲笔签署意见及医患双方手写签名。住院病历书写内容及要求患方现场封存病历的要求越来越强烈仍有不能及时完成的记录被查出部分下级医师的记录未及时请上级医师审签各种记录完成必须及时，同时兼顾记录质量1718完成时限检查项目分值扣分扣分理由立即完成麻醉记录☆5术后病程记录和医嘱3抢救记录（特殊情况6小时内补记）▽4危、急、重病例的各项医疗活动记录▽42h普通病人的处置38h普通病人的首记☆5术前术前上级医师查房记录▽4术前小结▽4大型手术术前讨论记录▽▽4术后连续三天病程记录▽4运行病历检查（1）

1924h更改治疗方案及重要医嘱记录3诊疗操作记录3病情变化记录3普通病人的入院记录☆5手术记录☆5病例讨论记录▽4交接班记录3各项特检和检验结果分析记录3死亡记录或出院记录▽4转科记录、阶段小结▽448h上级医师查房472h上级医师查房▽入院连续三天病程记录▽41周三级医师查房▽4死亡讨论▽4其他（字迹潦草、非法修改、拷贝▽、无知情同意书▽等）7运行病历检查（2）

注：1、完成时限根据病历书写规范的要求计算时间起点。2、存在二项以内带“▽”标记项目缺陷的，标准分值调整为90分。

3、存在“☆”标记项目缺陷或存在三项以上（含三项）带“▽”标记项目缺陷的，标准分值调整为75分。

4、最后得分=标准分-∑扣分分值。第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。一、“健康卡号码”不填，，“第N次住院、疾病编码、手术及操作编码、编码员”由病案室填写。二、凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填写内容的，填写“―”。如：

死亡患者尸检□1.是2.否；则填写“-”。三、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。四、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。五、出院诊断：指病人出院时医师所做的最终中医主要病证诊断、西医诊断。

1.主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。

2．主证：指患者所患主病的主要证候。

3.主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的西医疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

4.其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他西医诊断，包括并发症和合并症。

如与初步诊断不符须于首次查房当日在入院录上“更正诊断”主病、主症分两栏写首次病程记录应有具体的诊断分析和诊疗计划医嘱及病历书写中绝对不能出现的问题内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。3、存在“☆”标记项目缺陷或存在三项以上（含三项）带“▽”标记项目缺陷的，标准分值调整为75分。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。非限制使用级—住院医师、主治医师、副主任医师以上病历书写中容易出现的错误各类手术避免公文式书写，而无实质性具体内容，如：输血病人未做输血前相关9项检查现代医学进入工业化时代对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史，婚育史、月经史，家族史、中医望闻切诊、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名（含职称）、完成时间。术者为高年资副主任医师以上。看各种检查报告单是否齐全，所有检查阳性结果是否有补充诊断。在以比较完善的西医治疗为主辅以中药治疗时，不同时使用中药注射剂应注意抗生素使用时间过长时必须有细菌培养和药敏试验结果支持。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。病程记录中绝对不能出现的问题2．愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。1、医师须向病人及委托人说明授权委托书签署的必要性和必须性。六、入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1．有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2．临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3．情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4．无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。七、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、误服农药、敌敌畏自杀、公路上汽车翻车等。不可以笼统填写车祸、外伤、自杀等。八、抢救/成功次数：抢救次数、成功次数应当和病程记录相符合。九、出院情况的填写：

治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃息肉（切除术）。

好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。

未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。

死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人十、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。十一、签名。1．医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师/科主任。“科主任”栏签名由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。2．责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。3．编码员：指负责病案编目的分类人员。4．质控医师：指对病案终末质量进行检查的本科医师。5．质控护士：指对病案终末质量进行检查的本科护士。6．质控日期：由质控医师填写。

十二、手术、操作1、手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。2、手术级别：按照《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；术者为住院医师以上。二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；术者为低年资主治医师以上。三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；术者为高年资主治医师以上。四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。术者为高年资副主任医师以上。切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口？有手术，但体表无切口或腔镜手术切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定（1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。）

2．愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。

3、切口愈合等级，按以下要求填写：病历首页绝对不能出现的问题

首页空白出院诊断填写错误血型填写错误传染病漏报（抗菌药物应用管理牵扯到抗菌药物应用权限医嘱、病程记录内容）一、卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》自2012年8月1日起施行。第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：

非限制使用级—住院医师、主治医师、副主任医师以上限制使用级—主治医师、副主任医师以上特殊使用级—副主任医师以上

7、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。首页空白其他特殊化验检查报告按日期先后次序从上向下存放首页空白术前上级医师查房记录▽7、受托人可以一个或多个，不同受委托人应另签授权委托书。涉及到的核心制度？转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成并且所有上级医师该签名的文书应签署完整，转科记录未完成的，转入科室可以拒绝接收病人。有病重病危通知，一般同时有抢救处置，发放病重病危通知一般应有抢救记录，如手术科室注意出现手术并发症（各种原因导致术中大出血），病人病情存在加重倾向，需要紧急处置应是抢救行为。7、病程记录---术前讨论记录（三）医学思维的训练与养成出院证明的书写内容及要求是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。检查病历发现一些手术医师没有签字，或只有签字而其它项目未填写。医嘱与报告时间矛盾医嘱时间在后辅助检查报告时间在前按最新四川省住院病历评分标准管理病历7、病程记录---阶段小结及住院超过30天病例讨论既往患什么疾病，在什么地方诊断，目前或一直服什么药治疗。患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；7、受托人可以一个或多个，不同受委托人应另签授权委托书。二、四川省抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）：非限制使用：省略限制使用：哌拉西林钠/他唑巴坦、美洛西林/舒巴坦

头孢替安、头孢噻肟钠、头孢哌酮、头孢他啶、头孢哌酮钠/舒巴坦钠、头孢美唑、头孢米诺、头孢西丁、奈替米星、氯霉素、阿奇霉素（注射）、莫西沙星；抗真菌药：伊曲康唑（口服）、伏立康唑（口服）、氟康唑（注射）。特殊使用级：头孢吡肟、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、万古霉素1、病历必须在规定的时间内完成首次病程：8小时内 入院记录：24小时内 上级医师首次查房：48小时内 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时内 术后病程：术后即刻有创操作记录：术后即刻

会诊记录：

48小时内完成，急会诊时即刻（10分钟内到场）。 阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6小时内 死亡记录：死亡后24小时内 死亡讨论：死亡后一周内 2、病程记录中上级医师查房时间记录(1)患者入院48小时内应当有上级医师首次查房记录。

(2)患者入院第三天内应当有主任（副）医师或科主任首次查房记录。

(3)对于入院即抢救病危重患者，入院24小时内应有上级医师查房记录。

(4)上级医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定，一般病危患者每天、病重患者至少每2天、病情稳定患者至少每3天有1次查房记录。

(5)术前、术后至少有一次上级医师和第一术者查房记录。二病历书写的完整性1、入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史，婚育史、月经史，家族史、中医望闻切诊、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名（含职称）、完成时间。初步诊断有变化时须及时修正或补充诊断，并有医师签名和时间。

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、疾病发生的部位、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。在主诉发病时间内，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。二病历书写的完整性

1、入院记录既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。二病历书写的完整性1、入院记录体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。按表格病历书写与主诉、现病史、既往史相符

缺陷举例：做过手术的患者，体格检查没有看到手术瘢痕乳腺癌术后的患者体格检查乳房正常医患沟通制度4、患者没有书写能力，可由受托人代填写，若受托人亦无书写能力，由医师代填写。非限制使用级—住院医师、主治医师、副主任医师以上特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。2、病情变化、症状、体征变化、分析发生变化的原因；按卫生部最新病历书写规范要求书写病历其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他西医诊断，包括并发症和合并症。上级医师首次查房：48小时内 出院记录：出院24小时内出院证正文内容和顺序：根据我院国情民俗，所有住院患者、近亲属/委托人都应了解患者病情，在疾病宣教、治疗依从性等方面才能更好配合医疗活动，故所有住院病人原则上都应该签署授权委托书。入院时间与医嘱时间、检查时间矛盾入院时间在后医嘱时间在前检查时间在医嘱时间之前4、最后得分=标准分-∑扣分分值。首次病程中将现病史全部复制作为病史特点内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史，婚育史、月经史，家族史、中医望闻切诊、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名（含职称）、完成时间。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。上级医师首次查房：48小时内 出院记录：出院24小时内(4)上级医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定，一般病危患者每天、病重患者至少每2天、病情稳定患者至少每3天有1次查房记录。1、医师须向病人及委托人说明授权委托书签署的必要性和必须性。患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；动态心电图报告按日期先后次序从上向下存放二病历书写的完整性1、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。2、再次入院记录要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。3、24小时内入出院记录内容包括：一般项目、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名、完成时间。入院记录绝对不能出现的问题无入院记录无完全民事行为能力的患者填写未病史陈述者无体格检查无专科检查二病历书写的完整性4、24小时内入院死亡记录内容包括：一般项目、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名、完成时间。5、出院记录内容包括：一般项目、入院时病情摘要、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、医师签名、完成时间。6、死亡记录内容包括：一般项目、入院时病情摘要、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名、完成时间。7、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。二病历书写的完整性---病程记录包含哪些文书？

首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录疑难病例讨论记录交（接）班记录转科记录阶段小结抢救记录有创诊疗操作记录会诊记录术前讨论记录手术计划术前小结手术记录手术安全核查记录麻醉记录麻醉术前访视记录手术清点记录术后首次病程记录麻醉术后访视记录出院记录死亡记录死亡病例讨论记录

二病历书写的完整性7、病程记录---首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。西医鉴别诊断最好有两个以上。

3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。比如化验检查具体到何种化验检查、择期手术具体到手术方式。（举例：病人诊疗计划为：外科护理常规、完善相关检查、择日手术。提出：外科护理常规应具体为护理级别；完善相关检查项目要具体到每一项）二病历书写的完整性7、病程记录---日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。内容包括：1、患者自觉症状、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况；

2、病情变化、症状、体征变化、分析发生变化的原因；有无并发症及发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。

3、重要的辅助检查结果及临床意义，及时进行记录和结果分析、以及需要采取的措施。。二病历书写的完整性7、病程记录---上级医师查房记录指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任或副主任医师以上查房记录要体现对病情的分析和诊疗意见等。主治医师查房记录和主任医师查房记录内容不能完全相同，亦不能太过简单。（例如：根据病史、查体及辅助检查，同意目前诊疗计划）。如果患者诊断修改，要及时在病程记录中修正诊断。二病历书写的完整性7、病程记录---疑难病例讨论记录普通病人入院一周内，危重病人入院后三天内不能确诊的或疗效不确切的病例，科室应举行讨论会。7、病程记录---交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。入院一周后更换主管医师要写交班记录。7、病程记录---转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成并且所有上级医师该签名的文书应签署完整，转科记录未完成的，转入科室可以拒绝接收病人。病人病情紧急情况下，转科记录未完成可先转病人紧急处置，但转出科室必须在病人转出24小时内完成的本科所有文书，包括上级医师签名。转科前须有医患沟通，可在转科记录中体现。2、医师填写第一行眉栏患者信息。第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写中容易出现的错误理疗与医嘱时间矛盾理疗时间在前医嘱时间在后理疗时间长医嘱时间病历内容不全：病程记录中缺项，例如：会诊、输血当天病程记录、转科前沟通记录、住院超过30天当天病例讨论。各种护理记录单按日期先后次序从上向下存放比如化验检查具体到何种化验检查、择期手术具体到手术方式。各种记录完成必须及时，同时兼顾记录质量2．愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。（举例：病人诊疗计划为：外科护理常规、完善相关检查、择日手术。(2)患者入院第三天内应当有主任（副）医师或科主任首次查房记录。术者为高年资副主任医师以上。三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；病历书写中容易出现的错误将信息记载于一定载体以保存特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。疑难、死亡、术前病例讨论制度三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师/科主任。取消10/125%葡萄糖注射液250ml+维生素C注射液0.7、病程记录---阶段小结及住院超过30天病例讨论住院超过30天的，30天当日要写阶段小结，以及超过30天患者病例讨论（31天讨论并上报医务科）。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

7、病程记录---抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。有参加抢救最高职称医师签名。有病重病危通知，一般同时有抢救处置，发放病重病危通知一般应有抢救记录，如手术科室注意出现手术并发症（各种原因导致术中大出血），病人病情存在加重倾向，需要紧急处置应是抢救行为。7、病程记录---有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。注意事项标题须清楚，不可混同于日常病程记录，不能在病程记录中捎带记录。7、病程记录---会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在会诊当天病程记录中记录会诊意见执行情况。7、病程记录---术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。参加手术的医师包括术者和助手必须参加讨论。术前讨论在术前72小时内完成。7、病程记录---术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。各类手术避免公文式书写，而无实质性具体内容，如：1、术前充分准备；2、仔细操作；3、术后加强监护、抗生素预防感染。7、病程记录---手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应与首次病程记录内容一致。术中出血量、尿量等出量要与麻醉记录单一致。7、病程记录---手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术部位标识。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。检查病历发现一些手术医师没有签字，或只有签字而其它项目未填写。7、病程记录---病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。术中大出血、生命体征明显异常并给予相应的药物或处置后好转，虽然术后平稳，最好应在术中或术后下病重（病危）通知。二病历书写的完整性8、病历中医嘱单、体温单、辅助检查报告单及其他各种记录单完整。

a、根据我院实际，对某些长期医嘱临时不执行，可在当天或次日临时医嘱中写明，必要时在病程记录写为什么不执行。临时医嘱不执行可以用红墨水笔在该医嘱栏上写“取消”并签名，但1张医嘱单不得超过2处，也可用蓝黑墨水在后面临时医嘱单上写取消某月某日某医嘱，如：取消10/12心电图。取消10/125%葡萄糖注射液250ml+维生素C注射液0.5×2支。

b、医嘱单、体温单、辅助检查报告单及其他各种记录单年龄要写岁、月、天。

c、体温单的生命体征、大小便、出入量要与病程记录大致一致，大便次数、出入液量护理部要统一全院统计时间口径，

d、医技科室严格查对，辅助检查报告单病人要信息准确，避免张冠李戴，报告单发错科室、贴错病历。标本不合格申请单送回科室应由记录本登记。第三章住院病历书写内容及要求9、患者各种知情同意书包括：入院须知、委托授权书、医患沟通记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、大额/自费项目使用同意书、病危（重）通知书等签字完整无漏项。所有知情同意书须填写内容均不能留空。

原则上手术、麻醉、操作由手术麻醉或操作医师跟患方知情谈话签字。10、各级医师（含职称）签字齐全。病程记录中绝对不能出现的问题1.未能在规定的时间（6小时）内完成首次病程记录2.首次病程记录无诊断依据3.首次病程记录无诊疗计划4.无病危（病重）通知书5.病危、病重、疑难病人无主（副）任医师或科主任查房记录6.未在规定时间（6小时）内完成抢救病人的抢救记录7.抢救病人无抢救记录8.无交（接）班记录或交接班记录未在规定时间内完成9.转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转出、转入记录病程记录中绝对不能出现的问题10.会诊病人无会诊记录（会诊单）11.输血病人无输血治疗知情同意书或签名12.输血病人未做输血前相关9项检查13.无特殊检查、特殊治疗同意书14.试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名15。无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书手术记录绝对不能出现的问题1.病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论（二级以上手术包含二级）2.无麻醉同意书或签名3.无麻醉记录单4.无手术记录5.24小时内未按规定书写手术记录6.无按规定手术应经过审批或授权的记录上级医师查房记录绝对不能出现的问题1.入院48小时内无主治医师查房记录出院记录绝对不能出现的问题1.出院病人无出院记录2.死亡病人无死亡记录3.患者入院不足24小时出院的无24小时内入出院记录4.患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录5.无新生儿患者住院病历6.新生儿性别错误7.无出院诊断8.出院记录未在患者出院后24小时内完成9.死亡记录未在患者死亡后24小时内完成医嘱及病历书写中绝对不能出现的问题1.在病历中摹仿或代替他人签名2.篡改、伪造病历3.无长期医嘱单4.无临时医嘱单5.无术后医嘱6.病历记录缺页7.因病历书写错误有医疗事故隐患8.因病历书写错误有医疗纠纷隐患9.病历质量严重错误出院证明的书写内容及要求内容：1.基本信息要与整个病程记录完全一致2.出院诊断要与整个病历记录一致3.入院情况：写入院前到入院时主要症状和诊疗经过4.诊治经过：写入院后的查体、辅助检查、住院期间诊治经过5.出院情况一定要与出院带药一致，不要自相矛盾6.出院医嘱要包括休息、饮食、具体随访时间等7.主管医师签名医嘱与报告时间矛盾医嘱时间在后辅助检查报告时间在前病历书写中容易出现的错误沾染切口/切口愈合欠佳术者为高年资副主任医师以上。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。病危、病重、疑难病人无主（副）任医师或科主任查房记录是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。5、出院记录内容包括：一般项目、入院时病情摘要、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、医师签名、完成时间。病程记录应与诊治变化相符乳腺癌术后的患者体格检查乳房正常涉及到的核心制度？病历书写中容易出现的错误医患沟通制度首次病程记录应有具体的诊断分析和诊疗计划十、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称。有创操作记录：术后即刻十、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称。出院诊断填写错误其他问题无生份证复印件无社保卡复印件感染切口/出院时切口愈合情况不确定输血病人未做输血前相关9项检查出院证明的书写内容及要求要求：1.看各种检查报告单是否齐全，所有检查阳性结果是否有补充诊断。2.看病历以及病程记录，主诉与第一诊断是否相符，主要诊断与主要用药是否相符，所有用药是否有诊断，所有诊断是否有依据，所有特殊检查是否有理由，所有医嘱更改是否有理由和记录。3.出院诊断要把入院后所有诊断写进去，包括没有处理或不需处理的阳性检查结果。4.出院证正文内容和顺序：因什么入院。入院时主要症状，入院时主要症状重点描述清楚，（本次因什么、经过什么治疗无好转、症状加重入院，加重的程度要描写清楚）。出院证明的书写内容及要求既往患什么疾病，在什么地方诊断，目前或一直服什么药治疗。入院查体主要阳性体征，特别是主要诊断的疾病的阳性体征一定要写清楚。各种检查结果。入院治疗经过，以及治疗中途更改医嘱和更改医嘱的理由。特别是二线药物使用的理由。治疗转归，是痊愈、好转出院或转院或自动出院出院证明的书写内容及要求5.出院医嘱：包括饮食、休息、注意事项，急性病出院带药不超7天，出院带药要写剂型、剂量、规格、总量、服用方法。慢性病出院带药不超14天。好转出院、自动出院者必须要注明继续治疗，对诊断不清者必须要写明及时到上级医院查治。门诊随访必须写明时间。三法律法规规定的要求

1、书写责任人：经治医师可以书写符合其执业范围内所有医学文书。手术记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。2、同一事件时间记录必须做到一致性(如：死亡病人病程记录、死亡记录、封面、体温表等死亡时间应一致，病程记录与护理记录一致)。病历书写涉及到的核心制度？请说说病历书写涉及到哪些核心制度？1.首诊医生负责制1.首诊医生负责制2.三级查房医师制度1.首诊医生负责制2.三级查房医师制度3.疑难、死亡、术前病例讨论制度1.首诊医生负责制2.三级查房医师制度3.疑难、死亡、术前病例讨论制度4.危重病人抢救1.首诊医生负责制2.三级查房医师制度3.疑难、死亡、术前病例讨论制度4.危重病人抢救5.手术分级管理制度1.首诊医生负责制2.三级查房医师制度3.疑难、死亡、术前病例讨论制度4.危重病人抢救5.手术分级管理制度6.医患沟通制度1.首诊医生负责制2.三级查房医师制度3.疑难、死亡、术前病例讨论制度4.危重病人抢救5.手术分级管理制度6.医患沟通制度7.会诊制度1.首诊医生负责制2.三级查房医师制度3.疑难、死亡、术前病例讨论制度4.危重病人抢救5.手术分级管理制度6.医患沟通制度7.会诊制度8.医嘱制度9.临床用血管理制度10.查对制度……1.首诊医生负责制2.三级查房医师制度3.疑难、死亡、术前病例讨论制度4.危重病人抢救5.手术分级管理制度6.医患沟通制度7.会诊制度8.医嘱制度9.病历书写制度10.临床用血管理制度11.查对制度……主诉言简意赅，重点突出病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）在本院多住院的患者，各次住院病历前后矛盾如前次慢阻肺这次急支炎等。形式上至少符合一般格式要求内容上至少不能自相矛盾如：入院时头痛、住院时腹痛、出院是脚痛。诊断符合ICD标准《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查必须在病程记录中体现低级错误：比如错别字、重复字、粘贴错误导致的看不明白的错误等。病历书写时限超期：未及时书写、未及时打印、未及时签名。病历内容不全：病程记录中缺项，例如：会诊、输血当天病程记录、转科前沟通记录、住院超过30天当天病例讨论。病历内涵质量不高:根据医疗保险对医疗活动的要求按卫生部最新病历书写规范要求书写病历按最新四川省住院病历评分标准管理病历按ICD-10要求书写诊断病名按医院自身实际能力，规范地进行对病员的诊治和管理入院病历应有病人签字确认，同时有签字时间。首次病程记录应有具体的诊断分析和诊疗计划上级医师查房应有具体的诊断分析和诊疗安排在有充分依据时及时补充诊断、修正诊断。出院诊断应有病程记录和充分的依据和分析，出院时间应具体到时病程记录应与诊治变化相符根据医疗保险对医疗活动的要求除六大常规（血常规、尿常规、大便常规、胸部X光片、常规心电图、肝肾功能）其它检查必须要有上级医师确认、要有检查理由和依据才能进行，并有相应的医患沟通记录，所有检查必须围绕主要诊断进行。必要的复查应当及时检查，对检查结果必须在病程记录中有结果记录、分析及诊疗变化安排近期再入院者，非必要短期内重复检查的项目不应再检查根据医疗保险对医疗活动的要求按病情诊疗要求应当做的诊疗项目，因病人方原因不能进行应当有及时的医患沟通记录和病人的签字确认按病情诊疗要求不应当做的治疗项目因病人方原因要进行的应当由病人方自费，而且应有及时的医患沟通记录和病员方签字确认。必须做到六相符：各种诊疗项目及药品使用的医嘱、执行医嘱、计费、其他相关记录（如护理记录与病程记录与输液单等）、计费项目名称与实际内容、项目名称与医保目录中项目必须百分百一致相符。药品使用必须按国家新版药典和或使用说明书的适应症、禁忌症、用量、以及医保药品目录相关要求合理使用。如胃病用氨曲南）根据医疗保险对医疗活动的要求严格国家合理使用抗生素原则及相关规定、药品说明书适应症、禁忌症、用法、用量、以及医保药品目录相关要求合理使用。应在有充分感染依据时合理使用一联抗生素，在一联抗生素无效或效果不好（自少3天）时或有细菌培养药勄试验结果后、或有严重感染依据时联合使用抗生素。联合使用抗生素时，必须有上级医师的查房记录相关分析，必须有医患沟通记录。更换抗生素必须符合病情变化并有上级医师查房记录相关分析。应注意抗生素使用时间过长时必须有细菌培养和药敏试验结果支持。应按病情发展适当减少抗生素使用种类及用量或改口服抗生素继续治疗根据医疗保险对医疗活动的要求中成药和中药1.应当严格按照国家《中成药临床应用指导原则》（国中医药医政发201030号）及相关规定、药品使用说明书的适应症、禁忌症、用法、用量、医保药品目录中相关要求合理使用。2.中成药使用原则：先口服制剂后注射制剂已给予中药汤剂的不用注射制剂3.将中药注射剂当做饮片使用的不支付注射剂费用4.在以比较完善的西医治疗为主辅以中药治疗时，不同时使用中药注射剂5.不同时使用有相同主要成分的中药汤剂、中药注射剂、和口服中成药(若使用支付费用低的）根据医保政策对医疗活动的要求慢性病稳定期维持治疗

1.一般不超过两种药物

2.必须三种及以上主要药品时必须有上级医生的分析指导记录和医患沟通记录

3.特殊疾病门诊在每次开药的同时要有病情记录按病情调整用药4.必要检查时要有相应检查的检查报告和病情记录

病历书写中容易出现的错误医嘱时间1.医嘱与报告时间矛盾医嘱时间在后辅助检查报告时间在前2.医嘱与执行时间矛盾执行时间在前医嘱时间在后3.入院时间与医嘱时间、检查时间矛盾入院时间在后医嘱时间在前检查时间在医嘱时间之前

病历书写中容易出现的错误4.护理记录与检查时间矛盾护理记录执行时间在后检查时间在前5.理疗与医嘱时间矛盾理疗时间在前医嘱时间在后理疗时间长医嘱时间短6.病程记录时间与辅助检查时间矛盾病程记录时间在辅助检查报告时间之前病历书写中容易出现的错误病历书写的其他问题1.做了检查不下医嘱2.有医嘱无辅助检查报告3.检查无理由.4.入院后的辅助检查写在入院记录中病历书写中容易出现的错误5.入院记录写诊疗计划6.首次病程中将现病史全部复制作为病史特点7.诊疗计划不具体病历书写中容易出现的错误8.有辅助检查报告无医嘱9.用药无诊断10.用药无医嘱11.更改用药无病程记录12.二线用药无理由13.医嘱病程记录护理记录不一致相互矛盾病历书写中容易出现的错误14.姓名同音字15.性别错误16.年龄错误17.住院号出入院时间错误18.住址不详19.电话空号或打不通20.出院记录出院证明出院诊断不相符病历书写中容易出现的错误9.病程记录无辅助检查结果及分析10.入院记录、病程记录、出院证、出院记录、病历首页诊断相互矛盾（入院时头疼住