食管胃底静脉破裂出血外科治疗

胃底食管静脉破裂出血的外科治疗胃冠状静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉门静脉门静脉系统的合成行程与毗邻门静脉系统的外科解剖门静脉系统的解剖概要门静脉由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合门静脉系统位于两个毛细血管网之间一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网另一端是肝小叶内的肝窦。门静脉主干->分支->肝血窦门静脉没有瓣膜肝脏双重血供门静脉与腔静脉之间存在4组交通支门脉高压症四个重要的交通支胃底、食道下段交通支：胃冠状静脉、食道下端、奇静脉与上腔静脉相通；前腹壁交通支：脐静脉、腹壁上静脉、下静脉与下腔静脉相通；直肠下端、肛门交通支：直肠静脉与下腔静脉相通；腹膜后交通支：腹膜后静脉丛和下腔静脉相通。门静脉系统的解剖概要门静脉高压症的分型

肝前型肝内型窦前性窦性窦后性肝后型根据门静脉血流受阻部位分类肝后型：少见BUDD-CHIARI巴德吉亚利综合症肝前型：门静脉主干先天畸形门静脉主干血栓肝型：最常见约占90%，肝炎后肝硬变，血吸虫肝硬变根据门静脉血流受阻部位分类CompanyLogo脾肿大、脾亢：脾窦充血，纤维组织增生；脾髓细胞再生，全血减少交通支扩张：重要的是胃底、食管下段交通支；腹水：肝功能减退，白蛋白合成障碍；胶体渗透压下降；肾上腺皮质和醛固酮的作用；钠水潴留4.（门静脉高压性胃病）：胃壁淤血、水肿、胃粘膜下层动静脉交通支广泛开放，胃粘膜微循环障碍。占上门脉高压消化道出血的5%5.（肝性脑病）门脉高压的病理变化1分2分3分血清胆红素(μmol/L)<34.234.2-51.3>51.3血清白蛋白(g/L)>3530-35<30腹水无易控制难控制肝性脑病无轻中、重凝血酶原时间延长（s）<44-6>6肝功能储备评价（Child分级）分级：A级：5－6分手术危险度小，预后最好，1~2年存活率100%~85%；B级：7－9分手术危险度中等，1~2年存活率80%~60%；C级：≥10分手术危险度较大，预后最差，1~2年存活率45%~35%。将5个指标计分进行相加，总和最低分为5分，最高分为15分，从而根据该总和的多少将肝脏储备功能分为A、B、C三级，预示着三种不同严重程度的肝脏损害（分数越高，肝脏储备功能越差）。出血无法控制如果肝功能Child-Pugh分级A/B级者则可急诊手术。只要病人存在门静脉向肝血流，术式以断流术为主，如果Child-Pugh分级C级者可行经颈内静脉肝内门体分流（TIPS）治疗。门静脉高压症的治疗手术分四类：分流手术断流手术分断流联合术肝移植门静脉高压症的手术治疗1.分流手术完全性门-体分流术门-腔静脉分流术部分性门-体静脉分流术脾-肾静脉分流术脾-腔静脉分流术限制性门-腔静脉桥式分流术选择性分流远端脾肾分流自体静脉移植于下腔静脉和肠系膜上静脉之间，即“桥式”或“H”吻合术（8-10mm）门静脉高压症的手术治疗1.强调术式选择须依据门静脉系统血流动力学状况，各种术式均有明确的血流动力学状况的适应证。2.门静脉高压症出血病人中只有肝功能Child-Pugh分级C级经内科治疗无法改善者（终末期肝病）适合行肝移植门-腔静脉端侧分流术门-腔静脉侧侧分流术门静脉高压症的手术治疗门静脉高压症的手术治疗限制性门-腔静脉桥式分流术脾腔静脉分流术限制性门-腔静脉侧侧吻合术远端脾-肾静脉分流术门静脉高压症的手术治疗分流术优点：降低门脉压力确切止血效果好特点降低门静脉的压力减少肝的灌注量影响肝的营养肠道内的氨被吸收后部分或全部不再通过肝解毒直接进入周身循环，影响大脑的能量代谢引起肝性脑病，甚至昏迷缺点：减少入肝血流、不利肝功维护门静脉高压症的手术治疗2.断流术同时切除脾脏术式：（1）食管下端横断术（2）胃底横断术（3）食管下端胃底切除术（4）贲门周围血管离断术（疗效较好）门静脉高压症的手术治疗门静脉高压症的手术治疗贲门周围血管断流术贲门周围血管的局部解剖门静脉高压症的手术治疗贲门周围血管离断术示意图贲门周围血管断流术贲门周围血管离断术阻断以下血管：（1）冠状静脉、胃支、食管支、高位食管支（2）胃短静脉（3）胃后静脉（4）左膈下静脉

优点：手术简单保证向肝供血止血确切断流术缺点：部分病人再出血再出血原因：1、断流不彻底、最高食管支未断2、胃粘膜病变特点离断贲门周围血管，门脉压增高保证入肝门静脉血流的增加有利于肝细胞功能的改善既控制破裂出血，又保持肝的血供，比较合理的操作损伤较小病人的负担较小手术较简便门静脉高压症的手术治疗行分流？断流？

过去几十年意见不统一目前意见趋向一致断流更合理3.分断流联合术肠腔H形架桥分流加脾切除加贲门周围血管离断术脾肾静脉分