RHD手术方式的选择

风湿性心脏病手术方式的选择（一）二尖瓣狭窄手术方式的选择（）经皮房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术一般单纯二尖瓣狭窄的病人瓣膜无钙化无明显的瓣下病变及二尖瓣关闭不全瓣膜的活动度良好尤其是有响亮的第一心音和二尖瓣的开瓣音时，可进行二尖瓣球囊扩张术。但左心房有血栓者不宜采用此种方法。(2)尖瓣分离术：包括闭式二尖瓣分离术和直视分离术。其手术指征为：单纯的二尖狭窄没有瓣膜的钙化、重度的瓣下病变和明显的二尖瓣关闭不全。(3)尖瓣置换术的指征：①体检显示没有开瓣音和响亮的第一心音；②存在二尖瓣关闭不全；③超声心动图提示存在二尖瓣钙化；④年纪大伴有房颤，有过体循环栓塞的病人；二尖瓣分离术后发生的再狭窄。（二）二尖瓣关闭不全的手术指征原则为：1无症状的中度二尖瓣关闭不全病人，符合以下任何一种情况即应手术：(1)功能有减退存在，EF<0.55(2)室扩大，LVESD50mmDD70mm(3)动受限，活动后肺嵌压出现异常升高；(4)止状态下肺动脉高压；(5)房纤颤。2有症状出现，不论正常或异常心功能，应予手术。当EF<否手术，应视病人具体情况个别处理。3无症状反流量中度严重的病人心腔大小LVESD50mmDD<70，mF正常，应该每6个月随访一次，一旦出现异常情况，应进行手术治疗。（三）主动脉瓣狭窄1）当有效瓣口面积<0.7cm2压力阶差>6.7kpa(50mmHg)，左心功能是否受损，应予手术。2）主动脉瓣狭窄病人检查确立以下情况，应限期手术。因瓣口严重狭窄，跨瓣压力阶差>10kpa(5mmHg)发生左心衰竭；频繁出现晕厥、心绞痛等症状。因为上述情况，病人容易猝死。3心电图示左室进行性肥厚劳损超声检查证明心室壁肥厚进行性加重，应该进行手术治疗。4）主动脉瓣狭窄病人合并瓣叶钙化，关闭不全或心内膜炎，应及时手术。5）左心肥厚劳损，并伴肺静脉高压，左室收缩功能以出现减退者，应予手术。6）因其他瓣膜手术，即使轻度主动脉瓣狭窄或瓣也有病理性损害，主动脉瓣亦应予手术。（四）主动脉瓣关闭不全的手术指征:1是绝对手术指征但对于LVESD60mm0%SVI>9须慎重决定。2）无症状主动脉瓣关闭不全，有如下指标应该予以手术：LVESD接55mm（超声检查）；LVPSWS<80.0kpa(600mmHg)LVPSWS<30.1kpa(235mmHg)

（超声检查）；（超声检查）；FS接25%（超声检查）；EF接50%（超声检查）；出现活动后气短。3）无症状主动脉瓣关闭不全，检查并未达到上述指标，如何处理。一般主张，LVESD50-54mm应每半年随访一次，LVESD45-4mm每年随访一次，<45m则每两年随访一次，如果左室大小达标或出现左室功能不全者，应予以手术。3心电图示左室进行性肥厚劳损重，应该进行手术治疗。4）主动脉瓣狭窄病人合并瓣叶钙化，关闭不全或心内膜炎，应及时手术。5）左心肥厚劳损，并伴肺静脉高压，左室收缩功能以出现减退者，应予手术。6）因其他瓣膜手术，即使轻度主动脉瓣狭窄或瓣也有病理性损害，主动脉瓣亦应予手术。（五）三尖瓣成形术的指征为：1.女性瓣环大于33号或男性大于35号，瓣口有明显返流者；2.瓣膜器质性病变，包括细菌性心内膜炎，有瓣叶穿孔或缺失者。（六）三尖瓣换瓣术的指征为：1.严重的三尖瓣狭窄，右心房与右心室之间的舒张期平均压差>5mmHg或三尖瓣瓣口面积<2cm2；2.严重的器质性三尖瓣关闭不全，难以施行成型术者；3.感染性心内膜炎引起的三尖瓣关闭不全，无法作局部病灶切除，或大块瓣叶已缺如