围麻醉期肺栓塞

围麻醉期肺栓塞解放军总医院米卫东

肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍的临床综合征其中，83%的栓子是血栓，故也称肺血栓栓塞症（pulmonaryThromboembolism,PTE）

栓子来源：静脉血栓（83%）主要来源于下肢和腹腔深静脉的血栓其它（17%）：脂肪栓塞—骨折、骨科手术（3%）

羊水栓塞—分娩（<1%）气栓—坐位头颅手术（<1%）瘤栓—下腔静脉瘤栓形成（13%）

流行病学发病率：美国：每年65万名美国人发生PE（3.5‰）

6万人死于PE(高血压、心肌梗塞之后)欧洲：年发病率0.5‰-1‰国内：缺乏详尽的统计数据（发病率低？）欧美人种易发？饮食习惯不同？

发病相近，误、漏诊过多？死亡率（极高）美国：10%的急性肺栓塞病人在1小时内死亡日本：8%的急性肺栓塞病人2小时内死亡分类（按可诊断范围）无临床症状肺栓塞——临床不能诊断伴轻微临床症状肺栓塞——几乎不能诊断有明显临床症状肺栓塞——临床可诊断急性广泛型肺栓塞（死亡率极高）急性亚广泛型肺栓塞慢性肺栓塞（伴肺动脉高压）急性肺栓塞的病理生理正常右室右室扩张和衰竭巨大肺栓塞

PE的病理生理学变化：肺血管床的横截面积突然减少加上神经体液因素和低氧血症所致肺血管痉挛，右心后负荷剧增，肺动脉高压，导致右心衰肺血管痉挛、堵塞和体液因素所致肺血管收缩致V/Q比值失调，出现低氧血症而左心前负荷降低，充盈不全，出现心源性休克临床表现及诊断临床表现：取决于栓子的大小和肺血循环状态,无特异性临床表现症状:突发呼吸困难、胸痛、晕厥呼吸困难——多为靠近中心部的PE引起胸痛——远端栓子刺激胸膜所致晕厥——脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射体征:呼吸频快(>16次/分)

心动过速(>100次/分)

低血压肺动脉第二音亢进紫绀全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱因的低氧血症、循环异常

生化学检查:

乳酸脱氢酶升高白细胞增加、血沉加快凝血及纤溶系统异常

血浆D-二聚体

溶栓二聚体（D-Dimer,D-D）

D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体内血栓存在，正常参考值为<500μg/L。D-D诊断PE敏感性高，特异性低，不能区分PE、

深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等。可作为临床初步筛查试验，D-D阴性基本可排除PE。

临床上观察疗效的一个指标，D-D下降提示临床治疗有效。动脉血气分析:

低氧血症

肺泡-动脉氧分压差增大

X线胸片肺血管征象改变-近端肺动脉扩张,扩张的肺动脉突然变细;肺血流减少、透光度增加患侧膈肌抬高肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改变有近20%患者X线胸片无异常发现心电图既往认为仅有部分PE患者心电图异常目前认为，几乎所有有症状的急性PE患者，心电图都会有不同程度的改变，因此心电图对肺栓塞的诊断具有比较重要的价值肺栓塞最为常见的心电图表现为SI加深，QⅢ出现及TⅢ倒置，胸前导联V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞

上述异常心电图尤其应注意与冠心病不稳定性心绞痛、心肌梗塞鉴别：年龄较大的急性肺栓塞患者，如果有胸痛，同时心电图一些导联出现T波改变，易首先考虑为“冠心病、心绞痛”，但是肺栓塞多伴有不同程度的呼吸困难，血气分析及放射性核素肺扫描常常能有助于诊断由于PE心电图表现呈一过性，因此应该动态观察心电图变化超声心动图右心扩大右室壁运动异常肺动脉扩张及肺动脉内血栓(经食道超声敏感性更高一些,但也仅限于叶肺动脉近端的血栓)

CT检查(螺旋CT)为近些年肺栓塞诊断的新进展，可清晰地显示血管树肺梗塞时，可表现为肺动脉内低密度充盈缺损对主干、叶、段肺动脉的栓塞，诊断率高(100%）对细小肺动脉的分支，诊断率稍低，不过，与机器性能关系更为密切

螺旋CT诊断肺栓塞的征象直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗塞及轨道征间接征象：主肺动脉、左、右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支，肺灌注期马赛克征，肺梗死灶等螺旋CT正常不能除外亚段水平的梗塞

放射性核素肺扫描肺灌注显像:静脉注射放射性核素标记微粒,显像为局部的血流缺损(敏感性高、但特异性低)肺通气显像:吸入放射性惰性气体,显像为无通气缺损两者相结合,提高诊断率

磁共振（MR）造影增强磁共振血管成像（MRA）可较清楚地显示肺动脉7-8级分支内的栓子部分学者认为MRA+CTA将共同取代X线肺动脉造影而成为PE的“金标准”肺血管造影（PE诊断的金标准）多经股静脉穿刺,也可选择颈内静脉和锁骨下静脉表现为肺动脉的完全阻塞和充盈缺损在行导管溶栓、导管吸栓和导管碎栓等介入治疗时,也必须先行肺动脉造影以确定血栓的位置和大小

肺动脉造影诊断依据肺血管截断或固定的管腔内充盈缺损；局限性肺叶或肺段区血管纹理减少，呈局限性的少血透亮区；肺动脉和静脉血流减少、消失、延迟；血管“修剪征”：肺段区域内有多发小栓子。

后3项为间接征象，其诊断价值尚有待证实

临床怀疑肺栓塞（症状、体征）心电图异常血气异常鉴别诊断考虑肺栓塞D-dimerD-dimer<500ul/L除外急性肺栓塞>500ul/L1、下肢静脉检查--评价深静脉

2、超声心动----评价心功能核素肺通气-灌注或者sCT不能确定阴性阳性肺动脉造影治疗目的和原则目的:维护生命体征的稳定;使肺血流再通;并防止其进一步发展成慢性肺栓塞原则:纠正右心功能不全、纠正低氧血症、治疗低血压同时进行抗凝、溶栓治疗当药物治疗难以奏效时,选择介入治疗或外科治疗

急救治疗

循环支持:容量补充多巴胺：5-10ug/kg/min多巴酚丁胺3-10ug/kg/min去甲肾上腺素0.2-2ug/kg/min

MAP>80mmHg,CI>2.5L/m2,尿量>50ml/h

急救治疗

呼吸支持鼻导管吸氧解除支气管痉挛:β2受体激动剂、氨茶碱等需机械通气的病人,需注意正压通气对循环功能的影响

抗凝治疗目的:预防肺动脉血栓出现血栓延伸抑制血栓行成中引起的神经、体液因子释放阻止静脉血栓的发展抗凝药物

普通肝素:首次5000单位,静脉注射,此后500-1000单位/小时持续静滴,将APTT延长致对照值的1.5-2倍使用时间为7-10天可明显提高PE的生存率肝素使用的禁忌症脑出血消化道出血的急性期颅内动静脉畸形相对禁忌症既往有出血性疾病产后大手术后另外,肝肾功能不全者,减量使用抗凝药物

低分子肝素4000-8000单位,皮下注射,2次/日对血小板功能影响小出血倾向发生少个体差异小抗凝药物

华法令主要目的在于预防PE复发、预防静脉血栓的延伸起效慢,2-3天副作用也是出血,另外对妊娠初期胎儿发育有影响溶栓治疗适应症:广泛型急性肺栓塞(两支以上肺叶动脉或相当范围)非广泛型急性肺栓塞伴较严重循环呼吸功能异常,抗凝治疗无效

溶栓治疗

禁忌症消化道溃疡伴出血近期的自发性颅内出血脑血管疾病或脊髓疾病术后其他活动性内出血溶栓治疗的禁忌证

相对禁忌证

控制不好的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)10天内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史、胃肠道出血、严重外伤史等1月内神经外科或眼科手术2月内出血性中风

溶栓药物组织纤溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小时内静脉滴注链激酶:负荷量25万单位,30分静脉注射,然后10万单位/h,连续24h静脉给药尿激酶:负荷量4400单位/kg,10分静脉注射,然后4400单位/kg/h,连续12-24h静脉给药PE介入治疗的适应症急性广泛型肺栓塞伴血流动力学不稳定,特别是有心源性休克或右心功能不全患者药物溶栓疗法失败或具有禁忌前提条件是具有实施介入治疗的专业队伍.

PE的介入治疗导管溶栓术导管吸栓术局部机械消散术导管、导丝碎栓术导管内溶栓：理论上肺动脉内局部用药比经静脉的全身用药有优势，其起效迅速、所需剂量较小但有作者对比了导管到达血栓处溶栓与静脉溶栓的疗效，发现血栓溶解的速度及肺动脉压的下降在两组无显著性差异肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症但局部治疗的不利方面是需要通过肺动脉导管,而后者增加了出血的危险性,故现已多采用外周静脉给药方法

导丝引导下导管血栓捣碎术：ThomasSR报告可用旋转猪尾导管进行碎栓。ZwaanM进行了一组体外实验包括4种装置：猪尾导管、clotbuster、Hydrolyser导管以及改良的hydrolyser导管，结果发现在肺栓塞的治疗中，这4种装置均有效。猪尾导管虽然较简便，但同其它三种装置比较而言，它相对费时、粉碎栓子的效果弱。该作者认为4种装置hydrolyser导管是最有希望的

局部机械消散术：AmplatzThrombectomyDevice(ATD)是一种机械性的血栓切除装置，利用再循环式装置可以将血栓块溶解成13微米的微粒应用ATD进行的肺动脉血栓切除术适用于中心型栓子，对新鲜血栓有较好疗效且无需完全溶解血栓近来英国学者报道在对5例大面积PE患者的治疗中有4例患者临床症状改善，1例死于无关的并发症急性肺栓塞的预防

PE特点(三高)

发病率高、死亡率高、治疗费用高但具有很好的可预防性,被称为最可预防的致命性心血管疾病深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞,是一种疾病的不同发展时期故:PE的预防=

深静脉血栓的预防和治疗

静脉血栓栓塞的流行病学下肢深静脉血栓形成股静脉膕静脉腓静脉近端深静脉血栓形成（promixalDVT）

膕静脉（含膕静脉）以上远端深静脉血栓形成（distalDVT）

膕静脉（不含膕静脉）以下

DVT的常见部位DVT常见部位左髂静脉股静脉股深静脉末端位于内收肌管的腘静脉腓肠肌肌内静脉胫骨后静脉

静脉血栓栓塞的流行病学美国心脏协会统计：每年200万名美国人发生DVT

(1%)为仅次于心血管和脑血管发病率的第3位最常见的急性血管疾病骨科大手术围术期每年数百万例手术骨科大手术病人近50%出现深静脉血栓形成其中20%出现有症状的PE下肢骨科大手术:

发生VTE的危险性最高

非常高危

40–80%

10–20%

0.2–5%高危

20–40%

4–8%

0.4–1%中度危险

10–20%

2–4%

0.1–0.4%低危

<10%

<2%

0.002%类别腓肠肌静脉血栓形成近端静脉血栓形成致死性

PE骨科大手手术ACCP*2001年会议国人DVT发病率低?北大人民医院对51例人工关节置换术DVT

发生的调查结果:47.0%

北大医院对233例DVT高危手术患者的调查

DVT的发生率为:47.64%

病因分析ChangeinthevesselwallActivatedcoagulationfactorsandplateletsDVT发病机制:Virchow’s三元学说(静脉瓣区血液淤滞)(2)血流缓慢血管璧受损(3)凝血系统和血小板激活*

深静脉血栓形成血管壁血液成分血流改变

1856年Virchow法国血流缓慢血管壁损伤血液成分改变深静脉血栓形成深静脉血栓的发病机制围术期DVT的易发因素:

活动减少、麻醉及术中的静止、围术期卧床和制动

血流缓慢(降低35%左右)

局部操作、药物和其他化学物质、止血带等

血管壁损伤创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等

凝血系统激活(相对高凝状态)

围术期DVT血流缓慢术前少动术中不动术后制动15.4±6.1vs.9.6±2.8cm/sTEG：正常图形TEG：胸科手术术中呈高凝状态

DVT的诊断临床表现肿胀、水肿:特点为单侧肢体、皮肤发绀、静脉曲张,站立位时更明显疼痛、压痛糜烂、溃疡静脉曲张深静脉血栓形成(DVT)肿胀（10.3%）疼痛（18.2%）麻木（5.3%）物理学检查B型超声检查静脉壁薄,探头轻度加压血管变形动脉壁厚,探头轻度加压血管变形静脉血栓形成时,血管不可压迫对下肢静脉血栓形成的诊断率达90%

物理学检查血管多普勒超声检查既有形态学判断又有血流测定(血流中断)对下肢静脉血栓形成的正确诊断率提高有创检查静脉顺行造影血流中断、充盈缺损诊断准确,为DVT诊断最可靠的方法但属于有创检查、费用高其他有创检查放射性核素静脉造影(放射性标记白蛋白、放射性标记纤维蛋白原)血管内镜血管内超声静脉血栓形成的风险评估深静脉血栓的易发因素：血液回流减慢—长期卧床、高龄、慢性心功能不全促凝因素—创伤、手术、肿瘤、血栓性静脉炎、静脉曲张、导管留置外科病人VET风险分级低度风险

<

60岁，小手术

(1)，无其他冒险因素*<

40岁，大手术(不复杂)，无其他冒险因素

（1）小手术:短于45min*肥胖,静脉曲张/慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰，服用雌激素外科病人VET风险分级中度风险

>

60yrs，小手术40-60yrs，小手术+有VTE史40-60yrs，大手术,无其他冒险因素*

急诊剖宫产>

35yrs*肥胖,静脉曲张/慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰，服用雌激素外科病人VET风险分级高度风险>

60yrs大手术40-60yrs大手术+肿瘤或VTE史或其他风险因素*下肢的骨科大手术多发创伤血栓形成倾向*肥胖，

静脉曲张/慢性静脉瓣功能不全，制动，充血性心衰，服用雌激素不同风险水平手术病人DVT发生率

（无预防措施时）风险级类小腿DVT近端DVT致命性PE高度风险40-80%10-30%1-5%中度风险10-40%2-10%0.1-1%低度风险<10%<1%<0.1%

DVT的预防

深静脉血栓的预防物理方法药物方法联合预防物理（机械）方法方便，无副作用早期活动，抬高下肢梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气压力泵（IPS）

梯度压力弹力袜--脚踝-小腿-大腿-大腿近端,压力递增--增加血液流速达138%--减少DVT50%发生率--为预防DVT形成的首选方法--为并可预防静脉曲张大腿根8mmHg大腿10mmHg腿弯8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式

间歇压力泵梯度压力：脚踝45，小腿40，大腿30mmHg循环式秩序加压：脚踝小腿大腿圆周式加压间歇加压（个体化设计间歇时间）可有效清除瓣后血液淤积使静脉回流速度提高至240%弹力袜和压力泵的应用240例胸外泌尿外胃肠癌症术后3～8天超声检查对照组弹力袜组弹力袜＋压力泵术后弹力袜＋压力泵全程弹力袜和压力泵的应用对照组（49.4％）弹力袜组（30.0％）弹力袜＋压力泵术后（23.3％）弹力袜＋压力泵全程（15.0％）关于药物预防

用药种类小分子肝素（LMWH）低剂量普通肝素（LDH）口服抗凝剂—华法令

小分子肝素（优点）激活抗凝血酶、阻止促凝血酶原激酶释放、不影响血小板功能术前2-12小时皮下，术后40mg(4万单位)每日1次皮下注射预防静脉血栓效