医学康复资料神经系统疾病的运动疗法2

第二十四章神经系统疾病的运动疗法第一节概述一、运动疗法（Kistr/hptcce）定义神经生理与神经发育学的基本原理利用力学的因素对运动功能障碍的患者进行针对性的治疗与训练，以保持、重新获得功能或防止继发丧失功能的重要治疗方法。运动疗法包括主动运动和被动运动两个方面主动运动是要求主动参与的运是关运着。娴。成泛,偏本。二、运动疗法作用机制运动疗法通过神经反射、神经体液和生物力学作用等途径,对人体的局部和全身功能产生相应的影响和改变,改善原来失调的机体状态。其基本作用机制是提高神经系统的调节能力,提高身体的代谢能力,增强心肺和呼吸功能,并维持和恢复患者的运动功,促进新的代偿机制形[1-2]。（一）运动疗法对心血管的影响人体参加运动就会引起复杂的心血管功能的调节其调节幅度主要取决于运动的强度作用在于满足运动肌肉氧和能源物质的需要及代谢产物的清除增加以维持正常肌肉的做功环境其影响主要表现为以下几点。1血流的增加及再分配骨肉中30～40支微仅放1支动数钟因物作管张力很快低管以较的血开放[14]。同时由于动肉统肉脏多。2节来肠管和皮肤血管的作用较为强烈而对脑、骨骼肌和心脏的作用相对较弱因此运动时交感神经兴奋使得血液重新分配，以适应运动中代谢的需要；同时也会引起静脉血管收缩，增加回心血量。3血流的局部调节安静状态下骨骼肌中血管平滑肌具有较高的张力致使血管收缩流经肌组织的血流量很低由于运动使得肌张力很快减弱而使血管舒张和开放的毛细血管增多同时除了自主神经调节外局部作用因素主要有局内K和。（二）运动疗法对肺功能的影响肺的功能在于气体交换。而进行运动时使呼吸频率和肺通气量都增加在逐渐增大运动负荷的过程中随着通气量增大而增加吸氧量当超过无氧阈时无氧代谢产物即酸性产物经血液中的缓冲作用产生二氧化碳为排除较多的二氧化碳通气量即增多当运动在一定的负荷量下进行时运动开始时摄氧量很快增高达到稳定状态时即维持在相当的水平运动停止后缓慢下降直至达安静水平。三运动疗法的种类和方法1．按运动的用力程度分类：主动运动（1（actvemovement运疗和的随经动(mcmovement)，又称静力性肌肉收缩，肌肉收缩时，肌肉的起止点之间的距离无变化，其肌纤维长度基本不变，亦不发生关节运动，但肌张力明显增高，等长训练是增强肌力的最有效的方法，适用于关节不能活动，但需要锻炼肌肉力量的情况下，如肢体骨折处于固定期，采取这种运动不会引起骨折错位还可用于因肌肉无力而完不成关节运动的情况；等张运动（isotoniccontraction）指在有阻力的情下进行的肉收缩收缩动类（cccontraction）和离心性收缩（eccentriccontractin）配与。（2）（psemovement）是指借助外力，如他人、患者健肢或器械的力量，来帮助肌肉和关节作被动练习，以恢复其功能。通过适当的关节被动运动，可保持肌肉的生理长度和张力，保持关节的正常活动范围，主要适应于肌痉挛或肌肉瘫痪引起的关节活动障碍的患者，在神经功能恢复前应及早进行关节的被动运动。被动运动一般应在无疼痛范围内进行，动作要先缓慢，活动度逐渐加大，使患肢关节作由小到大范围的被动活动，严禁暴力动作。四、运动方式的选择国内外均有许多文献报道了运动疗法在神经疾病康复中的有效性主要包括以下方面的运动方式：（一）关节被动运动（二）缓解痉挛的肌力训练（三）运动控制训练（四）运动能力训练（五）心血管功能训练（六）呼吸训练（七）步行功能训练（八）日常生活动作训练（九）支具与矫形器的应用（十）体操五、运动疗法的注意事项六、疗效评定第二节神经系统疾病常见功能障碍三、神经系统疾病的运动感觉功能障碍（一）感觉功能障碍对康复预后的影响1、患侧皮肤部位损伤由于皮肤感觉减退导致此类患者较易出现伤口火或蒸汽导致烧伤与粗糙平面摩擦出现的皮肤磨损或者长时间与支撑面接触导致褥疮等情况。所有有此类问题的患者应该充分了解其危险性。避免皮肤损伤是最基本的策略之一治疗师应指导患者自己应用替代物去发觉危险。应用替代物2、身体影像缺失和患侧肢体失用3、错误信息输入导致方向性迷失4、感觉再训练（二）运动功能障碍对康复预后的影响1、运动失调（1）促进正常运动和功能的恢复（2）运动功能恢复的促通方法2、周围神经疾病导致肌力低下和肌无力（1）3、中枢神经系统疾病导致的肌力低下和共济失调中枢神经系统疾病导致的肌力低下和共济失调紧密相连因此治疗原则应相一致这是由于伸张感受器敏感度低下导致锥体外系活跃度缺乏由于是中枢性神经疾病，关节周围肌肉姿势控制能力低下，运动的精确性和姿势稳定性丢失。平衡反应和调整反应出现较慢一旦发生会产生过度反应运动开始时动作较慢、僵硬不平滑，甚至出现痉挛或共济失调等。治疗师必须制定计划重新发展患者正常模式的运动使患者充分感受正常运动的模式，体会正常运动姿势和平衡反应。治疗师根据发育顺序理论鼓励患者进行姿势稳定性和协调运动训练患者训练时应遵从训练开始时低重心和宽支撑面的原则然后逐渐进展增加难度进行训练。沿着关节负重的方向进行挤压可强化重力对关节所产生的刺激加强了锥体外系的活跃性，使在负重体位下的关节周围肌肉产生共同收缩。在促进正常运动模式的同时对关节进行轻微震动刺激可帮助诱发姿势和调整反应，通过手的压力指示患者向各个方向活动，并鼓励患者主动参与“用力撑住”或“别让我推动你”可在“节律性稳定手法”中使用。图示为一例4、肌肉痉挛5、不自主运动（三）继发障碍1、肢体关节畸形2、循环障碍3、呼吸障碍4、疼痛三、神经系统疾病运动障碍的临床表现第三节神经系统疾病的常用运动疗法国内外均有许多文献报道了运动疗法在神经疾病康复中的有效性主要包括以下方面的运动方式。一、维持和扩大关节活动度训练（一）基本概述定义维持关节活动范围的训练是以维持正常或现存关节活动范围和防止因关节挛缩或肌痉挛等多种因素引起的各种关节功能障碍是借助他人器械或自我肢体辅助来完成的一种训练方法。神经系统疾病原因所致的痉挛性疾患因肌张力亢进造成的挛缩为痉挛性挛动，肌，关。疼，。（二）常用训练方法、保持肢体良好的体位、体位转换如翻身、坐起等，可防止关节挛缩，保持关节活动度。、被动运动（目的通过适当的关节被动运动可保持肌肉的生理长度和张力保持关节的正常活动范围被动活动对恢复关节正常活动范围有较大的帮助是维护正常的关节形态和功能不可缺少的方法之一特别是对有轻度关节粘连或肌痉挛的患者做关节的被动活动训练非常有利对于肌肉瘫痪的患者在神经功能恢复前应及早进行关节的被动运动，可以达到维持关节正常活动范围的目的。（）训练方法①躯干的被动活动方法（图2--1者仰卧位，患侧下肢膝屈曲，治疗师一手固定患者的一侧肩关节另只手放在患侧骨盆部位使肩和骨盆向相反的方向旋转并停留数秒钟，以达到充分牵拉患侧躯干的作用。图2-1躯干被动活动，使肩和骨盆向相反方向旋转②肩关节屈曲的被动活动方法（图2--患者仰卧位，治疗师一手握住患者肘关节上方另只手握住腕关节处然后慢慢把患者上肢沿矢状面向上高举过头。图2-1-2节屈曲被动活动③肩关节外展的被动活动方法（图2--患者仰卧位，治疗师一手握住患者肘关节上方另只手握住腕关节处然后慢慢把患者上肢沿额状面向上高举过头。但当患者上肢被动移到外展9度时，要注意将上肢外旋后再继续移动直至接近患者同侧耳部。图2-1-3节外展的被动活动④肩关节内外旋的被动活动方法（图2--4者仰卧位，肩关节外展90度伴肘关节屈曲治疗师一手固定肘关节另只手握住患者的腕关节以肘关节为轴，将上肢向内、向外方向旋转。a. b.图2-1-4节内外旋被动活动a肩关节内旋的训练方法b肩关节外旋的训练方法⑤肘关节的被动活动方法（图2--患者仰卧位，上肢呈外展位，治疗师一手固定肘关节，另只手握住腕关节做肘关节的屈伸动作。图2-1-5节的被动屈伸活动⑥前臂和腕关节的被动活动方（图2-1-6的被动活动包括旋前、旋后动作患者肘关节处于屈曲位治疗师一手握住腕关节上方进行固定另一手抓握手指然后旋转前臂进行旋前旋后的动作腕关节的被动活动方法与肘关节的方法相似但治疗师手的握法稍有不同其一手握住腕关节的上方另只手握住腕关节的下方，做腕关节的屈曲伸展动作。a. b.图2-1-腕关节的被动活动a前臂的旋后b前臂的旋前c腕关节的掌屈⑦髋关节屈曲的被动活动方法（图2--患者仰卧位，治疗师一手托住患者小腿，另只手用手心托住患者足跟处，双手将患者大腿沿失状面向上弯曲，使大腿前部尽量接近患者腹部。图2-1-7节屈曲的被动活动⑧髋关节伸展的被动活动方法（图2--患者俯卧位，治疗师一手抓握踝关节上方另只手从下方抓住膝关节前部并用前臂托住患者小腿和膝关节部位，用力向上方抬，被动伸展髋部。图2-1-8节伸展的被动活动⑨髋关节外展的被动活动方法（图2--患者仰卧位，治疗师一手放在膝关节下方另只手握住患者踝关节上方将下肢沿额状面方向移动一直达到全关节活动范围。图2-1-9节外展的被动活动⑩踝关节背屈的被动活动方法（图2-1）者仰卧位，治疗师一手固定力向上方拉动。图2-1节背屈的被动活动（）注意事项①对于因肌张力低下而暂时不能活动的关节要尽早在不引起病情疼痛加重的情况下进行关节的被动活动，活动范围应尽可能接近正常最大限度的活动；②关节活动范围的维持训练应包括身体的各个关节每关节必须进行全方位范围的关节活动（如：肘关节屈曲、伸展；肩关节的屈曲、伸展、内收、外展、外旋和内旋等；向活动进行3；节；；行；、牵；；；间。主动运动训练，用。练，强，对肌张力升高的患者关节活动范围受到限制若采取一定的放松训练能较好的增大关节运动范围。训练方法放松时除要求一定的技巧外还要使患者明确放松的含义和作放松训练时的体位以卧位和坐位多见。临床常用的方法有对比法（contrastmet、交替法reciprocald示法suggesti。对比法（contd方法是根据肌肉强力兴奋收缩后将使同一肌肉产生相后患此，但对于明显肺部疾病及高血压患者不用此方法。交替法（recipd。例，，可缓解屈肌的紧张，使之放松。暗示法（sugge方法要求在特定和”。练的主动运动还包括各种徒手体操或借助简单设备，如体操棒、肋木等增进关节活动范围。徒手体操是增进关节活动范围最常用的方法。训练方法肩关节由于长期固定而导致的运动功能受限可采用太极拳“云手”的方法患者弓箭步站立位指示患者用健手和前臂托住患侧肘部随着身体重心前后移动做肩关节的划圈运动当手指功能有障碍时指示患者主动屈伸各指间关节治疗师可帮助患侧手指屈伸对于肘关节的屈伸障碍有时也可借用一些简单的设备如利用固定在墙上的肩肘关节旋转器或墙壁拉力器进行训练对于手指功能有障碍的患者可使用分指板橡筋网等对于膝关节功能障碍的患者，可利用固定的自行车、可调节坡度的跑台等进行改善关节活动范围的训练。、牵伸训练即在外力下伸张单个或多个关节的周围组织，使挛缩的组织达到伸展。A图2-1-14）位浴再。.图2-1-14

b.利用身体的矫方法a.髋关节屈曲受限b.膝关节屈曲受限对于偏瘫患者的足下垂可让患者站在踝关节矫正板上利用自身的体重进行被动牵拉矫正度数及楔板高度的选择可根据患者的具体情况而定若关节受图2-1-15。图2-1-15站立位时踝关矫正法利用治疗师徒手的方法关节的手法训练可以增加关节的活动范围常用的方法为被动运动辅助及主动运动和抗阻运动等治疗师应正确掌握牵拉的力度，一旦掌握熟练的手法操作后，就能达到收到良好的效果双下肢屈膝肌群的伸展法（图2-1-19）患者长坐位，双肢向前展。治疗师位于者身后手放于患肩部指患者向方弯腰进行干和髋关节的屈曲作尽量用指去触足尖训练应持双膝展位可屈膝。图2-1-19屈膝肌的展法图2-1-34牵拉腱方法2图2-1-35）治方节。图2-1-35被动牵拉腘肌的法被动牵髋关内收（图2-1-7）患放节下动端动范留。图217被动牵拉关节内肌的法3、被图2-1-38）一并缓慢用力向患者头部方向进行牵拉。图2-1-38被动牵拉髋节屈的方法C图2-1-20图2-11图2-1-22屈屈患。图2-1-20利用平行杠矫正关节屈受限的方法1图2-9）肩。图2-1-39利用肩的训方法2肩梯训（图2-1-40）患者靠近肩梯站立利用手指向上方的攀沿动作，逐步扩大肩关节的活动范围患者可从两个方向进行训练即肩关节的外展和屈曲运动。图2-1-40利用肩梯进行关节外的训练法3图2-1-41）进者。a. b.图2-1-41利用肋的训方法a.髋关节屈曲受限患者，患者下蹲（注：足跟不离地）b.踝关节背屈受限患者将身体前倾心足：足。D、自操：髋膝关节屈曲动作图2-1-23a。指示患者将左手放在小腿上，尽量将下肢屈曲靠近自己的胸部（图2-1-23b。a. b.图2-1-2髋膝-节屈曲的自我牵拉的方法a.力将下肢拉起b.曲下肢尽量靠近自己的胸部髋关节的外展外旋动作（图2-1-24右。图2-1-24髋膝关节外外旋作的训练踝关节背屈动作（图2-1-25指示者将左手根部放在脚掌的下并用力朝着膝节方向拉。a.图2-1-25

b.踝关节屈动作自我牵训练a.髋膝关节屈曲位时踝关节的背屈b.髋膝关节伸展位时踝关节的背屈腘绳肌的自我牵拉仰卧位，指示患者用右手抓住右侧大腿的裤子，用力向图2-1-6a图b在图c者图2-d。.a-d图2-1肌的自我牵拉方法患者学习掌握自我训练方法应坚持每日一次合并有痉挛及容易引起关节挛缩应每日数次。6、特殊技术改善肌痉挛利用特殊的抑/促进技术如PNF手法来治疗患，手有：收缩松弛（，持（hol-l和—放（slowvx。（hold-el）持6-10松5。。适用：疼痛使关节活动受限的患者。②收缩—放松（）然后由治疗师进行主动肌的被动运动，反复多次后，再做主动肌的等张收缩。作用强力收缩后使肌肉放松在无痛范围内可增加关节的活动范围牵伸僵硬的肌肉、肌腱等。适用：关节周围肌肉痉挛的患者③慢反向—维持—放松owvhl）缩收。影。肉练三、加强肌肉协调能力和恢复平衡能力练练五、增强心肺功能和全身耐力武。疗（NeurdevelpmentalTrinigDT神经生理疗法（Neurophyiologialtherpy，NPT）：常规神经系统疾病患者康复治疗手法主要是侧重鼓励患者用健侧作代偿带动患肢做被动运动以后出现了各种神经发育促进术，主要包括Boath疗法、Brunnstrom疗法、PF疗、Rood疗法等，这些疗法都有助于神经系统疾病患者运动功能的恢复。BB一师BeBob和tKaBob夫妇共同创立的一种针对脑瘫患儿与成人脑部损伤后特殊的评价与治疗方法，他们集结了30多种易。、Bob疗法基本观点中枢神经系统的基本观点是感受刺激及传导兴奋具有综合协调各种刺激和反应的功能。脑损伤或脑瘫患者，这些功能会受到不同程度影高级中枢神经系统抑制调节作用减弱，出现异常姿势反异常运动的释放症状，导致动作功能发育迟缓或停止将影响感觉及动作功能的统合而呈现比同龄儿童明显的动作发育迟缓,Bo动作发育的异常性，这种动作发育的异常性，在人类的正常发育中只能在一定时期短暂存在以后很快消失如果持续下去就是异常，它将会影响正常姿势的出现基于以上观点Bob认为治疗时必须遵循此观点，首先抑制异常姿势运动模式，再促进正常姿势反应。（）姿势反射在中枢神经系统的调节下，不断改变骨骼肌的肌张力（muscl）one对应的运动以确保身体在空间有正确的位置姿势反射的基本要素是具备正常肌张力是维持肌张力最基本的反射活动脑瘫儿童交互神经抑（reciprocalinhib即中枢神经不是分别对作用肌及拮抗肌作用而是在脊髓由调整肌梭来对骨骼肌作用，导致运动时许多肌肉共同收缩（co-contraction动。（）正常姿势反应机制(normalposturecontrolmechanis人类姿势反射多半是保护性的，例如张力性迷路反射是因姿势不同调整伸肌及屈肌的肌张力翻正反应是内耳迷路及视觉作用将头部翻正以维持正确的身体在空间的位置而平衡反应则综合上述反应的作用使人体做动作时能保持正确而且安全的姿势脑瘫儿童姿势反射异常即原始张力性反射持续存在翻正及平衡反应未出现因此要抑制异常的姿势或原始反射并诱发正常翻正及平衡反应。、Bob疗法治疗原理此方法治疗原理是分阶段治疗，首先通过反射性姿势抑制(Reflexinhib法，如非对称性紧张性颈反射和紧张性迷路反射等使患者肌张力恢复或接近正常状态再在各种体位下诱发患者翻正反应和平衡反应的出现最后过渡到患者能进行小范围不引起异常姿势和异常反射的主动运动，形成自主反应，获得正常运动的感觉，逐步获得基本的翻身、爬行、坐位、站立等运动功能。、Bob疗法评定内容治疗脑瘫患儿和脑损伤患者前Bob评定是其中最重要的环节通过评定可解史者症们动的的据患者存在的问题，设计出治疗的具体方法。针对患者存在的问题，Bob主要从。（1）运动功能评定模。定再。定这是由于受紧张性反射的影响表现为重心由前向后移动的过程因此评定抗重力肌的发育是评定脑瘫的一个重要方面小儿姿势反射与运动功能的评定应同时进行评定时要从多方面进行分析判断中枢神经系统运动功能发育是否平衡协调如个月的小儿不能抬头，个月的小儿不会伸手取物，个月以上小儿不能独坐或独坐时呈前倾或圆背坐位等，均可认为异常。（）异常姿势和运动模式的评定脑瘫患儿的异常姿势和异常运动模式主要表现为：头部不稳定，直立时头部紧内立全。姿。（）肌张力评定、姿。（）根据患儿发育规律进行分阶段评定①出生0月、核黄素等，要注意观察原始反射反射姿势的特点有无持续哭闹全身肌张力增高或低下等表现。②出生4月在此期，脑瘫患儿异常姿势和异常运动模式、肌张力异常逐渐别。③出生1个月以上加。、Bob疗法基本治疗技术（）反射性抑制伸展姿势手法此手法主要适用于头背屈，呈现ATNR及伸展明显，严重角弓反张的痉挛型脑瘫儿童。主要目的是抑制伸肌痉挛模式，即将其姿势改变成屈曲模式。（）反射性抑制屈曲姿势手法此手法适用于呈异常屈曲姿势的脑瘫儿童，头部屈曲，背部弯曲成拱背状，下肢亦屈曲的姿势主要目的是要抑制屈曲痉挛模式即把姿势调整成伸展模式。（）关键点控制(keypointofcontrol)因脑部损伤正常的感觉动作无法正常传导只在低级中枢进行而得不到高级中枢的调整因而形成异常的姿势及动作不断重复传入异常感觉动作刺激，造成恶性循环因此治疗师通过利用关键点控制患者身体的某些部位抑制异常的运动姿势出现来形成正确的感觉动作传入或传出这些部位Bob称之h为关键点一般多位于身体近端如头颈肩胛骨盆随儿童的控制能力改善，关键点可逐渐由身体近端移至身体远端关节训练时不要给予太多协助使儿童体验正常运动的感觉。临床常用关键点主要有以下种类：①头部关键点患儿头部前屈，全身屈肌张力占优势，即身体呈屈曲姿势，对伸可肢。点肩关节前伸(protr），容易形成全身屈曲姿势，因此可以抑制伸展姿势，进一步诱发屈曲动作；肩关节后撤(retraion),；直。点，。）干：。点及也。、扣击法（taping律的给予扣击，出现肌紧张，扣击后，可以通过交互抑制(reciprocalinhib度紧张状态。①抑制性扣击：小范围，短时间内重复给予扣击刺激，刺激固有感受器及表浅感受器，活化拮抗肌的功能，来抑制痉挛肌的活动。②压迫性扣击：刺激关节感受器及肌梭来活化主动肌与拮抗肌，多用于增加姿势张力，维持姿势和关节稳定度。③交替性扣击：交替扣击主动肌与拮抗肌，利用相互神经支配原理，来诱发翻正及平衡反应的出现。④清扫扣击：沿肌肉收缩的方向，在皮肤或肌肉给予快速轻抹的刺激，以诱发主动肌和协同肌共同作用。（二）本体感觉神经肌肉促进技术（ProprioceptiveneuromuscularfacilitatinF）（PrpieteuouuarcltbnPNF，、、動。PNF理論認?人體動作的特徵是頭、軀幹四肢各關節的運動方向都是呈螺旋對角交叉的任何一個關節都有一相互交叉的兩個運動方向因此該療法除了依據人體正常運動發育過稅以外特別強調在等一運動模式中身體各個關節的作用它主要適應證?格林利合，，、綜。（1）促進作用兩個或數個閾下刺激錯開一定時間作用於同一個神經結構使兩個或數個局部興奮相重疊而達到閾值稱為時間上的促進空間上的促進成為同時應用兩種不同刺激的理論基礎時間上的促進成為對同一部位的錯開一定時間連續施加兩個或兩個以上刺激的理論基礎。（2）關於模式的理論1）對角螺旋型活動的優點。姿勢和運動的發展按一定的順序，先雙側對稱，後雙側不對稱，然後是雙側交互再後是單側型式對角線型式運動是最高的型式因此應大力採用對角線型運動。提倡對角線型運動的理由還有：A：這些型式符合正常生理上有功能的運動型式，大多數肌肉的附著點和纖維排列也符合這種型式。B：研究大腦整合功能的成果支援這種觀點，即自主運動由大量的運動模式而不是由單個的肌肉運動組成。C：對角線型運動是屈伸、內外