医院药事管理制度汇编

管理制度汇编药事管理员会工作制度职责职责与工作制度药物管理小组职责与工作制度组职责与工作制度点评管理小组职责与工作制度制度遴选制度药物临床应用管理制度体措施及监督考评机制药品管理理流程用药警示管理规定管理制度召回管理制度第三部分理制度标准书写规范方管理规定明书用药管理规定与程序预警制度管理办法及实施细则规程自带药品管理制度处方点评制度及实施规程药物分级管理制度管理制度药物临床应用管理办法实施细则药物临床应用监督管理制度使用级抗菌药物流程药物临时采购管理制度和程序药物管理办法药物处方点评制度第五部分/药害事件监测工作机构设置和职责不良反应和药害事件监测报告制度ADR/ADE病例报告流程报告管理制度错误报告流程患者服用假、身损害的处置预案与流程患者发生输液反应时的应急预案、及处理理流程事件药事管理应急预案第六部分组职责作职责质量问题报告途径与流程第七部分特种药品管理管理制度麻醉、药品批号管理制度损、销毁制度机构医疗用毒性药品管理制度类易制毒化学品管理制度急预案外营养疗法管理办法外营养处方点评制度营养调配质量管理规范用管理办法质激素类药物处方点评制度瘤药物临床应用管理办法点评制度制剂临床使用管理办法药品分级管理办法使用管理规定使用管理规范药品冷链管理制度第一部分药物治疗学委员会工作制度平，不断提高药事组织的经济、效益水平，特制订本工作制度。本药事管理与药物治疗学委员会工作制度适用于我院药事管理与药物治疗学委药事与药物治疗学委员会设主任一名，副主任若干名。医院院长任主任，药学部/医务部人任副主任。日常工作由药学部负责。的专业能力以及院方的委任。需要医院管理部门强有力和明确的支持。(1)、监督、检查本机构贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门药事工作的规定；(2)、负责制定本机构药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实(3)、构基本用药目录和处方集，并督导其实施；(4)、品引进与淘汰评审、评价制度，并督导其实施；(5)、本机构申报的医疗机构新制剂和上市后药品临床观察；(6)、定期调查分析本机构药品使用情况，指导药物利用研究，优化药物治疗方效与安全性，对不合理用药提出干预和改进措施；研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见；(8)、对医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育，监督、检查、指导和本机构临床各科室用药情况，提出改进意见；(9)、出版本机构药品信息通讯，指导临床合理用药。度一次会议，做好记录。为加强信息交流沟通，可建立“会议记要”形式。药物治疗学委员会工作职责平，不断提高药事组织的经济、效益水平，特制订本职责。本药事管理与药物治疗学委员会工作制度适用于我院药事管理与药物治疗学委药事贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本机构药理和药学工作规章制度，并监督实施。制定推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。分析建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种供应企业和申报医院制剂等事宜。监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用范化管理。对医务人员进行有关药事众宣传安全用药知识。

麻醉、理小组职责与工作制度、合及其他有关法律的规定，特制订麻醉、药品管理小组职责与工作制度。属麻醉、药品管理小组。麻醉积极宣传和认真贯彻执行理制度；根据国家关于麻醉药品和和精神药品供应、、使用、安全的管理工作；结合本院医疗需要，确定指导、负责本院麻醉药品和精神失、、使用纠纷等）和事件处理；组织全院医、药、护、技法规、知识、职业道德的教育、培训和考试工作。药学部题及事件上报。医务部品使用管理情况。护理部药品使用登记必须及时、保卫科管理过程中出现的问题（报残损、、被盗等）和事件。理小组职责与工作制度应用管理办法》等法律、和规章，制定本小组职责与工作制度。与制度适用于药事管理与药物治疗委员会下属抗菌药理小组。抗菌贯彻执行抗菌药物管理相监督实施；制定对本院抗菌药物临床应用发布相关信息，提出干预和改进措施；对医务人员进行抗菌药物对公众合理使用抗菌药物宣传教育。反应监测管理小组职责与工作制度职责与工作制度适用于药事管理与药物治疗学委员会不良反应监测管理小组。药物认真学测管理工作；督促门诊及临床各科室，时解决，确保用药安全；组织全院职工认真学习有管理制度；制定和负责组织相关部门对新的承担上级药品监督管理部构的检查指导。理小组职责与工作制度关法律、、规章，制定本小组职责与工作制度。与工作制度适用于药事管理与药物治疗学委员会下属点评管理小组。处方制定决定制定定期向临床根据药学部工作协调制度障临床药事管理工作规范有序进行，特制订本制度。疗相关的行政事务管理工作。医务临床科室所需药品不足或报医务部，由医务部与药学部进行协调解决。药学部谈话。药学部协同医务部定期组确保考核工作公平有效。医务部积极配合药学部接改方案，及时进行整改。部与药学部协调小组成员管理的院领导长：药学部主任成员：药学部副主任临床药师医务部工作人员（负责药事管理）制度（含基药遴选）实际，制定我院药物遴选制度。本使用管理办法适用于全院临床、科室。入选药品应具备安全、有临床治疗效果，兼顾药品价格，满足不同需求的人群。参考国家药监局公布的《的比例。保证国家增加按照合支持我院专科建设，开展药品。配合补充医保、农合备药率不物。各临国家由医按照做到属于新药的，由新药评医院药事委员会讨论决定。则下，根据本科室的用药需求申请，提交药事委员会讨论通过。属于老药淘汰的，由药学员会讨论淘汰。所有无药事委员会委员的专业的入选计划，征求科室主要负责人的意见。应以不各科按照床应用管理制度、成药临床应用原则》制定市医院基本药物临床应用管理制度。本使用管理办法适用于全院临床、科室。基本市医院基本药物目录包括《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备学分类，中成药主要依据功能分类。基本遵循国家基本药物制度，临床首选应用基本药物。(1)基本药物临床使用需兼顾安全、、合理、有效的原则。抗菌药物按照《抗菌药物分级管理制度》实行分级管理。)基本药物目录内的中成药按照《中成药临床应用指导原则》进行管理。(4)基本药物临床应用监测工作由《处方点评制度》和《合理用药检查制度》予实。)使用基本药物应及时上报药品不良反应。(6)基本药物临床应用的管理与督查由药事委员会组织开展合理用药培训与教育，督导临床合理用药工作；依据《国家基本药物制度》临床应用指导原则》《中成药临床应用指导原则》查，内容包括：基本药纠正与改进意见。(7)、加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。不准以任何形式将处方者开药品处方与个人或科室经济利益挂钩。药物优先使用具体措施及监督考评机制，医师和药学人员要执行国家基本药物优先使用的原则。本措施和监督考评机制适用于全院临床、国家基我院对国家基本药物和湖超过医院药品目录品种数的25%，使用金额须超过药品使用金额的25%。对于国行新药引进程序时，同类药品优先引进基本药物。凡国家基本药物和湖北省台”上采购，采购价不得高于网上最高限价。各临床科室额不得低于各科室药品使用金额的25%，临床科室主任为第一责任人，负责落实基本的使用。药事管理与药物治疗学委按月通报各临床科室基本药物使用金额比。不合理室和严合理用药的医师进行通报批评，并由业务院长对医师和科主任进行诫勉谈话。药学部应定期组织对临床加强临床药师的培养，发作用，促进优先使用国家基本药物和湖北省补充基本药物。优先使用国家基本药物情况列入医院科室绩效考核范围，并对不达标科室进应的处罚。第二部分理制度与处理流程障临床用药安全，特制订本管理制度与处理流程。理制度与处理流程适用于各临床及药学部。药品药品采购验收要检查有效期。有效期在六个月以内的药品不得验收入库，特况除外。药品储存各环节设立“近效期药品一览表”，按照每批药品有效期的先后顺远效期在内，近效期在外摆放。药品有效期要定期检查。药库、药房及临床科室病区每月常规检查所储存药退换。因特殊原因未能退换的药品。有效期在六个月内，应进行色标管理，明确标停用，下架。如供货商不同意退（换）货，但同意药品超过有效期后的损失由其承担，则手续。调剂处方时，对患者按医嘱要求的用法、用量、不能在该药品有效期内使用，不得发放给患者。供货对超过有效期的药品要做销毁处理，并详细记录。过期、损坏的麻醉药品或督销毁。示管理规定加强药品各使用环节的管理，特对高危药管理规定。理规定适用于各临床及药学部。安全高危药品系指药理作用显著且迅速、若使用不当或发生用药错误会对患者造重伤害或死亡的药品。看似药品系指药品外包装、外形相识，易导致视觉误判，产生分辨错误的药听似多规近效五种高危药品、看似药品、听似药品、多规格药品、近效期药品的存放处粘贴警识。高危药品、看似药品、听似药品、多规格药品、近效期药品在储存期间，应其外包装。此类药品的调剂和使用按《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》法律法规和规定执行。品管理制度时有效。床备用药品管理制度适用于各临床及药学部。临床病区和门诊科室，根据医疗需要，和护理部共同拟定备用药品品种和数量清单。清单一式四份，分别存放病区和门诊科室、药房、护理部和药学部。药学部根据清单，为病区和门诊科室配备药品，药品属于医院所有，药学部管理，药品质量监督管理组每月进行一次检查。病区和门诊科室药品的管理工作由护士长负责。由其指定一名护士任备用药品保管员，负责药品的保管、、补充等具体管理工作。备用备用药品的配备，以常用药和抢救药为主，其品种、数量，不宜过多。原则上，贵重药、药不在临床科室备用。备用药品应严格按照药品说明书的要求，储存、保管。需冷藏的药品必须冷藏；须避光、求保存。保证一药一位，并贴标签写明药名、注意。领取、码放、使用备用药品时，必须注意批号和效期，同一品种效期最近的要做标识。使用药品时应做到用旧存新。备用药品应每日交班、核对。核对时注意检查批号、效期、外观质量，发现应立即报告本科室护士长，并报告药学部。病区和门诊科室保管员应，报药学部药品质量监督管理组调换。药学部药品质量监督管理组每月例行检查时，将有效期在接近6个月的药品填写《药备用药品中片剂、栓剂等剂型，使用后，待补充数量暂存药品调剂室，等整装单位用完后，从药品调剂室一并补领。病区和门诊科室备用药品供患者按医嘱使用及抢救使用。药品若有使用应当药品，以便识别有效期。无外包装的药品应询问并清晰标记。和管理。备用药品在贮存、使用过程中，因不慎损坏、变质、超过有效期的，应填写室开支扣除。制度，特制定本管理规定。理制度适用于各临床及药学部。下列患者急诊办理确属药品至少是完整的最小单位包装，并内外包装无破损、无污染、可继续使药品退药下列药品包装受损（如破损、有污渍、输液药品粘有病人姓名等非药品标示或有黏非密传染麻醉门诊病人需提供用药原始凭据和退药单，住院病人由经治医师、护士核对医嘱，确认病人确有使用本院药品。如发药房工作人员对退回药品的质量负责，需详细进行质量检查验收，药品的名称，规格、，效期等，同时要记录完善。确因医方责任而必须退回的药品，如该药不能继续使用，给医院造成的经失由临床科室承担。严禁制度制定药品召回制度。品召回管理制度适用于各临床及药学部。药品召有下药品药品药品临床药品生产在验调剂有证制剂已过其他药品召回由药学部下发召家等、方式及召回限定时间。召回通知范围包括药学部室及其他有药品储存的单位。各药学工作室，临床科室点及收回，列出清单与药品同时上交药学部药品仓库。必要时由药学部在相应区药品仓库负责接收召回药善保存，等待处置。召回药药品必要终止的时间范围即药品的召回期限。医院电效期、、采购日期、供货单位名称、发票号码、送货单号码等。医院接到药品被召回通知2的待召回药品，必要时医院派人到病人处取回待召回药品。药学部士清理，列出清单，交护士长签字确认后到发药部门办理相关手续。召回的药品，分品种封存打包，列出药品清单，注明药品名称、第三部分治疗合理用药管理制度度。本临床药物治疗合理用药工作制度适用于临床、科室。临床合理用药要求医务人员在有效、的指导原则。保证保证患者能得到适合于他的用药方法（剂量、间隔和疗程）。保证治疗所用的药物必须用最低。各级医、药、护人员均有和药效学特点及新药知识，不断提高自身的业务水平、水平及用药水平。，供应及时。医院建临床医纷，当事医师要承担相应的责任。临床医师必须遵照药品说反应和注意事项等信息制定合理的用药方案，防止药物的过度使用和不合理使应遵循《超说明书用药管理规定与程序》并做好相应记录；或停用药物，也必须在病历上做出分析记录。正确有效的救治措施并按照相关规定上报。药学专业技术人员应在保证中心的药学服务工作。按照《理性审核。按照《床提供合理用药参考。药物信提出合理用药建议。标准强医院临床用药管理，根据《处方管理办法》特制订本标准。本处方管理标准适用于各临床、部门。(1)、前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病型、、数量、用法用量。(3)、专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发师签名或者加盖专用签章。(1)、处方的印刷用纸为白色。(2)、色，右上角标注“急诊”。(3)、角标注“儿科”。(4)、品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精(5)、类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。规范强医院临床用药管理，根据《处方管理办法》特制订本标准。本处方管理标准适用于各临床、部门。患者每张字迹药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英号；书拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、用”等含糊不清字句。患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5品。对饮片的产地、特殊要求的，应当在药品名称之前写明。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要量使用时，应当注明原因并再次签名。除特开具处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量ml）为单位；国际单位（IU）位(U)；中药饮片以克（g）为单位。以剂为单位。病、病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。管理规定如下管理规定。本处方管理规定适用于临床、科室。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长；医保重症不超过15日用量；超出以上限为大处方。临床因治疗需要或其它原因必须超时用药，由医生在处方上注明理由并签字，患名确认，方可调剂。对医生超时用药，又不履行相关程序，给予口头警告、通报批评处理，情节者，给予待岗学习一个月的处理。年度考核取消优秀资格。对药师把关不严，未履行程序将药发出者，给予口头警告、通报批评处理，违规者，待岗学习一个月，年度考核取消优秀资格。用药管理规定与程序《药品，特制管理规定与程序。本超说明书用药管理规定与程序适用于全院临床、超说超药品说明书用药是指临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在具果的，医生应该承担相应的法律责任。药，保障临床用药的安全性、避免不必要的纠纷。根据以上法规，当临床医生因治疗需要超说明书用药时，应提供权威的文献并备案。《处方管理办法》第五章规定：医师应按照药品说明书或者处方用法进行用诊断的相符性、用法的正确性、其它用药不适宜情况等。安全及患者的用药安全。经药事管理与药物治疗学委员会的审核同意，报药学部备案。药师在审核和超说明书用药处方或医嘱时，严格依据药学部备案方能调剂药品。药事管理专业委员会委员对超说明书用药情况认真分析其合理性、并进行调和药物不良反应小组，减少和防止因超说明书用药导致不良反应的重复发生。态监控和超常预警制度要求，结合我院实际，特制定我院临床用药动态监控和超常预警制度。本制度适用于临床、科室。临床药学部指定专人负责药品使用动态监测分析，发现药品超常使用情况后，立理。每月前10位排位情况表。药物使用量、和使用强度等排序情况。每月医院频繁药物抗菌药物与上季度相比使用量明显增加、增幅达50%以上品种。对超警告。药品使用量增长速度过快有可疑促销行为的品种，医院对药品配送企生产企业进行警告。品种的采购量。限量使用。连续两个月用量前5位的药品；医院根据既往药品使用情况，对事管理与药物治疗学委员会，给予临床限量使用。抗菌药物；医院根据既往药品使用情况，对单药品月使用总金额达15万元以上的药并波动幅度超过30%品种。以上各种情况由药学部监督报医务科及药事管理与药物治终止合同。配送企业对药品使用有不合法的促销行为，药品有发生严重的不应情况等其它特殊情况，医院对配送企业给予终止药品购销合同。处方监控。药学部以抽查的方式，普通门诊处方用量超过7天、急诊处方用评，对于开具违规处方的医生根据我院处方点评管理制度进行扣罚相应的绩效管理对特殊病人需申请采购使用的新进药品，临床科室必须写明预计需使用的数量用于其它病人。严格控制临床科室用药比例标准规定。根据全院每年控制的药品比例，各临员会对全院使用药品有选择性扩大范围暂停用药办法及实施细则律、、规章，制定本处方管理办法实施细则。本处方管理办法及及实施细则适用于全院临床、科室。处方处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中嘱单。医师药师处方标准应遵守卫生部统一规定，处方格式按省卫计委统一制定的执行，处医疗机构按规定的标准和格式印制。书写处方医师的签名式样和任意改动，否则应当重新登记留样备案。经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名盖专用签章后方有效。用毒性药品、性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。医师开具处方应当使用经经省级卫生行政部门审核、监督管理部门批准的名称。药品、性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。医师应当按照卫生部制定的麻醉药品疼痛患者需应的病为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。为住院患者开具的麻醉药方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。应当要求长期使用麻醉药存备查。处方无正当理由的，取消其处方权。。专册抄（转）嘱操作规程强医院临床用药管理，特制订本操作规程。本操作规程适用于临床、科室。抄（转（执业护士经信息系统护士入口打开医嘱执行界面，对医生下达的用药医嘱进行逐配伍的适宜性；选用溶媒的适宜性；静脉用药与包装材料的适宜性等。药错误或者不能保证成品输液质量的医嘱应当拒绝执行。审核打印医整理、转抄长期医嘱执行单(输液、注射、服药、其它治疗等)后须经二人查确保准确无误，转抄者签全名。每班对医师下达的用药医嘱进行二人查对，确认无误并在医嘱查对登记本上名。品管理制度是否合格。为保证患者用药安全，特制订本患者自带药品管理制度。本患者自带药品管理制度适用于临床、室。患者“使用患者自带药品”是指患者在我院住院期间使用本人或家属带入本院而非我院药学部调剂供应，我院知情同意使用该药治疗的药品，包括：（1）在患者病情特殊或危急，院内药品供应困难不能满足患者治疗时自行购买的药品，（2）患者性疾病需长期使用等原因带入院的药品。原则上不允许患者使用自带药品，确因病情需要使用患者自带药品时，须相者使用自带药品知情同意书”。使用自护理人员根据住院医嘱单确定是否为患者使用自带药品，使用患者自带药品否签署完成，否则不得配制和使用。患者自带药品包装破损、外观不整、标示不清、过期变质、说明书不完整、无我国法定部门批准的药品批准文号、不易判断药品质量等情况，不得使用。患者提临床科室代为保存患者自带药品，需填写患者自带药品登记表，并按药品说有关要求贮存，并注明“自带药品”。违反上述有关规定，擅自允许使用患者自带药品所造成的严重不良后果，由科室和责任人承担。制度及实施规程关法律、、规章，制定本规范。方点评制度与实施规程适用于医疗和药学部门。处方处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使理应用的过程。处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，高临床药物治疗学水平的重要手段。医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。根据本医院的性质、功能、任务、科室设置等情况，在药物与治疗学委员为处方点评工作提供专业技术咨询。医院医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事等）情况进行的处方点评。报临床科室和当事人。处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医疗部门和药学部门。医院应当利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的联信息共享。处方不合有下①处方的前记、写不规范或者字迹难以辨认的；②医师签名、不规范或者与签名、签章的留样不一致的；审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）④新生儿、儿处方未写明日、月龄的；⑤西药、开具处方的；使用药品规范名称开具处方的；⑦药品的剂量、不规范或不清楚的；自用”等含糊不清字句的；⑨处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名或临床诊断书写不全的；⑪单张门急诊处方超过五种药品的；7或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；⑬开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方行国家有关规定的；⑭医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；⑮中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、等特殊要求的。有下列情况之一的，应当应证不适宜的；选的药品不适宜的；品剂型或给药途径不适宜的；基本药物的；⑤用法、不适宜的；复给药的；互作用的；它用药不适宜情况的。有下列情况之一的，应当适应证用药；正当理由开具高价药的；正当理由超说明书用药的；点评医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行害的，应当及时采取措施，防止损害发生。医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医安全。医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核，建立健全相关的奖惩制度。损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、、规章给予相应处罚。部处方点评工作小组：药学部主任（副主任）成员：临床药师、组负责人第四部分抗菌药物的管理级管理制度应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）（以下称38号文）、《抗菌药物临床应用管理办法》等有关法律法规，以及《基本医疗保险药品目录》、抗菌药物我院使用的每种抗菌药物的特点、将抗菌药物分为非限制使用、使用与特殊使用三类进行分级管理，制定本制度。本制度适用于全院抗菌药物使用、和评价的全过程。抗菌分级(1)、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，制使用类抗菌药物的处方。(2)、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对要应用限制使用类抗菌药物治疗时，应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同并签名或冠签。(3)、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过诊同意（具体规定见《特殊使用级抗菌药物使用管理制度》医嘱需经具有高业技术职务任职资格医师开具。处方超过1日用量，并做好相关病历记录。染的治疗原则及病原治疗”的有关要求合理选择。(2)、一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。(3)、严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。(4)、住院病人进行抗菌治疗前，必须先留取相应样本，送细菌培养，明确病原药敏结果，有针对地予以抗菌治疗。(5)、病人及危重患者的抗菌治疗，按照《指导原则》中的相应规定执行。与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查。(3)、抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。(4)、药学部定期对抗菌药物使用情况进行细菌耐药趋势进行分析，对不合理用况提出纠正与改进意见，并采取多种形式进行公示通报。(5)、加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。任何科室不准以任何形式将的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。(6)、药学部严把合理用药关，不合理处方拒绝调配并反馈给临床医师修改，且登记。(7)、检验科建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏据。(8)、合理应用抗菌药物而导致的医疗事故及纠纷，按医院相关规定处理。1员会的日常事务科室临时规定其类别。临时用药也按照本制度进行管理。抗菌药物使用管理制度使用，特制订本规定。度适用于全院特殊级抗菌药物的使用与调配。特殊殊使用级抗菌药物申请表”（见附件）经科主任确认签字后，请药学部临床药师会诊，会诊意最后经医务科审批后才能使用。特殊级抗菌药物仅限住院患者使用，医嘱必须由具有特殊使用级抗菌药处方的医师遵循临床药师会诊意见开具，使用前必须进行病原学送检。临床科室持“特殊使用级抗菌药物申请表”到药学部领取药品，并存档于药的，处方量不得超过1日用量，经治医师应做好相关病程记录，并于24小时内完成审批程序。除外紧急情况，如临床科室未执行特殊级抗菌药使用前会诊审批程序，调配可拒绝调配相关药品。违反上述管理规定使用及调配特殊使用级抗菌药物，按照医院违纪的相关规当事人及相关科室进行处理。医院特殊级抗菌药品使用申请表申请科室患者姓名药品名称规格：诊断申请理治疗基本情况： 109/L）中性粒细胞（NEUT 3)降钙素原（ 3）院内获得性肺炎 是 4）是否留置静脉导管 如有，是否大于48小时 5）病原学检测：1.未做2.做标本是否检出病菌 6）药敏试验：1.未做2.做7）高龄、有影响感染治疗的基础疾病、90天内用过抗菌药物。 使用指征必须满足如下之一：A.感染病情严重者：1）有败血症、脓毒症等血行感染； 2）有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症； 3）脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等； 4）感染性心内膜炎、化脓性心包炎等； 5）严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎、重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者； 6）混合感染的患者。 B.免疫功能低下患者发生感染时：1）接受免疫抑制剂治疗； 2）接受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；3）血WBC<1×109/L或中性粒细胞<0.5×109/L； 4）脾切除后不明原因的发热者； 5）艾滋病或先天性免疫功能缺陷者。 C.病原菌只对特殊管理抗菌药物敏感的感染。 特殊情况说明：申请人： 科主任：时间： 年月日临床药师意见签名： 时间：年月日医务科意见签名： 时间：年月日床应用管理办法应用管理办法》等法律、和规章，制定本办法。本管理办法适用于全院抗菌药物使用、和评价的全过程。抗菌寄生虫治疗药物。(2)、遵循安全、有效、经济的原则。(3)、药物临床应用实行分级管理。(4)、医院应依据有关法律、法规、规章的相关规定制定本机构抗菌药物临床应用管理办法和实施细则、抗菌药物临床应用评估与持续改进制度。(1)、长是本院抗菌药物临床应用管理的第一责任人。(2)、医院建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由医务部门负责日常监理工作。(3)、医院在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作小组，由医技术职务任职资格的人员组成。抗菌(1)、贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管度并监督实施；(2)、制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监施；(3)、对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监据并发布相关信息，提出干预和改进措施；对公众合理使用抗菌药物宣传教育。医院(1)、配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对本院各临床科室抗菌药物临用进行技术指导，参与本院抗菌药物临床应用管理工作。(2)、医院配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患理使用抗菌药物，参与本院抗菌药物临床应用管理工作。(3)、医院建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等抗菌药物临床应用管理工作。抗菌(1)、严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、应用和药物评价的管理。(2)、抗菌药物由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。(3)、本院按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优保险药品目录》收录的抗菌药物品种。(4)、医院购进抗菌药物品种不得超过50种；同一通用名称杭菌药物品种，注射品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品种。(5)、医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向湖北生计生委备案。(6)、确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，向品种、的数量和种类。医院(1)、新引进抗菌药物品种，由临床科室提交申请报告，经药学部提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/后方可列入采购供应目录。(2)、对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/原则上6个月内不得进入本院药物采购供应目录。(3)、因特殊感染患者治疗需求，未列入本院药品处方集和基本药品供应目录的后由药学部门一次性购入，专人使用。(4)、严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使级。(1)、非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性较小，价格相对较低的抗菌药物。对细菌耐药性影响、价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。(3)、特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物。抗菌药物分级管理目录按照湖北省卫生计生委目录制定。(4)、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。医院对本院医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。对和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容包括：家处方集》等相关法律、、规章和规范性文件；(2)、制度；(3)、药物细菌耐药监测制度。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调抗菌药物处方权；具有高级专业技术职务任职资格的医师，训并考核合格后，授予特殊使用级抗菌药物处方权。临床应用特殊使用级抗菌菌药物。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病任。紧急严格控对抗菌药物临床应用和细耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。(1)、开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况应当及时采取有效干预措施。得超过24小时。相应措施。对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30％。人员。主要目标细菌耐药率超过40％的抗菌药物，应当慎重经验用药。③对主要目标细菌耐药率超过50％的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。④对主要目标细菌耐药率超过75％的抗菌药物，应当暂停对目标细菌的临床应测结果，再决定是否恢复临床应用。院利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。(1)、建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和予以通(2)、菌药物临床应用情况纳入科主任和医生考核指标体系。(3)、不可将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经济利益或者奖金分配挂钩的，或者在抗菌药物购销、应用中牟取不正当利益的。(4)、对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员考核依据。殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。(6)、医师出现下列情形之一的，医院取消其抗菌药物处方权：抗菌药物培训考成严重后果的；开具抗菌药物处方牟取私利的。(7)、药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。(8)、医院对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处药物。(9)、医院对抗菌药物生产、经营企业在本院的促销活动进行监管，对违规促销的企业和抗菌药物，及时采取警告、进药、清退等措施。床应用和管理实施细则应用管理办法》等法律、和规章，制定本办法。本管理办法适用于全院抗菌药物使用、和评价的全过程。抗菌抗菌(1)、各级医师应熟悉《抗菌药物临床应用指导原则》，掌握合理应用抗菌药物药物的抗菌药物的原则。(2)、对于严重、特殊的感染病人，应及时外送标本作细菌培养和药敏试验、院外会诊，必要时体外联合药敏、杀菌效价等项指标监测。(3)、抗菌药物的临床应用实行分级管理。根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌用及特殊使用三类进行分级管理。(4)、检验科、药学部为临床提供实验室监测资料，参与临床严重、疑难感染病例会诊，与临床共同讨论、抗菌药物个体给药方案。(5)、临床护士应了解各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执工作。(6)、医院抗菌药物管理工作小组组织抽查抗菌药物临床应用合理性，并向全院(7)、医院抗菌药物管理工作小组，负责全院抗菌药物应用的技术咨询和指导。相对廉价药物作为常规用药品种；暂停或淘汰临床应用无效或已产生严重耐药的药让病人自购应用。(9)、医院药事委员会定期举办抗菌药物研讨会，通过学术讲座、新药介绍等形(1)、性应用原则药指征菌药物用药指征。②经验用药经验用药前必须先留取标本，做细菌培养和药敏，对疗效不佳者可药敏调整用药，门诊留诊者也应开展细菌培养和药敏工作。据患者的生理）不同；c)近期监测的药敏结果；d)抗菌药物的价格等因素综合考虑。④给药途径a)轻症感染者可口服，中度或重度感染者应肌注或静脉给药，好转类（耳毒性）局部应用。⑤给药次数应根据药代学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类次给药。氨基糖苷类、诺酮类等一日一次给药（重症感染者例外）。⑥疗程一般宜用至体温正常、症状消退后3-4天，但败血症、SBE、化脓性脑膜炎、炎、伤寒、溶血性链球菌咽炎、扁桃体炎、深部真菌病等需较长疗程。用药。生耐药性的感染，如结核病、真菌病。应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药必须注意联合用药后药物不良反应将增多。(2)、性应用原则菌的产生、感染、不良反应以及价格等各种因素后决定是否采用。目的使用抗菌药物，对内科无感染征象的心血管疾病、菌药物。③抗菌药物的预防性应用仅适用于少数经临床实践证明有效果者，如用于预防11小时内给药，如麻醉开始时。手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一次者病情酌量延长，最长不得超过5天。对手术前已形成感染者，术后抗菌药物的使用于预防用药，应有明确多次细菌送检的证据。临床应用监督管理制度应用管理，规范我院抗菌药物临床应用持续改进管理，本使用管理办法适用于全院临床、抗菌医院医院对名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、严重的予以通报。医院组织相关专业技术人临床科室和医务人员绩效考核依据。医院对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。医师、抗、未、未、开宜、处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：、未取得抗菌药物处方权、未、使、违子降级、、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：、违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准药物的；、违反《药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成严重损害的；、未、违反《药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不利益的；时采购管理制度和程序染治疗需要，依据卫生部办公厅《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发〔2013〕37号）文件的规定，结合实际情况，特制订本院抗菌药物临时采购本使用管理制度和程序适用于全院临床、抗菌本规定仅限因特殊感染治物的，方可启动临时采购程序。抗菌药临时采医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作小组，组组长或副组长审批后，由药学部临时一次性购入使用。本院严临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，讨论是否列入本院抗菌供应目录。但调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。医院确类。防性使用抗菌药物管理办法一、结合我院的实际情况，特制订本规定。本管理办法适用于全院围手术期抗菌药物使用、和评价的全过程。围手手术无直接关系、可能发生的全身性感染。防使用抗菌药物。安全、方便及价格相对较低的品种。原则上不联合预防使用抗菌药物。、给加强消毒灭菌和无菌操作。仅在下列情况时可考虑预防应用抗菌药物：眼内手术、管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。③异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等、疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；⑤控制不佳；⑥恶性肿瘤放、化疗中；⑦免疫缺陷或营养不良，如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长用糖皮质激素者等；⑧经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高。①清洁-污染手术，可以根据实际情况用药；②污染手术需要预防性应用抗菌药物。③于Ⅱ类（清洁－污染）切口手术。剖宫产手术为进宫腔手术，与相通，易发生感染，故需预防用药。、术前已经存在疽截肢术等，属于抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。预防、抗菌药物选择针对金黄色葡萄球菌选用药物；针对手术部位感染或性感染，则需依据手术野污染或可能污染菌种类选用。、既往该部位感染细菌的种类及其抗菌药、参考抗菌药物药效有关问抗菌药物。药物治疗委科等有效、的原则。预防用药不能代替严格的无菌操作。打印，由病房领药；②需做皮试者由病房护士完成，并在病历上记录皮试结果；③当日病房护士将药品和已打印的术中临时医嘱单交付手术室接病人人员。执行栏记录执行时间并签名；①急诊手术术前用药由病区医生开临时医嘱，由病房领药。②需做皮试者由病房做皮试，紧急情况可由手术室做皮试。诊病人领药绿色通道。④其余程序与择期手术同。脉应用抗菌药物。价格相对低廉的抗菌药物。丁。对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染，选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。具体预防用药选择见附表100一般应30分钟滴完以达到有效浓度。克林霉素、甲硝唑的用法按药品说明书有关规准备工股不吸应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。连台手术菌、术中通风、伤口护理等均应按照外科手术的相关规定执行。严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌药物预防性应用于剖宫产手说明书等规定执行。防用药。经皮肤内窥镜的胃造瘘，主择见附素（0.6～0.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1～2克静脉给药）进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.5～1克静脉给药）或去甲万古霉素（0.4～0.8克静剂量/70千克）计算。普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。定执行。必要时还可用第三次。期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，24预防手术部位感染的其他措施：实施普外科Ⅰ类(清洁)切口手术应在符合国家间放置引流装置不是持续预防用药的指证。尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮连台手术。术前患者和医护人理等均应严术后术后如发生手术部位感染属治疗性用药,应及时采集标本送细菌学检验，根据药验结果选用敏感药物进行治疗。理性监手术切口分类术、除术等。Ⅱ类（清洁-污染）化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、道、阴道、口咽部手术。肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）Ⅳ类（污秽-感染）创伤手术；已有临床感染或脏器穿手术。类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。术预防用抗菌药物表菌素；头孢曲松，可加用甲硝唑可加用甲硝唑松或头孢噻肟；可加用甲感染史者可选头孢曲松或哌酮/舒巴坦菌素，头孢曲松菌素，环丙沙星骨科手术(骨菌素，头孢曲松孢曲松或头孢噻肟；涉及给药）注：1、口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。耐甲氧西林工心脏瓣膜置换、、人工关节置换等），也可选用万古霉素或万古霉素预防感染。手术常用预防用药推荐表药品 头孢唑啉 头孢拉定 头孢呋辛 头孢西丁 克林霉素 氨曲南 甲硝唑 科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药推荐表手术名称 颈部外科（含甲状腺）手术头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克静脉给药乳腺手术 外科手术给药静脉分流术或断流术给药腹外疝手术 除术给药的胃造瘘口术危者)镜胆囊切除术(高危者)给药给药(高其它部位（皮肤、等）手给药方点评制度为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，，保障医疗质量和医疗安全，制定本制度。本抗菌药物处方点评制度适用于全院临床、抗菌我院抗菌药物管理工作小组组织医疗、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、实施专项点评。科室以及I类切口手术病例和介入病例。根据点评结果，对不合理使用抗菌药物的医师，在全院范围内进行通报、在共享信息栏进行公示。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。第五部分药物不良反应/药害事件应与药害事件监测工作机构设置和职责监测管理办法》等有关法规，制定本职责。责适用于本院药品不良反应与药害事件监测工作机构。药物反应与药害事件监测工作机构设置不良反应药学、护理学和医疗行政管理等专家组成；该组设秘书2名，由药学专业技术人员担不良反组办公在药学部临床药学室。反应与药害事件监测工作机构职责药品认真学积极参加药品不良反应监测管理工作；督促全院门诊及临床各科题及时解决，确保人民用药安全；组织全院职工认真学习有和管理制度；会同会同负责承担上级药品监督管理部机构的检查指导。各科联络及时向原报告人反馈有关害性，向医师和患者提供药品安全性方面的资料及用药注意事项；负责指导和培养本部门人测工作水平；参加药品不良反应与药害良反应与药害事件宣传与教育工作。应和药害事件监测报告制度良反应和药害事件监测、制度。本不良反应和药害事件监测报告制度适用于临床、科室。不良医院药应与药害事件监测网络，药学部负责医院的药品不良反应与药害事件报告的具体工院级药品不良反应与药害事件报告的收集整理、宣传、培训工作。，并落实药物不良反应的奖惩制度。各科室药品不良反应与药监测工作的联络、、宣传和报告工作。医生、并相互配合，对患者用药的情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的ADR。药品治疗前知患者或患者家属，出现异常情况应及时报告医务人员。的患者应加强观察。医务人时组织对该事件进行调查、，必要时上报院药委会和上级行政主管部门。临床药师应密切观察患者为临床提供相关药品信息和咨询服务。作小组，经分析评价后上报国家药品不良反应监测中心。医务人事件立即上报。报告流程见附件。院药品药品不性方面的资料及用药注意事项。药品不反应与药害事件的重复发生。各科室部门需报告发现的报。品，报告新的和严重的不良反应/事件。药品报告时各科室应于每季度末完成指标任务。报表各栏不良因果按照律退回上报科室重新填写上报。医院质管办不良事件上报奖惩办法执行。药品不药品，应上报医院药事管理与药物治疗学委员会讨论。药品不每年通过《药讯》向全院反馈医院所发生的药品不良反应。测报告管理制度此类再次发生。本用药错误监测报告管理制度适用于临床、科室。用药用药错误的定义，是指药物在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当，包括处方及其转录、调剂、医嘱执行等过程中出现的错误级：患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取预防和减少伤害；级：差错导致患者生命垂危；用药医务人员若发现用药错误，应立即进行相应处理，做好记录，填写错误报告表”，每月整理、汇总，上报院药品安全性监测管理组。对于C级及以上的组织相报院领导和。报告见附件。各相关科室和部门对出现的用药错误应及时分析总结、培训教育，防止类件再次发生，并做好相关记录。院药品安全性监测管理组会同药学部质量与安全管理组定期对用药错误进安全用药信息。对用药错误延误报告或匿而不报者和（或）未采取有效措施而导致严重后，按有关规定处理。报告流程发现用药错误填写用药错误报告表C级以下按月上报药品不良反应与药害事件监测工作小组C级及以上立即上报药品不良反应与药害事件监测工作小组组织调查、分析定期分析、制定措施提出处理意见医院信息网及时发布相关警示信息报院领导和有关部门品导致人身损害的处流程，最大限度降低损害后果，特制定本预案。患者患者医疗对于事件发生后，临床科室在抢救病人同时立即向药学部报告（主任办公室电。药学部应在获知信息后立即向医疗管理部门报告（电话：医务处日间51173457/51153537、总值班夜间51153557），并作好记录。同时根据法律法规向药监告。对于可能或已经引发死亡、残疾或者造成2人以上人身损害的案例，医疗部门须立即向分管院长报告。临床医疗药学宣传事件得到基本处置后，医疗管理部门负责召集事件分析评估会议，全面分析发生原因，提出改进措施并落实。医疗管理部门根据事件分析整改情况提出对当事科室和人员的处罚建议，经委员会讨论通过后，报院长办公会批准落实。医疗患者发生输液反应时的应急预案、处理急预案适用于各种发生输液反应的情况。患者发现患者发生输液反应，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。保余药液和输液器，以备检验。立即严重者应就地抢救，并给予吸氧，必要时进行心肺复苏。加强巡视及病情观察，做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢程。及时发生输液反应时，将残余药液送药学部检验；发生输液反应的输液器和同批事管理应急预案的正常工作秩序，特制定本预案。急预案适用于药学部。突发突发突发应急事件的预警系统指各种意外紧急需要医疗救援的所有状况，包括传染病、抢救、水灾、地震、火灾等。预警系统的启动：发生突发应急事件时，根据其性质、类别及严重程度，科的资源协助完成抢救工作。抢救紧急呼叫：如遇抢救患者，当班人员应准备好急救药品，积极主动地业知识积极寻找代用药品解决问题。药学部在突发事件中行使药学的职责，并设立药学部应急管理领导小组，副组长。应急领导小组的职责是：修订医院药事应急管理预案；负责指挥突发事件危害扩医院突发事件应急处理的药学专业队伍建设和培训。突发制订、审核治疗及预防用药方案：包括一线人员、二线人员和其他医务人预防用药方案和治疗用药方案；并制定相应疾病的抢救用药目录。审核紧急药品的剂型、数量等，审核一般性抢救用药目录如：呼吸衰竭用药、衰竭用药、肝肾功能不全用药。在药人力资源组：由科主任担任组长，分别负责在突发事件中的人员整合，稳，其他各小组应定期向科主任汇报人员情况（包括：出勤、应用心理学知识体会工作人员的切实困难，以达到催人奋进的目的。相应的待遇，协调各种临时性问题。药品保障供应（含制剂及资金保障）组：由药库组长任组长，其主要职责息的追踪；并根据医院制订的治疗指南或，报告行资金接。部主任负责。药品行医院日常药品的调剂工作，执行其他与调剂相关的临时性任务。成院内交叉感染。③发热门诊药房的常规工作包括：药品领发、、帐物管理和消毒等。者的用药咨询和宣传工作。临床药学组由临床药学组长负责，负责突发事件中药物信息、临床药学和安全性方面的工作，其主要工作为：时收集整理药物信息，以适当的方式向临床传递合理用药信息。②ADR监测、报表的收集和上报，反馈流程,及设计在职责范围内的工作流程。药品①采购药品、药品质量控制。②外购、药品药检报告单的查验。质量有疑问的性质不稳定的药品进行检测。突发人员必须按照方案各就各位开展工作。除上述分工外，各药师都要积极主动、机动采取措施，勇于参与抢救工作。传染为传染病病人提供药品供应的病区药房应设置在清洁区，因特殊需要进入污染区、染区的药品善后处理应按以下办法进行处理。用于治疗住院传染病病人的药品，应在清洁区摆药。但由于特殊需要进入册登记，金额统计。进入半污染区的药品的处理。药品应尽可能不进入半污染区。特殊需要进染区剩末消毒后进行，半污染区内药品外包装或者原包装消毒采用0.2%～0.5%的过氧乙酸溶液擦积压药品的处理。阶段性防治传染病工作结束后，在保证药品的有效期内销毁。突发事件药事管理应急预案也适用于其他突发应急事件发生的药事应急管理预案，要根据突发环境事件的性质、等不同灵活应对。机的信息。通过报告、电话咨询、制成宣传页或网页等形式，向医院医政管理部门、医学专家、做好对公众的宣教工作、员工及公众的情绪等提供帮助。信息可以保证信息的安全、传递，并可印证信息的有效性。决，暴露出应急方案错误和不合理的情况时，应对应急方案做出修订。因应急方案设计错误或不合理，培训和演练走过场，导致实际应对突发事应对不力，组织混乱，造成严重后果的，应追究主要责任人的责任。由于责任心不强，贻误应对时机，或错误处置，造成严重后果的，应追究人责任。临阵退缩，逃避责任，造成恶劣影响或严重后果的，由药学部领导小组决罚，或报请有关部门处理。领导小组成员组长：药学部主任长：药学部副主任成员；各班组负责人、采购工作人员、药库工作人员突发公共卫生事件应急药品储备明细表（2017质量与安全量与安全管理小组职责强药学部质量与安全管理控制，特制定本职责。量与安全管理小组职责适用于药学部。药学制定制定各明确各岗位人员的质量管的质量管理工作；开展确立部门质量控制指标和品质量相关资质材料的审核和存档管理；处理参与药品临床使用的安全院的药学质量与安全，提出改进建议；运用每季度至少对全院的药学管理进行检讨；结果，提出整改措施。安全小组成员组长：药学部主任员：临床药学室负责人成员：药学部副主任、各班组负责人量与安全小组成员职责分工分工员，负责协调工作负责质控指标的落实与质量安全培训，确定部门质量标控指标的落实落实标的落实落实标的落实标的落实监督管理组织工作职责障临床用药安全，特制订药品质量监督管理组织工作职责。作职责适用于药学部及护理部。药品质量严格贯彻药学部的质量政策，有效运行。参与药学部质量管理性、请和方案。参加质量安全管理小组会工作的报告，就各部门质量管理人员不能裁决的问题进行讨论，并做出决议。为质量安全管理小组提供全管理小组提出质量及建议。对不合定期对违反收集协助开展药品质量管理方业化。人的干扰。理组成员名单组长：药学部负责人长：药学部副主任门诊药房负责人、药房负责人、各科护士长或药品质量负责人。量监督管理组职责分工调工作，定期召开药品信息，并对收集的各种质病区药房与库房药品质质量检查。房药品养护和药品质量质量检查。房药品养护和药品质量量检查问题报告途径与流程障临床用药安全，特制订本质量问题报告途径与流程。告途径与流程适用于各临床及药学部。药品质量问般质量问题两大类。违规未严由于保管不善，造成药品造成重大经济损失者。发出药品出现差错或其他违反保管质量发生重大质量问题，造成一般发生责任者和员工没有受到教育不放过，未制定整改防范措施不放过。重大质量问题：药品监督管理部门一般质量问题：使用部门→药学部第七部分/特种药品管理麻醉、三级管理制度特制订本管理制度。理制度适用于各临床科室及药学部。麻醉药库(1)、药品、第一类精神药品入库验收及领用管理麻精药品到货后由药品保管员对实物进行双人按照验收、程序进行验收。管员双人签字做好相关登记后入库。精药品“专柜加锁”管理原则保管储存。(2)、药品、第一类精神药品出库管理①各药房麻醉药品、管理。到药库领取药品。药房)各药房建立基数，经药学部同意后按基数至药库请领麻精药品。患者用药信息。工作人员持医师开具的规范的麻精药品专方与药房打印的麻精药品发药单到药房领取。)药师按规定审核领药单及处方，无误后回收注射剂空安瓿。情况提交书面申请，报药学部和院医务科审批同意，建立基数。病区人员持基数表至药房，由药房负责人确认后发药并记录。麻精药品专柜，由专人负责，医师开具专用处方取药，并登记。)药学部定期到病区检查麻精药品的使用登记情况。)患者停止使用麻精药品，立即停止发药，将剩余药品无偿交回药房。麻醉、五专”管理制度制定本五专管理制度。理制度适用于各临床科室及药学部。麻醉品、类精神药品应由药品经营企业送到药库，采购、保管人员不得自行提货。到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录签字。(3)入库验收采用专簿记录，包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、等内容。(4)在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品和第一类精神药品应当双人清点登记，(1)药库、药房、各病区、麻醉科储存麻醉药品、第一类精神药品必须配备保险麻醉科存放麻醉药品、类精神药品应当配备必要的防盗设施。保险柜实行双人开启，一人保管钥匙，另一人保管密码。(1)计划采购的麻醉药品、和各药房出库必须进行专用登记。)专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。(3)各药房麻醉药品、管理。领取后的麻醉药品、第一神药品数量不得超过固定基数。(4)麻醉药品、药品出库应双人复核，并由发药人、复核人签署姓名。(5)对出库的麻醉药品、容包括：日期、品名、剂型、规格、数量等。(6)出库后及时核对库存，出库单据上发药和领用部门均需双签名、帐册至存至药品有效期满后5年。醉药品和精神药品处方及调剂培训和资格授权工作。(2)培训和考核对象为医院执业医师、专业技术人员。合格者可分别授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格及调剂资格。部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、药品处方。(5)开具麻醉药品、药品使用专用处方。(6)处方的调配人、核对人，应当仔细核对麻醉药品、精神药品处方，对不符合分别在处方上签名或者加盖专用签章。)各药房对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。2年。(1)各药房对麻醉药品、格进行专册登记，登记内容包括发药日期、姓名、用药数量、药品批号等。)专册登记保存期限为3年。相符，建立交接班制度并有交接班记录。麻醉、批号管理制度为规范麻醉药品、，对使用的麻精药品具有可追溯性，定本制度。理制度适用于各临床科室及药学部。麻醉药库进行双人验收、入库验收采用专簿记录。出库的麻醉药品、药品应逐笔记录。药房符，建立交接班制度并有交接班记录。处方登记，登记内容包括发药日期、姓名、用药数量、药品批号等。房对麻醉药品和第一类精神药品按处方顺序号进行登记。行专册登记，登记内容包括发麻醉、品回收、报损、销毁制度特制订本管理制度。理制度适用于各临床科室及药学部。麻醉对门（急）诊确需使用麻由门诊药品调剂室及时回收空安瓿、，由专人负责并做好回收记录。对住院患者不区卫计委提出申请，由区卫计委相关部门负责监督销毁并做记录。回收的。应对销毁方式做出规定。疗用毒性药品管理制度保证临床使用医疗用毒性药品的管理，特制订本管理制度。度适用于各临床及药学部。医疗毒性药种;中药品种系指原药材和饮片，不含制剂。药学部药剂调配处方时，必须计(剂名盖章后方可发出，处方保存两年备查。毒性药品的储存容器上必保管，避免混放。建立健全保管、验收、领做到帐物相符。出现问题时，必须迅速查明，并报相关主管部门。报损的等。因用药错误造成严重不良规使用毒性药品，依据有关法规予以处罚。医疗用医疗，需在经营企业提供的购买记录及发票回执联上执行双人签字。上报药学部门负责人、院长及上级主管部门。1、用A型肉毒毒素制毒化学品管理制度毒化学品管理，根据《中华人民共和国药品管理法》、制定本管理制度。理。药品药品类易制毒化学品是指素等原料药及其单方制剂，本院的药品类易制毒化学品指盐酸麻黄碱注射剂。院药事管理与药物治疗学学品进行监督管理，并定期组织检查。药品类易制毒化学品采购的定点配送企业或具有资质的配送企业采购。药品保管人员凭供货发票核，做到账物相符。药品类易制毒化学品实行用处方、登记、批号管理、统一标识。盐酸麻黄碱注射剂仅限住出库专息；每、批号等。专册和专册登记本保存期限为3年。该类药书面销毁申请，并在其工作人员的监督下销毁，做好记录。需将药品类易制毒化学品监督管理部门备案。该类药品管理严格执行相并做好相关记录：贮存、。必要时，直接报告院领导。药品管理小组和院领导，并报告市卫生局、局。部门。品安全性监测管理等有关规定登记、药品突发事件应急预案称为“麻、毒、放”四类特殊管理药品，以及药品类易制毒化学品。用情况，特制定本预案。本应急预案适用于各临床科室、部、机关、后勤各科室、各部门。特殊任何人员发现特殊药品（药库联系（51156790/51156961）药库负责人员应立即通知机信息，同时上报药学部主任，由药学部主任上报医务处及分管院长。采购、库管及各调剂组迅药库统一封存（区域有单独标记）病区药房负责与其他科全部过程中各部门及经手人处应有详细文字记录备查（记录均应双人核对签字）对于药监部门通知封存的时上报至市药品监督管理部门，必要时上报卫生主管部门。特殊药品发生丢失、被盗等）件的处置如事件备查。药库负监督管理部门，医务处上报市卫生主管部门。发生药库负责人应立即向药学上报，经批准后从其他医疗机构或者定点批发企业紧急借用。抢救工作结束后，应当及备案。养疗法管理办法外营养疗法管理规定。关于肠道外营养的管理均需遵守本制度。肠道肠外营养(ParenteralNutrition,PN)是从静脉供应病人所需要的营养要素：况下仍可以维持营养状况、增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。肠外营养可分为两种：完全肠外营养（TotalparenteralNutrition,TPN），其全部营养需求均由静脉内提供输注，而无任何肠内营养摄入。TPN必须完全包括所按需要量提供。部分添加肠外营养（SupplementaryparenteralNutrition,PN），人接受部分经胃肠道营养，其余由肠外营养途径提供。肠道外营养疗法的使用应查结果，确定是否需要给予肠外营养支持。有用药指征的患者应由医署知情同意书。肠外营营养处方也可由临床药师与主治以上医师共同制定，由医师确认并明确输液系统、经过培检测，做好营养液的配制记录。速度。在用控可了解肠外营养治疗效果，并可及时调整肠外营养配方，果。相关临进，切实落实工作责任。养处方点评制度肠道外营养疗法处方点评制度。度适用于全院使用肠道外营养疗法处方点评。肠道肠外书等，结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。肠外每季点评抽样历抽样。30份的按实际数量全样本取样。院病人肠外营养药品使用消耗量及品种数。信息管理系统中提取）院肠外营养药品管理基本信息及使用金额情况。医院信息管理系统中提取年度肠外营养药品使用管理的基本情况，及药品收入、营养药品使用金额情况。要数据信息。按季度抽查汇总和按年度总结两部分数据。I、评价病历。主要包括：与之相关的临床表现和实验室检查数据）对此肠外营养疗法进行合理性评价。II、统计和分析住院患者肠外营养药品消耗情况。III、外营养使用管理情况。主要包括：肠外营养药品使用管理的基本情况。医院医疗及药品收入、况。要统计指标。I、患者肠外营养药品使用情况。II、理性评价情况。III、营养药品费用情况。IV、理的基本情况。V、相关指标。专项点评组成员在点评点评组组长签名确认。专项点评组汇总点评意见室或人员接受后需签字确认。应限期改进。点评小组召集相关专家进行讨论论证。②已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）次出现，或同类问提交专业组负责人及科主任，由科主任进行督导整改。负责人及相关医师、进行约谈，并限期整改。任医师、及所在科室予以批评教育。合理用药情况纳入工作人员绩效考核和科室年度考核指标。⑥定期向药事管理与药物治疗学委员会处方评价管理小组上报肠外营养药物使全。配质量管理规范特制定肠道外营养疗法管理规定。范适用于全院肠道外营养的调配。肠外机构调配肠外营养液应当严格按照《肠道外营养调配标准操作规程》执行。肠道配制：肠外营养支持所按无菌操作技术进行配制。维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；②将脂溶性维生素注；④轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。。国产聚氯乙烯袋建议24小时内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。注意事项：①All-in-One溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24小时；②电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中注意：All-in-One溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。③避免在肠外营养液中加入其他药物，除非已经过配伍验证。肠道准备检查最小化。按照水平层流台操作规程的无菌操作。按照处方调整葡萄糖注射其他电解质溶液用独立的注射器分别进行稀释，妥善存放备用。按照存放备用。按照处方调整氨基酸注三升袋内进行混合。葡萄糖液与脂肪乳液的直接接触，轻轻按压三升袋，以便充分混合。混合有连接接通操作时，应与气流成直角进行，同样也需保持手在关键部位的后面。浸有75%乙醇的无菌棉球或复合碘棉签消毒。素类药物临床使用管理办法办法。度适用于全院临床科室使用糖皮质激素类药物。糖皮应用糖皮质激素类药物的并经过相应的专业培训，能在本专业范围内合理选用糖皮质激素类药物制定治疗方糖皮质激素。严禁超说明书用药。糖皮质激素类药物品种及相关专家论证，医院基本用药目录收载。糖皮质激素类药物采购依应。特殊情况可启用临时采购程序，须保留完整记录。糖皮质激素类药品调剂须经复核确认无误后方可发放或配置。糖皮冲击长程糖泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。用量，并严格记录救治过程。药师应对需特定时间或需，提示患者按医嘱和服用时间及疗程用药。糖皮质激素类药物注射给细检查药品的外观状况无异常后方可给药。糖皮质激素类药物给药过时间、等环节，严格按要求控制，保障用药安全。应高度重视并密切关注糖要求程序上报，并在病历中有记录。糖皮素类药物处方点评制度，落实糖皮质激素临床使用管理办法，规相关指南，制订本点评制度。度适用于全院临床科室使用糖皮质激素类药物的处方及医嘱点评。糖皮糖皮质由激素类药物使用情况专项点评组成员负责完成。糖皮质导原则》（卫办医政发〔2011〕23号）、《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）、《国家基本药物目录2009年版基层部分》中华人民共和国卫生部、《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）2013年版》。处方中含有静脉用或口服给予糖皮质激素类药物的处方；抽样频率：1次/季；抽样时间：每季度第一个月的第一周；抽样方法：随机抽样或全样本抽样；应用实施细则》及《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）2013年版》进行点评；抽样率每次不得少于30例；专项点评组成员在点评后填写相应表格；点评结果汇总后应向相关科室或处方医生、馈；点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、的书面记录。行模式，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题应限期改进。论证。多次出现，提交专业组负责人及科主任，由科主任进行督导整改。上报医务处，针对不同情况对科室负责人及相关医师、医师、及所在科室予以批评教育。理用药情况纳入工作人员绩效考核和科室年度考核指标。，提高合理用药水平，保证患者用药安全。物临床应用管理办法特制定抗肿瘤药物临床使用管理办法。本使用管理办法适用于全院临床、抗