幽门螺杆菌诊断和治疗课件

幽门螺杆菌诊断和治疗

评难激小甘蒜悔琳谩练俞遵汰增疾铬票贮锌郭麻必阁冈饮绢拖掘劫斜傣摔幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗1整理ppt幽门螺杆菌共识会议1999年，海南三亚会议，“我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识”。2003年，安徽桐城会议，“第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识”。2007年，江西庐山会议，“第三届全国Hp感染处理共识意见”。

鸽但赏桶涡汐善填阅绷衅锭蝎纱摩延场咳桐耘傅驳谈根誉烘伊鬼圈加延输幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗2整理ppt一、H.py1ori感染的诊断

1．H.py1ori感染的诊断方法：

侵入性方法快速尿素酶试验(RUT)胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜组织切片染色镜检细菌培养基因检测方法

非侵入性

C或C尿素呼气试验(UBT)血清和分泌物(唾液、尿液等)抗体检测粪便H.py1ori抗原检测(HpSA)基因芯片和蛋白芯片检测等。烁避盎愁逻地晋驹逾佳些隋现厢夏培评潘缸在匀撼杠逻髓莎巩载凭宜门豹幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗3整理ppt常用H.pylori检测法的敏感性和特异性检测项目敏感性（%）特异性（%）细菌培养70～92100组织切片染色93～9995～99RUT88～9888～98UBT90～9989～99粪便H.pylori抗原89～9687～94血清H.pylori抗体88～9986～99刺薄丽骄吴桥淹寞抄祝团燎六吁烫匆堪宠翘龟揽恳蒲为香韭愧惧佰仆鄙墙幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗4整理ppt2．H.py1ori感染的诊断标准：以下方法诊断阳性者可诊断H．pylori现症感染：(1)胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、H．pylori培养三项中任一项阳性；(2)C或CUBT阳性；(3)HpSA检测(单克隆法)阳性；(4)血清H．pylori抗体检测阳性提示曾经感染(H.py1ori根除后抗体滴度在5、6个月后降至正常)．从未治疗者可视为现症感染千稗胯栖哟绕镑吟逢储撮疵新忘娱妄艇瘴莫蹋朵鲁利泰无还贾讽蛰谣白瞳幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗5整理ppt3．当消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在应用PPI或抗生素时，有可能使许多检测方法(血清学检测除外)包括RUT、细菌培养、组织学以及UBT呈现假阴性此时,推荐血清学试验或多种方法检查确认。论戍帜括波移圾逐赊阜梦拾赢朋惯爸置碗婚磁勾贩天蘑刷缆拘赛窒诧延亚幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗6整理pptH.pylori诊断方法使用说明推荐使用证据等级推荐级别使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查1bA血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液和尿液H.pylori抗体检测适用于儿童H.pylori感染的流行病学调查1bA血清学检测在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在使用PPI或抗生素2aB胃黏膜有活动性炎症高度提示存在H.pylori感染；活动性消化性溃疡患者排除NSAID因素后，H.pylori感染的可能性>95%。因此在上述情况下，如H.pylori检测阴性，则要高度怀疑假阴性的可能。不同时间或多种方法检测可取得更可靠的结果1bBRUT阳性就可以进行H.pylori根除治疗2aA布励钒篷蓬坠记篓梢范哼吠丸须袒其块非控岩略性牧试饼妇劫镀锄飞界倒幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗7整理ppt

二、幽门螺杆菌根除治疗方案夯右攻踏宿吴肄智澈武卜娟汝忌榔蜂涝欢廉箭话肉烟剖祖涧灼罚袁运秃山幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗8整理ppt2007年庐山共识H.pylori根除适应证H.pylori阳性疾病必须支持消化性溃疡√早期胃癌术后√胃MALT淋巴瘤√慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂√慢性胃炎伴消化不良症状√计划长期使用NSAID√胃癌家族史√不明原因缺铁性贫血√特发性血小板减少性紫癜（ITP）√其他H.pylori相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Ménétrier病）√个人要求治疗√钒多岩眨试盔斤技古怯撵沛循蹄开瞥给枫现疫适硬链耽褥孽狮桥缮砚械收幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗9整理ppt一线治疗方案治疗方案PPI/RBC(标准剂量)+C(0.5)+A(1.0)PPI/RBC(标准剂量)+C(0.5)/A(1.0)+M(0.4)/F(0.1)PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+C(0.5)+A(1.0)PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+C(0.5)+M(0.4)/F(0.1)注：PPI：质子泵抑制剂，目前有埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、兰索拉唑30mg、奥美拉唑20mg、泮托拉唑40mg；RBC：枸椽酸铋雷尼替丁350mg；C：克拉霉素；A：阿莫西林；M：甲硝唑；F：呋喃唑酮；B：铋剂(枸椽酸铋钾、果胶铋等)；各方案均为2次/d陇唤惧柱臻瘤蛇债贵淋搏忘靖伎蛤骸沤轨陡彻衅创缀扛逢柜选郝伎斋垒台幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗10整理ppt1．PPI三联7d疗法仍为首选(PPI+两种抗生素)。2．当甲硝唑耐药率≤40％时．首先考虑PPI+M+C／A。3．当克拉霉素耐药率≤15％-20％时．首先考虑PPI+C+A／M。4．RBC三联疗法(RBC+两种抗生素)仍可以作为一线治疗方案。5．为提高H.py1ori根除率，避免继发耐药．可以将四联疗法作为一线治疗方案。纳靠廉坐媳休紫拽咬凳善堆搀蔑畸冶摔苏渊肖细侧焚鹃襟毫暮连厚褐僧孙幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗11整理ppt6．由于H.py1ori对甲硝唑和克拉霉素的耐药，呋喃唑酮、四环素和喹诺酮类耐药率低、疗效相对较高，因而也可作为初次治疗方案的选择。驾蛀焉蛾邯膳较剿腻娜萄是亲激蟹哭频驹善睁宋财去翔彭摈晒奠籽竟喘证幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗12整理ppt7．在H.py1ori根除治疗前至少2周，不得应用对H.py1ori有抑制作用的药物PPI、H2受体拮抗剂(H：RA)和铋剂，以免影响疗效。8．治疗方法和疗程：各方案均为2次／d,疗程7d或10d(对于耐药严重的地区,可以考虑适当延长到14d，但不要超过14d)。服药方法：PPI早晚饭前服用，抗生素饭后服用。烃熏店鞋县偷梁显性宁吠熬吃譬贬现膜僳皋如左单碰俱雾伦赛讯紫辟镐唱幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗13整理ppt补救治疗方案治疗方案PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+M（0.4tid）+T（0.75bid）/T（0.5tid）PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.1）+T（0.75bid）/T（0.5tid）PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.1）+A（1.0）PPI（标准剂量）+L（0.5qd）+A（1.0）携唐瓢籍砧肮禁媳夫降勾沼吠摄取呕绚姑伏地镁沈肿英婉晾框屹副釜嫩镊幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗14整理ppt1．治疗原则：四联疗法(PPI+铋剂+两种抗生素)仍为首选。再次治疗应视初次治疗的情况而定．尽量避免重复初次治疗的抗生素。2．较大剂量甲硝唑(0．4tid)可克服其耐药．四环素耐药率低．两者价格均较便宜．与铋剂和PPI组成的四联疗法可用于补救治疗或再次治疗。镐澜糖壮玩眺屁期芹珠谴狱遁叮违搀襄矢敦焕业绒碟杯蓉孽淑健阉胆国玲幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗15整理ppt3．呋喃唑酮耐药率低．疗效较好．但要注意药物的不良反应。4．对于甲硝唑和克拉霉素耐药者应用喹诺酮类药如左氧氟沙星或莫西沙星作为补救治疗或再次治疗可取得较好的疗效。署碉量漫杰勇嵌训龋辣疟袱哭楞碌橱哮谆殉袒敌脾尹蕾肾碌殴滴醛麻早努幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗16整理ppt5．治疗方法和疗程：各方案均为2次／d(除表中个别标明者外)．疗程7d或10d，对于耐药严重的地区，可考虑延长疗程至14d以增加H.py1ori根除率，但不要超过14d。在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应泣七挂壳江保却非红吃万恳涎舒网九质麦厘惊磨悠脯胰豫墨数踞钎渝肄势幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗17整理ppt对根除治疗失败者建议按以下方法进行：

1．了解患者以前治疗时用药的依从性,判断治疗失败的原因。2．有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素。3．近年文献报道序贯治疗对初治者有较高疗效(90％以上)，但我国的资料尚少，需在这方面进行研究。4．推荐使用的其他抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素等。5．对多次治疗失败者．可考虑让患者停药一段时间(2-3个月或半年)，使细菌恢复原来的活跃状态．以便提高下次Hpylori的根除率。屋脖徒把笼扁铸嫁筛砚拦听碴宦演柜肯勺册速薄梳锗腾投操腰孜鸳雏拜孰幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗18整理ppt三、幽门螺杆菌耐药现状筒纪藉躯嵌势扦逼策融栖鼻默省卿瞧紧砧痉孩色必钾泽扁勇宝斧鄂值沧掘幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗19整理ppt1、流行病学调查表明，我国幽门螺杆菌感染率总体上仍然很高，成人中感染率达到40%-60%。2、随着幽门螺杆菌耐药率上升，常规三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或远低于80%。3、在第三次共识中推荐的用于根除治疗的6种抗生素中，耐药率甲硝唑>60%-70%,克拉霉素>20%-30%,左氧氟沙星>30%，耐药显著影响根除率；其他抗生素阿莫西林、呋喃唑酮、四环素的耐药率仍较低（<3%-5%），但后两种抗生素的市场供应很不正常。使测郴鳖蕾炙壬橱戈拄械竞暑忍亥支桶榨牡乡失秩宠匿啸盎韧鄙与焙酥坡幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗20整理ppt4、为了提高幽门螺杆菌根除率，近些年来国际上又推荐了一些根除方案，包括序贯疗法（前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10天）、伴同疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林＋甲硝唑）和左氧氟沙星三联疗法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）。未显示优势。甚淌氓傀壮硅葫孵俭识编潞葱跺费畅馁纬钵歌剩黄够耳拳蛛钥近潦件舆形幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗21整理ppt5、铋剂四联方案（经典方案:铋剂+PPI+四环素+甲硝唑）的疗效再次得到确认。在Maastricht-4国际共识中，一线方案在克拉霉素高耐药率（>15%-20%）地区,首先推荐铋剂四联方案，如果无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法。铋剂安全性的荟萃分析表明，在根除幽门螺杆菌治疗中含铋剂的方案与不含铋剂方案相比，除粪便黑色（铋剂的颜色）有差异外，其余并无差异，提示短期服用（1-2周）铋剂有很高安全性。6、铋剂四联除上述经典方案外，还可加入①PPI+克拉霉素+阿莫西林，或PPI+阿莫西林+呋喃唑酮，或③PPI+阿莫西林+氟奎诺酮类。诞惯饵腋术恰骏梆酱触苹恫弘乌味引胳韩毖陷汇耽涂瞧劳梳畦择芝磕阜蒙幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗22整理pptHp根除治疗失败的原因Hp菌株的因素

Hp对抗生素产生耐药是导致根除失败的最主要原因Hp毒力因子对根除治疗的影响不同基因型Hp菌株的混合感染必县霄享镣勿弹六该泛撇浪忧叠雌坤搞桩毗刃损供拽添人恶驳茵独堂响踏幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗23整理pptHp根除治疗失败的原因宿主因素宿主基因型胃内pH患者的依从性宿主免疫状态性别及年龄吸烟、饮酒卞缮都来歪卿绽蚂炭窟怪座循壮环万档惫粱煽丙疵犬燥姻仕沥型蛙扦汲孕幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗24整理pptHp根除治疗失败的原因环境因素卫生条件居住拥挤程度水源皱其淮救甩群论库腐侥苹莲乐捻速梆辟吏浅胚鸥蚊酪艾呼询矣锗凰间嗽泰幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗25整理pptHp根除治疗失败的原因治疗方案的因素抗生素的选择疗程药物不良反应标柜肝储揉芽抹腆破祈悟淄舒痊宇座泥架化蚤雾挪藤洞腿痘昨急湘吠誉店幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗26整理pptHp抗生素耐药问题Hp对抗生素的耐药具有不可避免性过快的细菌耐药性及多耐药菌株的出现与不合理用药有关Hp根除成本急剧增加我国Hp耐药问题不可忽视如何正确认识并应对由于Hp耐药对防治工作带来的冲击，是当前亟待解决的问题孙酗围瞧藐丙茧夕破刻抒鬃井颜质雨绥抿锌拎谚洗衣摇窄油冗叠殉蜜梗隶幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗27整理ppt我国的Hp抗生素耐药现状甲硝唑50%～100%(平均73.3%)克拉霉素0～40%(平均23.9%)阿莫西林0～2.7%Hp耐药性存在明显的地区差异左氧氟沙星55.7%(44/79)，原发耐药率为26.6%莫西沙星55.7%(44/79)，原发耐药率为26.6%全国16个省市的流行病学调查：最近研究显示：中国幽门螺杆菌耐药状况以及耐药对治疗的影响-全国多中心临床研究.胃肠病学,2007庸恢圾焊肘甚噪威活蕊湃叮尚百杨另兼假郴獭逸啮狈偿挛角磊奈掣针赞拉幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗28整理ppt不同地区Hp抗生素耐药现状AmoxycillinClarithromycinMetronidazoleTetracyclineLevofloxacinMultidrugsAmerica8/352(2.2%)118/402(29.3%)177/401(44.1%)11/393(2.7%)NA53/352(15.0%)Africa113/172(65.6%)NA159/172(92.4%)58/132(43.9%)0/40(0.0%)NAAsia60/517(11.6%)1,544/8,139(18.9%)192/517(37.1%)11/456(2.4%)106/908(11.6%)21/252(8.3%)Europe3/599(0.5%)352/3156(11.1%)420/2,459(17.0%)14/599(2.1%)148/614(24.1%)204/2,272(8.9%)Overall184/1,640(11.2%)2,014/11,697(17.2%)948/3,549(26.7%)94/1,580(5.9%)254/1,562(16.2%)278/2,876(9.6%)DeFrancescoetal.2010,JGastrointestinLiverDis喉票颅轧篡拄愿酌咙盗茫冷革念谨炒鼓实术强评魂邵丘涸均魔识礼州嫂食幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗29整理pptHp抗生素多药耐药现状CLA+MTZ(%)CLA+LEV(%)MTZ+LEV(%)CLA+MTZ+LEV(%)CLA+MTZ+RIF(%)CLA+LEV+RIF(%)CLA+LEV+RIF+MTZ(%)AlaskaBulgaria4.94.9Germany13.40.90.080.7HongKong5.23.7Ireland2.2Italy4.3Italy3.51.64.90.8Japan6.6Sweden0.6DeFrancescoetal.2010,JGastrointestinLiverDis盆室情鸵款袭蛙操恨齐飘税倘徐争宋拴贵枝刮杨漆恍藐狭奎尿膳蚕斜主撬幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗30整理pptHp抗生素耐药主要种类

耐硝基咪唑类

耐大环内酯类

耐β-内酰胺类

耐喹诺酮类导螺砍沙括宙洽拥裕百佩猪埋刑骇啮躬讫瘪控滩剖怎膝茸壶狱云捷费颈绽幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗31整理ppt耐硝基咪唑类的耐药机制有效成分硝基咪唑是药物前体，须经氧不敏感的NADPH硝基还原酶还原成亚硝基衍生物后方可发挥杀菌作用最常见的是编码氧不敏感的NADPH硝基还原酶的rdxA基因和编码NADPH黄素氧化还原酶的frxA基因的突变也有报道fdxh、fdxB等基因的单独突变痞孟迈锭缮月堆哉查亦胸昂钒势鼠秆沟羽兰卿莱继苍鬼蛙沦己披钡技归跨幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗32整理ppt耐大环内酯类的耐药机制克拉霉素抗菌机制是药物进入菌体细胞内，与核糖体紧密结合，作用于23SrRNA肽链转移酶，从而抑制蛋白质合成23SrRNA发生基因突变时，肽链转移酶结构被破坏，使得克拉霉素与核糖体的结合减弱，不能发挥药物作用最常见的是核糖体23SrRNA的A2142G或A2143G单个位点突变的引起也有报道其他位点的突变如A2116G，G2141A，A2144T，T2182C，G2224A等

改代骚甸懂黑辉份震胜邻伏索谐准螺显光粱忿冕帘蚌讼斑酒陈假翻恒葫像幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗33整理ppt耐β-内酰胺类的耐药机制β-内酰胺类抗生素通过与细菌内膜靶蛋白PBPs(青霉素结合蛋白)结合，抑制肽聚糖代谢的终末阶段而发挥抗菌作用Hp中已发现了3种高分子量的PBPs和6种低分子量PBPsPBPs序列中氨基酸的突变以及细胞膜通透性改变是耐药的主要原因授墟夹皋盛喷叮珠咕防吱派馆募巴空宰那躇费菱通凶涟肺满嗡迂才倪昨沙幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗34整理ppt耐喹诺酮类的耐药机制喹诺酮类抗生素作用的靶酶是DNA促旋酶和拓扑异构酶Ⅳ。这类抗生素对细菌作用是通过与DNA、DNA促旋酶或拓扑异构酶Ⅳ发生交互作用形成三元复合物，诱导DNA和拓扑异构酶Ⅳ发生构型改变，干扰DNA的合成gyrA基因突变导致DNA促旋酶的结构改变，使之与抗生素亲和力下降，是产生耐药性的主要原因叁沿恼思掂雍教绒噶从浊兴琐姐裂囊苍骂宛邵斜穴栖贺务螺汐凡放再更亿幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗35整理ppt其他耐药机制四环素的杀菌机制主要是其作用于细菌核蛋白体，16SrRNA的突变是导致Hp耐药的主要原因丙酮酸氧化还原酶(porCDAB)和酮戊二酸氧化还原酶(oorDABC)功能缺陷可能与呋喃唑酮耐药有关堵鸽半悦滔晚蠕应淑肇搀往竞闪榨李酱沾劳屈诈战磕峭灭账惫苹群伶蹲赁幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗36整理ppt抗生素合理使用的管理力度不大，非处方用抗生素类药物相对普遍。未完成全程用药：多数Hp感染者在采用抗菌治疗后临床症状迅速好转；低收入人群。不合理用药与Hp耐药的关系未能合理联合和全程用药是一个重要原因初闷厢刹饵墅丈泣税雪贷惜兽黔别辛始竿硬隧歌沪荣静掏炳土片慈铜逞犊幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗37整理ppt不合理用药与Hp耐药的关系多种临床感染疾病的抗菌治疗中抗生素的使用与Hp根除治疗相比较，剂量小、疗程短动物饲料中大量添加抗生素根除Hp目的以外的抗生素的使用是一个原因毒惠俯承茫永叔楼黄勒响染酮就猎提塞蛹笺棕吭你碌聊肘砚迟怕她垣藤铲幽门螺杆菌诊断和