神经相关性癌痛的治疗

神经相关性癌痛的治疗1第1页，课件共28页，创作于2023年2月神经根性痛根性神经痛(radicularneuralgia)是由于脊神经根特别是背根神经节(dorsalrootganglion，DRG)受到某种伤害性刺激而引起的疼痛⋯最常见的伤害性刺激是机械压迫、炎性刺激、神经损伤2第2页，课件共28页，创作于2023年2月神经根性痛的机制神经根组织水肿和纤维变性是神经根失功能的重要病理形态学基础神经根痛与神经根传导特性的损害-神经的完整性破坏神经根营养障碍神经根组织受压导致的神经根纤维结构破坏、神经根营养障碍、神经内水肿形成和轴浆运输障碍是神经根痛的重要病理生理学过程3第3页，课件共28页，创作于2023年2月神经病理性痛(neuropathicpain)是指中枢神经系统和周围神经系统原发性疾病或功能障碍而引起的疼痛综合征它是一个包含多种类型疼痛的临床群体,其发病机制相当复杂,临床表现具有一定特色,可累及神经系统的许多部位如周围神经损伤(糖尿病周围神经病变、带状疱疹后神经病变、创伤导致的周围神经损伤、遗传代谢性疾病等)中枢神经损伤(中风、脊髓损伤、多发性硬化等)都可导致不同类型的神经病理性痛4第4页，课件共28页，创作于2023年2月神经病理性痛的临床特点进行性的自发性疼痛(spontaneouspain)或诱发性疼痛(evokedpain),通常表现为烧灼样、电击样和刀刺样疼痛痛性感觉异常(或痛觉超敏,allodynia),在病理状态下,一些原本对正常神经组织为非伤害性的刺激,如轻触、温热、凉等刺激可引起病变区强烈的疼痛,称为痛性感觉异常痛觉过敏(hyperalgesia),较弱的伤害性刺激即可引起长时程的强烈疼痛AttalN,BouhassiraD.Neuropathicpain:experimentaladvancesandclinicalapplications.RevNeurol(Paris),2004;160:199-203.5第5页，课件共28页，创作于2023年2月神经病理性痛的临床特点(续)感觉缺失、感觉迟钝、感觉异常牵涉性疼痛伴随异常的交感兴奋AttalN,BouhassiraD.Neuropathicpain:experimentaladvancesandclinicalapplications.RevNeurol(Paris),2004;160:199-203.6第6页，课件共28页，创作于2023年2月机制外周伤害性感受神经元变的敏感化(sensitization),自发性放电增强、对自然刺激反应增强(阈值减低)异位放电(ectopicdischarge)是痛觉异常的电生理基础近年来的研究发现在神经病理性痛的病理状态下,末梢感受器、DRG及轴突损伤区有多种物质的变化,包括Na+、Ca2+、K+等电压门控离子通道、受体、各种神经肽、酶、神经递质和细胞表面分子都有不同程度的上调或下调BaronR.Peripheralneuropathicpain:frommechanismstosymptoms.ClinJPain,2000;16(2Suppl):S12-20.7第7页，课件共28页，创作于2023年2月交感神经与感觉神经之间的耦联周围神经完全损伤后受损交感节后纤维与传入神经末梢间周围神经部分损伤后未受损的交感节后纤维与传入神经末梢间周围神经损伤后交感神经纤维与DRG神经元胞体间组织炎症后交感节后纤维与传入神经末梢间8第8页，课件共28页，创作于2023年2月交感神经的作用交感节后神经纤维支配对于神经损伤后的痛觉过敏、感觉异常及异位电活动的形成具有启动和兴奋作用NA也可以介导组织炎症后伤害性传入神经元和感受器的敏感性交感神经在疼痛的发生上不起作用,但交感神经纤维的活化可导致伤害感受器敏感,从而加重疼痛和痛性感觉异常BaronR.Neuropathicpain.Thelongpathfrommechanismstomechanism-basedtreatment.Anaesthesist,2000,49:373-386.9第9页，课件共28页，创作于2023年2月癌性疼痛的发生机制肿瘤压迫神经是疼痛的主要原因肿瘤浸润神经、血管、肠管癌骨转移，侵犯脊神经根或肋间神经癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜手术和放疗造成疼痛区新的疼痛源癌瘤腹腔内种植可产生腹痛肠肿瘤致使消化道梗阻可致腹痛10第10页，课件共28页，创作于2023年2月内脏痛的特点真实的内脏痛具有模糊、弥散和难以精确描述的特点疼痛大都位于身体的中线部位，下胸部或上腹部水平内脏痛往往伴有自主神经反应还会有强烈的情绪反应,包括焦虑、恐惧甚至是濒死感持续内脏痛伴有抑郁、自杀倾向11第11页，课件共28页，创作于2023年2月难治性癌症疼痛的评价导致疼痛的病因难以去除，如晚期肿瘤已扩散，肿瘤难以消除或控制与疼痛的病理分型有关，如神经病性疼痛，一般肿瘤侵犯神经丛或神经干，或与交感神经相关的疼痛问题均较难以治疗病人的痛阈下降，感觉倒错等疼痛对阿片类药物不反应或部分反应疼痛与肿瘤危象有关，如病理性骨折、肠梗阻等肿瘤导致的部分疼痛综合症，如臂丛神经综合症、颅底转移癌症疼痛综合征、盆腔癌症疼痛综合征等严重的疲劳和衰弱12第12页，课件共28页，创作于2023年2月癌症疼痛对阿片类药物的反应阿片半反应性疼痛软组织炎症肌肉内肿瘤侵润骨转移神经病性疼痛（多为脊神经）颅内肿瘤致颅内压增高与活动有关的疼痛阿片抗药性疼痛神经病性疼痛（多为交感神经痛）肌肉痉挛（包括平滑肌）13第13页，课件共28页，创作于2023年2月对镇痛药物反应不佳的因素疼痛机制肌肉痉挛神经病性疼痛疼痛机制难以识别的疼痛骨转移疼痛疼痛特点易伴有爆发痛的疼痛（活动、吞咽、排便等）浅表烧灼痛刺痛或撕裂痛病人接受过高剂量的阿片类药物不能正确报告疼痛心理障碍失眠、疲劳、精神过度紧张有药物依赖史14第14页，课件共28页，创作于2023年2月治疗原则联合各种治疗方法-机制复杂、一般非单一机制导致疼痛、单一治疗药物效果差个体化治疗方案-根据可能的疼痛机制选择相应的治疗方法、联合用药、联合不同的治疗技术15第15页，课件共28页，创作于2023年2月药物治疗阿片类药物非甾体抗炎镇痛药物抗抑郁药物抗惊厥药物NMDA受体拮抗剂ɑ受体阻断剂AdvancesinNeuropathicPain16第16页，课件共28页，创作于2023年2月抗抑郁药物镇痛的原则单一用药小剂量开始使用个体化原则采用作用机制复杂的药物副作用小17第17页，课件共28页，创作于2023年2月多种作用机制的抗抑郁剂优于单一作用机制

副作用少起效快治疗谱广单一作用机制(如SSRIs)多种作用机制(如TCAs)理想抗抑郁药BaronR.Peripheralneuropathicpain:frommechanismstosymptoms.ClinJPain,2000;16(2Suppl):S12-20.18第18页，课件共28页，创作于2023年2月抗惊厥药物治疗神经痛大多需联合用药不同神经痛需要滴定不同抗惊厥药物作用靶点不同，需及时更换仅能缓解疼痛，不能根治，需长期用药关注副作用19第19页，课件共28页，创作于2023年2月常用药物卡马西平-多用于三叉神经痛加巴喷丁-多种神经痛有效普瑞巴林-副作用较少、作用更好的抗惊厥药物，但价格昂贵氯硝西泮-主要用于偏头痛、颅神经痛、及面神经痛20第20页，课件共28页，创作于2023年2月微创介入治疗星状神经节阻滞胸交感神经阻滞内脏大小神经阻滞腹腔神经阻滞腰交感神经阻滞上腹下神经阻滞奇神经节阻滞神经根阻滞或毁损21第21页，课件共28页，创作于2023年2月微创介入治疗的价值靶点局部治疗，副作用可控，对患者全身影响相对小些，身体状态要求低。可以对局部肿瘤毁损，降低了肿瘤对神经、组织、器官的伤害性刺激C型臂、CT下定位，准确、可控、并发症低22第22页，课件共28页，创作于2023年2月食管癌引起的内脏痛食管癌局部侵润支架扩张引起的胸骨后疼痛心丛、肺丛参与疼痛的传递以难以描述的深部、胀痛为主，患者常坐卧不安容易导致焦虑、抑郁状态，及自杀倾向单用阿片类药物效果不佳一般需要联合抗抑郁药物微创治疗具有损伤小、效果好、减少镇痛药物的特点23第23页，课件共28页，创作于2023年2月上腹下神经丛阻滞盆腔良恶性疼痛对肿瘤导致的会阴下坠痛有效治疗与内脏痛相关盆腔痛24第24页，课件共28页，创作于2023年2月神经根阻滞三叉神经枕神经舌咽神经颈神经根胸神经根腰神经根腰丛、骶丛、坐骨神经、股神经、闭孔神经等25第25页，课件共28页，创作于2023年2月CT或C臂引导下奇神经阻滞交感神经丛的最末端国内外治疗会阴痛主要技术适应症还需要临床的积累对会阴局部疼痛有治疗效果有些会阴癌痛需要复合其他神经阻滞治疗经骶尾骨椎间盘路径技术26第26页，课件共28页，创作于2023年2月胸壁肿瘤引发的癌痛转移性肿瘤侵犯胸壁常常破坏相应的肋骨、肋间神经靠近椎体和肋骨小头前的肿瘤