污水零直排调查表格

一、工业企业零直排调查记录表调查者：记录者：填表时间：第页共页单位名称企业负责联系占地面积所属集聚日均用水量〔t/d〕日均污水排放量〔t/d〕详细地址中心经纬度经度纬度雨污管网分布图情况上墙：口是□否厂区雨水管道情况□□无管径〔cm〕：生活污水管道情况口有口无管径〔cm〕：工业废水管道情况口有口无管径〔cm〕：是否与现场对应：口是□否是否接入同类外网：口是□否是否接入同类外网：口是□否是否接入同类外网：口是□否是否有口破损口沉降□渗漏口错接口漏接等情况具体情况〔照片〕：是否有口破损口沉降□渗漏口错接口漏接等情况具体情况〔照片〕：是否有口破损口沉降□渗漏口错接口漏接等情况具体情况〔照片〕：工业废水生产过程废水源生产废水排放式生产废水管道主要水污染因子生产废水收集池废水产生量〔吨/天〕检查井生产废水处理委托处理/自行处理排放去向生产废水达标是否排放1234生活污水□食堂隔油池□有口无管径〔cm〕排入检查井编号是否接入同类外网口正确□错接口漏接□办公区化粪池□有口无是否接入同类外网口正确□错接口漏接口宿舍化粪池□有口无是否接入同类外网口正确□错接口漏接口室外洗手槽沉淀池口有口无是否接入同类外网口正确□错接口漏接口地面清洗水沉淀池口有口无是否接入同类外网口正确□错接口漏接固废渗出废水口有口无固废堆放区是否有地面渗水收集口有口无堆放区是否独立区口有口无废机油、乳化液 是否按要求收集并委托口有口无 第三处理□是□否堆场情况口独立□非独立处理协议口有口无相关证书情况环评手续情况口有口无排污可证情况口有口无编号排水可证情况口有口无存在的问题及照片z.

二、生活小区入户“污水零直排"调查记录表调查者：记录者：填表时间：第页，共页调查区域序号中心经纬度经度维度地址联系人联系日均用水量〔t/d〕日均污水排放量〔t/d〕常住户数/人数尾水去向调查式□入户通水调查□询问住户住户排污点1厨房排出口排入®S □YS错漏接情况：口正确□错接口漏接2化粪池排出口排入®S □YS错漏接情况：口正确□错接口漏接3洗手槽排出口排入®S □YS错漏接情况：口正确□错接口漏接4屋顶〔露台〕排污口排入®S □YS错漏接情况：口正确□错接口漏接5阳台排污口排入®S □YS错漏接情况：口正确□错接口漏接雨污合流情况□1厨房口4屋顶〔露台〕洗手槽与雨水管合流存在的问题及照片

三、农村污水终端整治集中纳管区域的村庄/社区生活污水排放情况调查记录表调查者：记录者：填表时间：第页共页调查区域序号村庄/社区名称详细地址〔具体到乡镇、街道、村/社区〕中心经纬度联系人联系式村庄/社区面积〔ha〕常住户数/人数日均用水量〔t/d〕日均污水排放量〔t/d〕污水管网收集户数/人数受纳污水处理厂名称入网情况尾水排放去向排放口、污水接收等照片隔油池〔数量〕格栅池〔数量〕提升井〔数量/总功率〕运维电费〔度/月〕第三运维单位存在的问题及图片注：1、污水入网情况需包括合流入网、分流入网、排入哪条道路及排入结点等信息；2、 如没有日均污水排放量，则根据日均用水量进展折算；3、 存在的主要问题包括：应纳未纳，污水收集率低〔少于70%〕，居民化粪池污水未接入，排水管网破损、渗漏、混接、错接、淤积、堵塞，工业、畜禽等污水非法排入，外围排水管网不联通，等等。根据调查实际情况填写。z.

分散式处理区域村庄/社区生活污水排放情况调查记录表调查者：记录者：填表时间：第页共页调查区域序号村庄/社区名称详细地址〔具体到乡镇、街道、村/社区、道路〕中心经纬度联系人联系式村庄/社区面积〔ha〕常住户数/人数日均用水量〔t/d〕日均污水排放量〔t/d〕生活污水处理工程受益户数/人口数污水处理工艺尾水排放量〔t/d〕出水标准出水达标情况尾水排放去向建成时间污水处理设施、排水口等照片隔油池〔数量〕格栅池〔数量〕提升井〔数量/总功率〕终端〔数量/总功率〕运维电费〔度/月〕第三运维单位存在的问题及照片注：1、如没有日均污水排放量，则根据日均用水量进展折算；2、存在的主要问题包括：污水收集率低〔少于70%〕，居民化粪池污水未接入，排水管网破损、渗漏、混接、错接、淤积、堵塞，工业、畜禽等污水非法排入，污水处理设施出水未达标，等等。根据调查实际情况填写。四、公建单位“污水零直排"调查记录表调查者：记录者：填表时间：第页共页z.

单位名称联系人联系占地面积调查区域日均用水量〔t/d〕日均污水排放量〔t/d〕详细地址中心经纬度经度纬度雨污管网分布图情况上墙：口是口否雨水管道情况管径〔cm〕：生活污水管道情况管径〔cm〕：是否与现场对应：口是□否是否接入同类外网：口是□否是否接入同类外网：口是□否是否有口破损口沉降□渗漏口错接口漏接等情况具体情况〔照片〕：是否有口破损口沉降□渗漏口错接口漏接等情况具体情况〔照片〕：医疗污水消毒池口有口无水质检测报告口有口无是否达标排放口是□否尾水排放去向生活污水□食堂隔油池□有口无管径〔cm〕排入检查井编号是否接入同类外网：口正确□错接口漏接□办公区化粪池□有口无是否接入同类外网：口正确□错接口漏接口宿舍化粪池□有口无是否接入同类外网：口正确□错接口漏接口室外洗手槽沉淀池口有口无是否接入同类外网：口正确□错接口漏接口地面清洗水沉淀池口有口无是否接入同类外网：口正确□错接口漏接□阳台污水是否接入同类外网：口正确□错接口漏接相关证书情况排污可证情况 □有口无（仅医疗机构）排水可证情况口有口无存在的问题及照片注：假设有食堂的，隔油池标准参照餐饮行业。z.调查者：记录者：填表时间：第页共页调查区域中心经纬度地址序号店名经营面积〔平米〕联系人及联系日均用水量〔t/d〕日均污水排放量〔t/d〕所属行业口餐饮业口洗车业□旅馆业□美容美发业□洗浴足浴业□洗涤业排水设施口地埋式三仓隔油池□三级自然沉淀池口沉淀池口毛发收集井〔器〕隔油池有效容积〔餐饮业〕□<1.05m3^1.05m3^2m3^3m3^>3m3三级自然沉淀池〔洗车业〕□4只口8只 □<5.4m3^5.4m3^9.6m3^>9.6m3沉淀池〔地面冲洗污水〕□<2m3^2m3^3m3^4m3^>4m3毛发收集井〔器〕〔旅馆、美容美发、洗浴足浴〕尺寸大小尾水去向排污点1厨房排出口排入®S□YS管径(cm)错漏接情况：口正确□错接口漏接2化粪池排出口排入®S□YS错漏接情况：口正确□错接口漏接3洗手槽排出口排入®S□YS错漏接情况：口正确□错接口漏接4洗车位排出口排入®S□YS错漏接情况：口正确□错接口漏接5地面清洗废水排入®S□YS错漏接情况：口正确□错接口漏接存在的问题及照片注：1、餐饮业：须设置地埋式三仓隔油池。1〕最小有效容积不应小于1.05m3;2〕面积到达200tf的，隔油池有效容积不应小于2m3;3〕面积到达2000tf以上的，隔油池有效容积不应小于3m3o序号店名经营面积〔平米〕联系人及联系日均用水量〔t/d〕日均污水排放量〔t/d〕所属行业口餐饮业排水设施口地埋式三仓隔油池隔油池有效容积〔餐饮业〕O<1.05m301.05m3Q2m3Q3m3QI>3m3沉淀池〔地面冲洗污水〕□<2m3O2m3O3m3O4m3O>4m3尾水去向排污点1厨房排出口排入3S□YS管径(cm)错漏接情况：口正确□错接口漏接2化粪池排出口排入3S□YS错漏接情况：口正确□错接口漏接3洗手槽排出口排入WS□YS错漏接情况：口正确□错接口漏接4公厕污水排入3S□YS错漏接情况：口正确□错接口漏接5地面冲洗污水排入3S□YS错漏接情况：口正确□错接口漏接存在的问题及照片注：1、 餐饮业：须设置地埋式三仓隔油池。1〕最小有效容积不应小于1.05m3;2〕面积到达200tf的，隔油池有效容积不应小于2m3;3〕面积到达2000tf以上的，隔油池有效容积不应小于3m3o2、 地面冲洗污水：可参照综合市场，设置沉淀池。七、在建工地“污水零直排"调查记录表调查者：记录者：填表时间：第页共页工地名称负责人联系占地面积日均用水量〔t/d〕日均污水排放量〔t/d〕详细地址中心经纬度经度纬度雨污管网分布图情况上墙：口是□否工地雨水管道情况管径〔cm〕：生活污水管道情况管径〔cm〕：泥浆污水情况是否委托委托第三处理口是□否是否与现场对应：口是□否是否接入同类外网：口是□否是否接入同类外网：口是□否泥浆消纳场所：台账资料情况：是否有口破损口沉降□渗漏口错接口漏接等情况具体情况〔照片〕：是否有口破损口沉降□渗漏口错接口漏接等情况具体情况〔照片〕：生活区污水□食堂隔油池□有口无管径〔cm〕排入检查井编号是否接入同类外网：口正确□错接口漏接□办公区化粪池□有口无是否接入同类外网：口正确□错接口漏接口宿舍化粪池□有口无是否接入同类外网：口正确□错接口漏接口公厕化粪池□有口无是否接入同类外网：口正确□错接口漏接口室外洗手槽沉淀池口有无是否接入同类外网：口正确□错接口漏接口地面清洗水沉淀池口有口无是否接入同类外网：口正确□错接口漏接□阳台废水是否接入同类外网：口正确□错接口漏接建筑工地车辆冲洗高压冲洗水枪□4只口8只三级自然沉淀池口有口无沉淀池有效容积□5.4m3^9.6m3尾水排向：口污水管口雨水管口河道建材渗出废水口有口无 建材堆放区是否有地面渗水收集口有口无 堆放区是否独立区口有口无相关证书情况建筑施工可证手续情况口有口无 ，…一住“排水可证情况口有口无存在的问题及照片注：1、在建工地部，除雨水外其余生产或生活中产生的废水、污水，必须排入污水管网。z.

2、 在建工地有食堂的，食堂排水必须经过隔油池后排入污水管网，隔油池设置参照餐饮行业标准。工地车辆冲洗污水，需要进展三级自然沉淀处理后才准排放，少于4只高压水枪同时冲洗车辆的，污水沉淀池有效容积不应小于5.4m3o八、综合市场“污水零直排"调查记录表调查者：记录者：填表时间：第页共页市场名称联系人联系占地面积调查区域日均用水量〔t/d〕日均污水排放量〔t/d〕详细地址中心经纬度经度纬度雨污管网分布图情况上墙：口是□否雨水管道情况口有口无管径〔cm〕：生活污水管道情况口有口无管径〔cm〕：是否与现场对应：口是□否是否接入同类外网：口是□否是否接入同类外网：口是□否是否有口破损口沉降□渗漏口错接口漏接等情况具体情况〔照片〕：是否有口破损口沉降□渗漏口错接口漏接等情况具体情况〔照片〕：生活污水□食堂隔油池□有口无管径〔cm〕排入检查井编号是否接入同类外网：口正确□错接口漏接□办公区化粪池□有口无是否接入同类外网：口正确□错接口漏接口宿舍化粪池□有口无是否接入同类外网：口正确□错接口漏接口公厕化粪池□有口无是否接入同类外网：口正确□错接口漏接口室外洗手槽沉淀池口有口无是否接入同类外网：口正确□错接口漏接口地面清洗水沉淀池口有口无是否接入同类外网：口正确□错接口漏接□阳台废水是否接入同类外网：口正确□错接口漏接沉淀池情况：有口无沉淀池有效容积□2m3^3m3^4m3尾水排向：口污水管口雨水管口河道相关证书情况排水可证情况口有口无存在的问题及照片注：1、市场面积为1000仃以下的，沉淀池有效容积不应小于2m3;面积为1000仃-3000仃的，沉淀池有效容积不应小于3m3；市场面积大于3000tf的，沉淀池有效容积不应小于4m3。九、其他公益性建筑“污水零直排"调查记录表z.

调查者：记录者：填表时间：第页共页单位名称联系人联系占地面积调查区域日均用水量〔t/d〕日均污水排放量〔t/d〕详细地址中心经纬度经度纬度雨污管网分布图情况上墙：口是口否雨水管道情况口有口无管径〔cm〕：生活污水管道情况口有口无管径〔cm〕：是否与现场对应：口是□否是否接入同类外网：口是□否是否接入同类外网：口是□否是否有口破损口沉降□渗漏口错接口漏接等情况具体情况〔照片〕：是否有口破损口沉降□渗漏口错接口漏接等情况具体情况〔照片〕：生活污水□食堂隔油池□有口无管径〔cm〕排入检查井编号是否接入同类外网：口正确□错接口漏接□办公区化粪池□有口无是否接入同类外网：口正确□错接口漏接口宿舍化粪池□有口无是否接入同类外网：口正确□错接口漏接口公厕化粪池□有口无是否接入同类外网：口正确□错接口漏接口室外洗手槽沉淀池口有口无是否接入同类外网：口正确□错接口漏接口地面清洗水沉淀池口有口无是否接入同类外网：口正确□错接口漏接□洗浴污水〔宾馆〕毛发过滤井〔器〕口有口无是否接入同类外网：口正确□错接口漏接□阳台废水相关证书情况排污可证情况 有□无排水可证情况口有口无存在的问题及照片注：1、其他公益性建筑主要指车站、港口码头、**场所、养老托养院、旅游景点和星级宾馆等场所。2、上述场所中假设有食堂的，隔油池标准参照餐饮行业。z.

十、屠宰场“污水零直排”调查记录表调查者：记录者：填表时间：第页共页单位名称企业负责联系占地面积所属集聚日均用水量〔t/d〕日均污水排放量〔t/d〕详细地址中心经纬度经度纬度雨污管网分布图情况上墙：口是□否厂区雨水管道情况口有口无管径〔cm〕：生活污水管道情况口有口无管径〔cm〕：生产废水管道情况口有口无管径〔cm〕：是否与现场对应：口是□否是否接入同类外网：口是□否是否接入同类外网：口是□否是否接入同类外网：口是□否是否有口破损口沉降□渗漏口错接口漏接等情况具体情况〔照片〕：是否有口破损口沉降□渗漏口错接口漏接等情况具体情况〔照片〕：是否有口破损口沉降□渗漏口错接口漏接等情况具体情况〔照片〕：生产废水生产过程废水源生产废水排放式生产废水管道主要水污染因子生产废水收集池废水产生量〔吨/天〕检查井生产废水处理委托处理/自行处理排放去向生产废水达标是否排放1234生活污水□食堂隔油池□有口无管径〔cm〕排入检查井编号是否接入同类外网口正确□错接口漏接□办公区化粪池□有口无是否接入同类外网口正确□错接0漏接口宿舍化粪池□有口无是否接入同类外网口正确□错接口漏接口室外洗手槽沉淀池口有口无是否接入同类外网口正确□错接0漏接口地面清洗水沉淀池口有口无是否接入同类外网口正确□错接口漏接固废渗出废水固废堆放区是否有地面渗水收集堆放区是否独立区相关证书情况环评手续情况口有口无… 住 口有口无排污可证情况排水可证情况口有口无z.

存在的问题及照片十一、畜禽养殖场〔户〕“污水零直排"调查记录表调查者：记录者：填表时间：第页共页调查区域序号养殖场〔户〕名称详细地址〔具体到乡镇、街道、村/社区〕中心经纬度联系人联系式养殖面积〔ha〕养殖种类存栏数排水可证登记情况口有口无日均用水量〔t/d〕日均污水产生量〔t/d治理设施池容〔立米〕入网情况污水去向污水处理设施、排水口、污水接收等照片口沼气池口三格式存在的问题及照片注：1