消化道出血药物治疗马

消化道出血药物治疗课件马第1页，课件共37页，创作于2023年2月消化道出血概述-概念上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上消化道的出血，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管的出血，及胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血下消化道出血

是指距十二指肠悬韧带50cm以下的肠段，包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血，习惯上不包括痔、肛裂引起的出血在内第2页，课件共37页，创作于2023年2月消化道出血概述消化道大出血是消化内科常见急症死亡率在10-14%左右消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度大量出血：短期内失血量>1000ml或失去循环血容量的20%

第3页，课件共37页，创作于2023年2月消化道出血概述-病因上消化道出血非静脉曲张性出血

黏膜下血管因溃疡或糜烂损伤而破裂出血静脉曲张性出血

门静脉压力过高导致侧支循环静脉扩张、膨大后破裂出血下消化道出血直肠病变：溃疡性直肠炎、肿瘤（息肉）、感染、缺血等结肠病变：

感染、溃疡性结肠炎、憩室、肿瘤（息肉）、缺血和血管畸形、肠套叠等小肠病变：急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、憩室炎或溃疡、肠套叠、肿瘤（息肉）、血管瘤、血管畸形、缺血等。第4页，课件共37页，创作于2023年2月消化道出血概述-临床表现呕血黑便失血性周围循环衰竭氮质血症贫血发热第5页，课件共37页，创作于2023年2月失血量的临床评估（一）

表现出血量粪便隐血试验阳性＞5~10ml黑粪50~70ml呕血250~300ml出现全身症状400~500ml周围循环衰竭＞1000ml第6页，课件共37页，创作于2023年2月失血量的临床评估（二）休克

心率(次/min)收缩压(mmHg)休克指数失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70休克指数：心率/收缩压第7页，课件共37页，创作于2023年2月出血程度的临床分级休克

程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状轻度＜500全身总量的10～15％正常正常正常正常头晕畏寒中度800～1000全身总量的20％80～100＞10090／60～70／50尿少口渴心悸眩晕晕厥重度＞1500全身总量的30％以上＜80＞120＜70／50少尿尿闭水肿烦躁意识模糊昏迷第8页，课件共37页，创作于2023年2月原则:抗休克、积极补充血容量一般的急救措施:禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅、严密监测生命体征积极补充血容量:立即配血、输足量全血止血措施消化道出血—治疗第9页，课件共37页，创作于2023年2月药物分类

抑酸药降门脉压药物全身/静脉止血药物局部止血药物第10页，课件共37页，创作于2023年2月药物治疗

H2受体阻滞剂西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等抑酸药质子泵抑制剂奥美拉唑、潘托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑这两类药物合用可以预防再出血第11页，课件共37页，创作于2023年2月抑酸药-H2受体阻滞剂药理机制：作用于胃壁细胞上组胺H2受体，竞争性抑制组胺的作用，减少基础胃酸分泌，也可减少对各种刺激所引起的胃酸分泌抑制胃酸分泌与剂量成正比H2受体阻滞剂不能阻断餐后胃酸分泌第12页，课件共37页，创作于2023年2月H2受体拮抗剂的副作用头痛、头晕、乏力、嗜睡、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、心率增加、血压升高、颜面潮红、月经不调、和粒细胞减少等。肝、肾功能损害，肝肾功能不全者减量具有抗雄性激素作用，停药后可消失。孕妇慎用，哺乳妇女使用时应停止授乳。西咪替丁可抑制细胞色素P-450肝药酶活性第13页，课件共37页，创作于2023年2月抑酸药-质子泵抑制剂药理机制：作用于胃壁细胞质子泵(H/K-ATP酶)，抑制胃酸分泌的最终途径，对基础胃酸及各种刺激因素引起的胃酸分泌都有很强的抑制作用第14页，课件共37页，创作于2023年2月抑酸药-质子泵抑制剂PPI质子泵抑制剂可提高胃内pH值至6以上，从而促进血小板凝集和防止血栓溶解第15页，课件共37页，创作于2023年2月PPI发展史上市时间开发商化学名商品名1988瑞典阿斯利康奥美拉唑洛赛克1991日本武田兰索拉唑达克普隆1994德国BYK潘妥拉唑泰美尼克1999日本卫材雷贝拉唑波利特2000瑞典阿斯利康埃索美拉唑耐信第16页，课件共37页，创作于2023年2月PPI不良反应恶心、胀气、腹泻、便秘、上腹痛等。皮疹、ALT和胆红素升高也有发生，一般是轻微和短暂的，大多不影响治疗。长期使用可能引起高胃泌素血症严重肝功能不全者慎用，必要时剂量减半抑制细胞色素P-450肝药酶活性（雷贝拉唑）可显著提高胃内pH值，影响多种药物的吸收：地高辛（奥美拉唑10%、雷贝拉唑20%）第17页，课件共37页，创作于2023年2月PPI与H2RA对比

24h胃酸测定证明，标准剂量的H2RA可在第1天使胃内pH>4，但第2、3天的胃内pH<4；大剂量PPI可使胃内pH>6,维持时间>3天，无快速减敏现象PPI首剂80mg静脉推注，继以8mg/h持续静点,24h内可维持胃内pH>6时间达90%以上PPI是目前最强大的抑制胃酸作用的药物，抑酸强度高于Ｈ2受体拮抗剂H2受体阻滞剂不能阻断餐后胃酸分泌第18页，课件共37页，创作于2023年2月急性出血药物垂体后叶素及其类似物生长抑素及其类似物第19页，课件共37页，创作于2023年2月降门脉压药物主要是通过选择性收缩内脏血管、减少内脏血流量来降低门静脉压（垂体后叶素、硝酸甘油、生长抑素、奥曲肽）第20页，课件共37页，创作于2023年2月垂体后叶素垂体后叶素含血管加压素（抗利尿激素）与催产素（缩宫素）,是由神经垂体分泌的非肽类激素通过收缩内脏及全身动脉,减少门静脉血流，从而降低门脉压力,发挥止血效果还能通过收缩食管平滑肌降低食管胃血流，增加下食管括约肌张力，压迫毛细血管第21页，课件共37页，创作于2023年2月垂体后叶素副作用：全身性缩血管药,能收缩全身小动脉,并收缩胃肠平滑肌,促进其蠕动,可出现面色苍白、恶心、腹痛，胸闷、心率加快，血压升高，尿量减少等全身不良反应禁忌症:高血压、冠心病、心衰、妊娠第22页，课件共37页，创作于2023年2月

垂体后叶素0.2～0.4Ｕ/Min维持静滴,出血停止后减为0.1Ｕ/Min,维持24小时后停药输注时间不易超过24h，可与硝酸甘油等扩血管药物合用以减少全身副作用硝酸甘油10-50ug/min始，最大可增加到400ug/min，维持收缩压＞90mmHg垂体后叶素第23页，课件共37页，创作于2023年2月垂体后叶素类似物特利加压素是合成的垂体后叶素类似物，主要收缩内脏血管，其生物活性时间更长，副作用明显更少。一次给药可维持10小时,首剂2ｍg静注,以后每4小时静注2ｍg,出血控制后可减为每4小时静注2ｍg，持续24～36h或直至出血被控制第24页，课件共37页，创作于2023年2月醋酸去氨加压素是人工合成的垂体后叶素类似物，使活性物质在组织内保持较高浓度，而血循环中浓度不高增强了抗利尿作用，减弱了对平滑肌的作用0.3ug/kg稀释后15-30分钟内静脉滴注，可6-12小时重复1-2次，多重复无效垂体后叶素类似物第25页，课件共37页，创作于2023年2月生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物生长抑素（思他宁）十四肽奥曲肽（善宁）

八肽第26页，课件共37页，创作于2023年2月生长抑素及其类似物具有收缩内脏血管，减少胃肠道血流量，降低门脉压力的作用抑制基础的及刺激后的胃酸分泌,抑制胃蛋白酶和胃泌素的释放,刺激胃粘液分泌还具有增加食管下括约肌压力,减少下食管静脉丛血流,从而降低曲张静脉壁的压力并具有增加血小板凝聚功能,有助于止血。主要用于食管胃底静脉曲张所致的出血，也可以用于消化性溃疡及糜烂性胃炎第27页，课件共37页，创作于2023年2月生长抑素及其类似物抑制胰液和胰酶的分泌舒张Oddi氏括约肌(奥曲肽）增强胰腺网状内皮细胞的功能抑制肿瘤的生长可用于急性胰腺炎，尤其是重症胰腺炎，可用于肿瘤的治疗第28页，课件共37页，创作于2023年2月生长抑素及类似物生长抑素(思他宁)：14肽，3mg每支0.25mg,稀释后推注4分钟，后用0.25mg/h持续静滴,维持24～72小时,用药时间根据病情及后续治疗措施而定也可开始间隔3-5分钟重复给予冲击量2-3次，后用0.25mg/h持续静滴维持半衰期短仅2-3min，需持续静滴，更换药物时不能超过5分钟，否则需重新静推一次第29页，课件共37页，创作于2023年2月生长抑素及类似物奥曲肽(善宁)：8肽，0.2mg每支，善宁0.1mg每支首剂0.1ｍｇ缓慢静注,再用每小时25ug-50ug的剂量静滴维持，出血停止后再维持24～72小时。半衰期相对较长(半衰期约4ｈ)可以静滴、肌注及皮下注射。第30页，课件共37页，创作于2023年2月护理要点—用药护理生长抑素半衰期一般为3分钟左右，静脉注射后1分钟内起效，15分钟内即可达峰浓度能减少门脉主干血流量25%～35%，降低门脉压12.5%～16.7%，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌。生长抑素使用方法：首剂量250ug/3-5分快速静脉滴注或缓慢推注后持续进行250ug/h静脉滴注(或泵入)，疗程5d

当注射速度高于50ug/分时，可能出现恶心、呕吐第31页，课件共37页，创作于2023年2月生长抑素安全用药使用注射泵或输液泵，勤巡视保证静脉管路通畅，无渗出；备用药眩晕、颜面潮红、血糖波动等；冲击量时恶心呕吐严格控制滴速确保用药连续性观察不良反应避免与其他药物共用，保证药效独立静脉通道第32页，课件共37页，创作于2023年2月维生素K1

肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ(维生素K依赖性因子）的必须底物注射后可出现颜面或皮肤潮红，出汗，胸闷，皮疹，药热等过敏反应。酚磺乙胺

增强毛细血管通透性，使血管收缩，出血时间缩短增强血小板聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间全身止血药物第33页，课件共37页，创作于2023年2月立止血（血凝酶、巴曲酶）主要成分为矛头蝮蛇的血凝酶，内含矛头蝮蛇的巴曲酶及磷脂依赖性凝血因子Ⅹ激活物促进出血部位血小板粘附、聚集和释放，加速血小板血栓的形成间接促进出血部位凝血酶原激活物及凝血酶的形成成人1-2ku/次，可皮下、肌肉及静脉推注，每6-8小时给药一次，一般1-2天，不超过3天全身止血药物第34页，课件共37页，创作于2023年2月氨基乙酸竞争性抑制纤维蛋白溶酶原在纤维蛋白上吸附，抑制其激活，也可直接抑制纤溶酶活性氨基乙酸:2-6g入液静点，持续则1g/h全身止血药物第35页，课件共37页，创作于2023年2月凝血酶从猪血中提