无创机械通气课件

无创机械通气此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友情提示手机调成静音感谢您不吸烟欢迎随时提问定义无创机械通气（noninvasiveventilation）是指不经人工气道进行的机械通气。无创机械通气的类型负压通气各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等）间歇腹部加压通气正压通气经鼻(面)罩容量控制、压力控制、压力支持通气等高频通气高频胸壁压迫震动通气无创机械通气的类型无创正压通气（NIPPV）NIPPV：是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接患者。无创正压通气（NIPPV）适应证：一、应用NIPPV，患者必须具备以下基本条件：①较好的意识状态（如意识障碍为高CO2引起可在监测下试用）②咳痰能力③自主呼吸能力④血流动力学稳定⑤良好的配合无创正压通气（NIPPV）二、当患者出现较明显的呼吸困难，动用辅助呼吸肌，常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势是，应及时使用NIPPV。无创正压通气（NIPPV）禁忌症：①意识障碍②呼吸微弱或停止，无力排痰③严重的脏器功能不全（上消化道出血、血流动力学不稳定等）④未经引流的气胸或纵膈气肿⑤严重腹胀⑥上气道或面部损伤/术后/畸形⑦不能配合NPPV或面罩不适等与病人的连接常用连接方法：鼻罩、面罩、接口器、鼻囊管、唇封等鼻罩鼻罩一、合适的鼻罩①应用鼻罩模型测量②选择最小、不阻塞鼻孔的鼻罩鼻罩二、合适鼻罩的解剖边界鼻子的两侧鼻梁(需特别注意)上嘴唇上缘鼻罩三、鼻罩的合适佩戴鼻罩的顶部:位于鼻骨与鼻软骨的连接部位(鼻梁上)不要把鼻子夹到一侧最低部位应位于上嘴唇的上方最常见的错误是选择的鼻罩过大鼻罩把鼻罩上的泡沫鼻梁垫放置于前额可防治鼻梁的压伤鼻罩四、鼻罩的优势①误吸的风险降低②方便分泌物的清除③减少幽闭恐怖症④方便交流⑤死腔量少鼻罩五、鼻罩的缺点①经口漏气②鼻塞时通气效果降低③鼻部刺激及流涕④口干全面罩在病重患者成功率更高全面罩一、合适的面罩面罩应包绕鼻部和口腔，且位于下嘴唇的下方使用模版可更好地评估面罩的尺寸全面罩二、面罩的合适佩戴解剖边界张口时位于下嘴唇的下方嘴角鼻骨与鼻软骨的连接部位即使患者轻微张口，面罩的宽度合适漏气量不应过大，尤其不能朝眼部方向漏气abcb全面罩三、全面罩的优缺点：对于严重呼吸困难患者，其效果更好缺点:①增加死腔量②较难保持良好的密封性③增加面部压痛的风险④幽闭恐怖症全面罩⑤增加误吸风险⑥交流不方便⑦不能经口进食⑧分泌物清除困难⑨呼吸机故障时增加室息的风险鼻塞或鼻垫鼻塞或鼻垫适应症幽闭恐怖症皮肤过敏有视物需求鼻塞或鼻垫一、合适的鼻塞或鼻垫使用塑料尺子测量每侧鼻孔的大小选择密封性最好的类型头面罩咬嘴/唇封很少应用主要使用于呼吸机依赖患者有时咬嘴/唇封也用作鼻塞连接方法的选择依据患者的脸型和对连接方法的偏好病情轻重特殊患者佩戴在吸氧状态下将罩或接口器连接摆好位置和调节好头带的松紧度后，再连接呼吸机管道具体步骤：(1)协助患者摆好体位，选择给氧通路(2)选择合适的鼻/面罩,正确置于患者面部;用头带将面罩固定(3)调整好罩的位置和固定带的松紧度注意事项避免在开机状态下戴面罩鼓励患者自己掌握佩戴和拆除的方法呼吸管路NIPPV的呼吸管路与IPPV不同，有单管与双管之分多数NIPPV只有单管，即进气管路，呼出气不需要经由管路排出，而只是经进气管路近端排气孔排出少数IIPPV为双管，分进气管和呼气管，前段有Y型管相连，较少引起CO2重复呼吸呼吸管路排气方式呼吸阀的设计吸气阀是伺服阀，可调节持续气流的输出量“呼气阀”：则仅起呼气和漏气作用典型装置是连接管上设计条纹孔。简称漏气静音接头，吸气时气流进入气道，部分由条纹管漏出呼气时呼出气体也由条纹管呼出，习惯上称谓“漏气孔”排气方式特点是：吸气时漏气量较少，可保障稳定的吸气压力呼气时出气量快，保障呼气的迅速完成该装置有一定的“伺服阀”样作用最简单设计为圆形漏气孔，调节作用最差，但性能稳定排气方式排气方式还有新型的漏气阀等结构，调节作用明显增强排气方式排气方式单向活瓣：国内部分作者设置单向活瓣取代漏气孔理由是：呼出气经漏气孔排出的同时，也有部分气体反流入连接管路，使通气无效腔增大；而改用单向阀可防止气体反流。排气方式事实上，BiPAP（双水平正压通气）呼吸机通气压力较低，实际上反流量极少，且存在持续气流，可达到冲洗呼出气的作用，故对PCO2的影响不大而单向阀的存在可使呼吸机原有结构的优越性遭到破坏，如对持续气流的调节作用和漏气补偿作用减弱，流量触发的敏感性降低，触发阻力增高，同步时间延长排气方式严格意义讲，BiPAP呼吸机的运转以适度漏气为基础，绝对不漏气的情况下不能运因此若单向阀或单向活瓣的性能越好BiPAP呼吸机的工作性能越差若单向阀在吸气期不漏气，则理论上BiPAP呼吸机将不能运转漏气补偿漏气补偿是NIPPV的核心装置，因为通过口、鼻、喉罩连接呼吸机，很难避免漏气没有漏气补偿，正压通气的容量无法保证，将严重影响临床疗效NIPPV是否具备漏气补偿装置，通常是衡量和评价呼吸机性能的重要指标漏气补偿压力控制通气是，少量漏气可以通过呼吸机自动增加流量加以补偿容量控制通气时，需增大预设潮气量予以补偿漏气量不断变化，会给容量补偿带来困难，漏气量太大还会影响呼吸机触发和切换的同步性能、通气效果和患者的舒适度漏气补偿大多数先进的NIPPV均具备有漏气补偿功能，能通过感知环路中流量变化差异来确定漏气量，自动补偿所漏气体临床上，患者的漏气情况会随时变化，没有漏气补偿或补偿不足，正压通气的容量无法保证，将可能严重影响临床疗效。漏气补偿应用自动漏气补偿时，应注意定时调整漏气补偿基线，避免通气过度或通气不足最大漏气补偿量，是考核NIPPV性能的指标之一漏气补偿机制漏气补偿是主机对出现漏气时的响应能力。快速准确地跟踪不断变化的漏气量，并及时确定呼吸触发的基线，是NIPPV良好人机同步的前提。漏气补偿机制BiPAPVision呼吸机能自动识别及补偿，同时能在有漏气的情况下，通过自动调节其触发与切换的算法，以保持呼吸机性能在最佳状态呼吸机的选择呼吸机的选择呼吸臂模式与参数无创呼吸机主要模式有：S：自主呼吸模式T：时间控制呼吸模式S/T：自主/控制切换呼吸模式PC：压力控制模式CPAP：持续气道正压AVAPS：平均容量保证压力支持PAV：成比例辅助通气模式S模式指患者自主呼吸在加上呼吸机能释放预定吸气压的一种通气。需设定的参数：IPAP（吸气期气道正压）、EPAP（呼气期气道正压）、FiO2S模式当患者吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力呼气终末借助呼气末端的限制气流活瓣等装置，使呼吸压力高于大气压，使呼气末小气道开放以利于CO2排出，呼气末肺泡膨胀使FRC（功能残气量）增多，以利于氧合T模式其实质是压力控制通气需设定参数：RR、IPAP、EPAP、FiO2T模式该模式具有以下特点：①预先设定RR率、每次呼吸都得到预设的吸气压力支持②触发由机器指定，呼气向吸气的转换常采用时间切换③预调吸气峰压，当吸气使呼吸道压达到预调值时即转向呼气S/T模式该模式下，当自主RR低于设定频率时，呼吸机提供后备式治疗时间触发、压力限制、时间切换的带PEEP的压力支持，该模式为目前针对慢性呼吸衰竭的常用模式。CPAP模式即在整个自主呼吸周期，呼吸机均提供持续的压力水平PC模式除触发由患者自己同时也可以有机械外，其他工作状态同T模式IPAP与EPAP20100EPAP=4IPAP=12PS=8通气模式及参数的初始化和适应性调节

通气模式：一型呼衰（CPAP）；二型呼衰或呼吸肌肉疲劳（BIPAP）参数的初始化：比较低的吸气压力适应性调节：逐渐增加吸气压力作用：提高舒适性、依从性和辅助通气效果通气模式及参数的初始化和适应性调节具体方法：1.从CPAP或低压力水平BIPAP开始，经过5-20分钟逐渐增加到合适的治疗水平，或达到目标潮气量2.根据患者的病情的变化随时调整通气参数3.报警设置：患者基础状况及病情严重程度通气模式及参数的初始化和适应性调节参数

常用值潮气量5—10ml/Kg呼吸频率16—30次/分压力上升时间0.05—0.2秒吸气时间0.8—1.2秒吸气压力10—25cmH2O呼气压力（PEEP）3—5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭时用4-8cmH2O）通气模式及参数的初始化和适应性调节报警参数：原则：既要安全，又要安静压力：高压限设定在正常气道高压（峰压）上5cmH2O,低压下限设定一般以低于所应用PEEP或CPAP水平2cmH2OFiO2：一般可高于或低于实际设置FiO2的10%-20%潮气量、分钟通气量：高水平报警为正常值的1.5—2倍；低水平报警为低于正常值的20%呼吸频率：一般小于10次/分或大于30次/分

NIPPV适用疾病积极推荐（levelA）COPD急性加重急性心源性肺水肿（CPAP）免疫抑制患者NIPPV适用疾病可以试用（levelB）哮喘急性发作社区获得性肺炎（COPD患者）术后呼吸衰竭促进COPD患者的撤机肥胖低通气综合征NIPPV适用疾病应用证据不足（levelC）非COPD社区获得性肺炎ARDS严重创伤COPD克服PEEPi占呼吸功的43%5%PEEPi

稳定期2.41.6cmH2O

急性期6.52.5cmH2OPaCO2>75mmHg可进行治疗COPD

CPAP

以CPAP<PEEPi

减低呼吸功，较少吸气功，改善通气V/Q短时间(<15min)无明显作用，2~4小时后逐步改善。部分病人ARF缓解后可增加肺泡死腔、加重CO2潴留。COPD

BiPAPEPAP=0(PSV)提高吸气动力更有效，

PCO2下降快EPAP>0(PSV+PEEP)具有两者长处，高度有效避免插管>80%

改善血气>95%

存活>90%COPD

压力调定EPAP=2~4cmH2OIPAP=8~10cmH2O,升高1cmH2O/15~30min直至10~15cmH2O可间断治疗>6h/d有充血性心力衰竭或肺沿者IPAP20~25cmH2O，50%反应差、需插管COPD可作为拔管后支持不能纠正气体交换也不必然导致插管可进行家庭治疗首选呼吸支持方法COPD推荐意见：总体来说，NPPV是AECOPD的常规治疗手段[A级]。当存在NPPV应用指征，而没有NPPV禁忌证的患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的需要和病死率，缩短住院或住ICU的时间[A级]。COPD对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者是否需要应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性[C级]。COPD对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间（1~2h）试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气[C级]。COPD对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐常规使用NPPV。只有在患者及其家属明确拒绝气管插管的前提下，在一对一密切监护的条件下，作为一种替代治疗的措施[C级]。心源性肺水肿肺顺应性减低，呼吸功增加，胸内负压升高，左室跨壁压、后负荷增加，心输出量减少CPAP,BiPAP1、减轻、抵消胸腔负压促进肺静脉回流(前负荷)减小左室跨壁压(后负荷)增加CO2、增加肺顺应性PaO2减低呼吸功，O2耗3、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降4、静脉回流减少心源性肺水肿CPAP8~12cmH2O迅速改善各项指标<30minRPaCO2pHHRPaO2/FiO2CPAP无效可改BiPAPEPAP5cmH2OIPAP20cmH2O需持续使用，待解除原发病，面罩优于鼻罩严重血流动力学障碍不适合心源性肺水肿推荐意见：NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和死亡率[A级]。心源性肺水肿首选CPAP，而BiPAP应用于CPAP治疗失败和PaCO2＞45mmHg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗塞的风险，但对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。免疫功能受损合并呼吸衰竭

爱滋病肺非爱滋病免疫缺陷肺部并发症血液系统恶性肿瘤高强度化疗后肺部并发症骨髓移植肺部并发症实体器官移植后肺并发症其他免疫抑制状态免疫功能受损合并呼吸衰竭

推荐意见：对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率[A级]。因为此类患者总死亡率较高，建议在ICU密切监护的条件下使用。哮喘持续状态小气道阻塞大气道阻塞PEEPi9~19cmH2OV/Q失调呼吸肌疲劳FEV1<25%预计值CO2产生>排出哮喘持续状态

CPAP作用扩张支气管，降低气道阻力萎陷肺复张，促进气道分泌物清除抵消PEEPi，吸气肌休息减少胸腔负压对血流动力学的不良影响哮喘持续状态

CPAP压力

6±2cmH2O

初期症状好转，血气无明显改善

哮喘持续状态

BiPAP

EPAP4±2cmH2OIPAP14±5cmH2O

气体交换更迅速可配雾化器吸入药物哮喘持续状态低水平CPAP即有确切作用BiPAP作用更迅速对致命性恶化无大宗成功报道哮喘持续状态推荐意见：NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论,在没有应用禁忌证的前提下可以尝试应用[C级]。治疗过程中应该同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。如果NPPV治疗后无改善应及时气管插管有创通气。NIPPV在术后呼吸衰竭中的应用胸部手术后应用成功经验多腹部大手术后应用NIPPV需注意胃肠道副作用压力不易过高胃肠减压充分预防呕吐和消化道出血NIPPV在术后呼吸衰竭中的应用推荐意见：NPPV可应用于防治手术后呼吸衰竭，在COPD或充血性心衰患者行肺切除术后的作用尤为明显[B级]但不建议在上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能不全中应用。创伤可有效纠正创伤后低氧血症连痂胸可避免插管颅底骨折禁用创伤推荐意见：胸部创伤的患者予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症，且没有其他并发症和无创通气的禁忌证者，应选用NPPV治疗[B级]。有创-无创序贯撤机拔管时间明显早于以往标准病人呼吸循环功能稳定，可平稳接受有创无创的治疗转换若拔管后仅以鼻导管吸氧，则呼吸肌疲劳加重，最终导致撤机失败和再次插管有创-无创序贯撤机推荐意见：建议在合适的病例中，可以应用NPPV辅助早期撤机拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者[A级]。有创-无创序贯撤机此策略的应用需要掌握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备。在非COPD患者中，NPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足[C级]，指征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难度大的患者。BiPAP呼吸机与BIPAP在吸气相和呼吸相，吸气阀和呼气阀均处于可变的开放状态，已满足维持高、低压力水平的稳定均有一定的呼吸补偿功能和漏气补偿功能ARDS少数报道成功，PEEP要求高>10cmH2O仅个别不宜插管者考虑使用ARDSNIPPV治疗急性低氧性呼吸衰竭仍有争议，需要大规模对照研究来进一步证实在常规治疗基础上加用NIPPV能带来的确切益处

ARDSNIPPV常规用于ARDS治疗尚不成熟，对部分血流动力学稳定的患者，在密切监护和有经验医护人员指导下可以试用。对宿主免疫功能抑制患者（如脏器移植后、AIDS等）严重肺感染导致急性低氧性呼吸衰竭患者可以试用NIPPV治疗。ARDS推荐意见：不建议常规应用NPPV治疗ALI/ARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗[C级]。如NPPV治疗1～2h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。监护与监测作用：判断疗效，参数调节，发现不良反应和问题，提高患者的耐受性和疗效，避免因NPPV治疗无效而延误气管插管。实际监测内容根据实施NPPV场所、导致呼吸衰竭的疾病、是否合适应用NPPV和是否合并其它并发病等有所不同。监护与监测面罩舒适度，漏气，气道分泌物，神志，呼吸频率，脉氧，血压，心率，血气，呼出气潮气量，腹部膨胀，面部皮肤

60分钟后配合良好可不需始终床旁监护监护与监测耐心解释，取得病人合作，消除患者对无创呼吸机的生疏感和恐惧感使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸严密观察病情变化监护与监测呼吸机开始应用后，应在床边观察15分钟，记录参数、病人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。使用中应每15～30分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱落。指导患者连接和拆除面罩的方法，以防万一出现窒息情况可自行拆除面罩，嘱咐患者或家属出现不适及时通知医务人员。监护与监测进食护理病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧，要求SaO2达到95%以上。暂停间歇力争小于30分钟，进食后床边观察15分钟，防止病人进食后呕吐引起误吸监护与监测推荐意见：NPPV应用需要遵从一定的操作程序，才能提高耐受性和疗效[D级]。同时，应该重视患者的指导和教育，治疗过程中应该密切监测。疗效的临床评价指标包括临床指标、生理学指标和辅助通气的指标。NPPV每天的治疗时间和总体疗程因人而异，可以允许间歇进行其他治疗和进食等。总体疗程主要取决于患者病情的改善。监护与监测常规监测：临床监测、通气参数监测和生理学指标的监测基本的监测包括：生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力，以及定期的动脉血气检测监护与监测评估及调整参数时间：NPPV治疗1-2小时后最初24小时应持续监测SPO2，如果有条件，同时监测经皮或呼出气CO2分压监护与监测项目工具临床神志KellyandMatthay评分,Glasgow昏迷评分呼吸困难Borg评分,视觉模拟评分法呼吸频率临床，呼吸机监测呼吸窘迫辅助呼吸肌动用，腹部矛盾运动面罩舒适程度临床对呼吸机设置的依从性临床生命体征临床和床旁监护监护与监测生理

动脉血氧饱和度脉搏血氧测定法动脉血气动脉血检测动脉血压临床，无创监测心电图通气参数呼吸机监测呼吸机设置漏气临床，呼吸机监测人机同步性临床，呼吸机监测参数设置呼吸机监测常见问题及解决方法(一):不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩→调机→连接同步性差减少漏气;CPAP恐惧劝;站在身边参数设置不合理低压力,Ramp常见问题及解决方法(二):同步差患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸

2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP 3.气道阻力过高:排痰.解痉剂

4.精神紧张呼吸机因素:1.漏气过多: 2.参数设置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。常见问题及解决方法(三):口咽干燥减少经口漏气多喝水使用加温湿化器常见问题及解决方法(四):罩压伤主要在鼻梁部;可用纱布块垫于鼻梁处，用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气常见问题及解决方法(五):恐惧获得患者的信任常见问题及解决方法(六):胃胀气以最低的压力保证PaO2＞

50mmHg少说话，使用胃肠动力药胃肠减压：在IPAP≥20cmH2O时可用胃肠减压！常见问题及解决方法(七):误吸有误吸可能的患者尽量不用半卧位避免饱餐后立即无创通气常见问题及解决方法(八):排痰障碍鼓励患者主动排痰常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞睡眠时上气道肌肉松弛所致

1.侧卧位睡眠

2.应用下颌托

3.应用较高的EPAP人机对抗的处理

积极寻找原因最为重要（1）患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化是常见原因，应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别。（2）呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应以简易呼吸器代替呼吸机，呼吸管路原因：如管路脱开、插管移位和痰痂形成等。（3）呼吸模式和参数设置不当：应针对上述各环节进行处理。疗效的预估高CO2病人1、不能根据基础病的严重性或治疗前的血气来预估治疗的反应和插管的需要。2、治疗1–2h内PaCO2下降、pH上升，预示治疗时间较短。3、面罩漏气影响治疗效果。低O2病人与治疗开始前低O2程度、治疗开始后的反应有关疗效的预估疗效判断的指标：临床＋血气判断标准：临床：气促改善﹑辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失﹑呼吸频率减慢﹑血氧饱和度增加，心率减慢等。血气：PaCO2下降>16%，pH>7.30，PaO2

>5.3Kpa（初始治疗有效）中断改有创标准需要及时插管的情况：1.意