对出院小结有总结与评价持续改进有成效出院小结100%规范-儿科I病区运用PDCA循环持续改进出院小结

4.5.6.3对出院小结有总结与评价，持续改进有成效，出院小结100%规范儿科I病区运用PDCA循环持续改进出院小结P-lan1、寻找问题：出院小结是对患者住院诊疗经过的一个总结，内容包括：入院、出院日期，住院天数；入院时病情摘要及入院诊断。住院期间的病情变化及诊疗经过；出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等；出院诊断；出院医嘱：包括注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法，复诊内容等。根据三甲复审4.5.6.3条要求：（见下表）4．5．6．3出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。（牵头科室：医务处）【Ｃ】患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。临床各科室C病历书写基本规范【Ｂ】符合“C”，并1．主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。2．主管部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。临床各科室医务处2B1出院记录告知病人或家属后签名B2病历质量检查结果【Ａ】符合“B”，并持续改进有成效，出院小结100%规范。临床各科室医务处A病历质量检查结果结合我科实际情况，目前出院小结存在以下问题：1）、医生书写出院小结简单，少数存在内容不完整、甚至与病情不符合情况；2）、出院小结不够规范（包括格式、内容、诊断、签名等）；3）、出院医嘱千篇一律，无针对性医嘱，院外注意事项、院外治疗（药物名称、用法、用量、用药时间）交代不详细，定期复诊内容交代不完善等。2、分析问题：料料为节约墨盒培训少未严格监督为节约纸张不重视制度为落实病人周转快出院病人多住院医生少办公设备老化办公设备少医生工作忙重视程度差出院小结不规范原因分析法人无上级医师审核机出院小结不规范鱼骨图原因分析制定计划：步骤月份份一月二月三月四月五月六月七月八月参加人员发现问题-----质控小组寻找原因------------全体医生制定计划-------------质控小组实施计划-------------------------------全体医生检查结果-------------质控小组效果评价-------------质控小组持续改进------全体医生出院小结持续改进计划（甘特图）预计在6个月内实现出院小结持续改进成效Do1、科主任、质控小组进一步完善科室出院小结规范化制度；2、加强出院小结规范化培训及考核，使各位医师认识到出院小结的重要性和法律效应；3、各级医师严格按制度完成出院小结的规范化，质控小组加强对出院小结规范化监管、严格质控；4、对监督过程中发现的缺陷追查到人，并如实记载，实行严格奖惩制度。三、Check1、医疗质控小组每三天对出院病人出院小结进行检查，质控员每日对每位病人的出院小结进行检查，对检查中发现的问题进行记录，追查到个人并口头告知存在的问题和缺陷，要求立即改正，每周开科室质量控制会议，对检查中发现的问题进行分析、讨论、整改。2、我科2015年1-8月出院小结质量分析结果1月2月3月4月5月6月7月8月入院诊断90%92%92.5%92.8%93.6%95.8%98.8%99.%诊疗经过85.5%86.5%87.3%88.3%89.8%92.5%94.8%96.0%出院诊断90%92%92.5%92.8%93.6%95.8%98.8%99.%出院情况93.0%93.2%94.0%94.8%96.0%95.5%97.0%98.0%出院医嘱80.2%81.0%82.5%83.3%84.5%85.0%85.5%86.2%Action通过科室质量管理小组对出院小结规范化专项整改，小组各成员相互协作，相互监管，提高了住院医师出院小结内涵质量，强化了住院医师的安全意识，进一步完成了