综合医院常见精神障碍识别

综合医院的精神卫生问题北大六院王希林联络会诊精神病学与心身疾病医学请求会诊科室（2012年）

请求会诊的科室共有20余个，其中请求会诊次数排名前8位的如下：会诊科室n%神经内科8512.2急诊7711.1心内科486.9骨科476.8呼吸科344.9血液科263.7免疫科213.0内分泌科202.9精神科诊断（2012年）精神科诊断n%器质性-谵妄16825.1焦虑障碍11116.6情感障碍-抑郁10315.4器质性-痴呆7210.7器质性-其他7110.6精神病性症状517.6睡眠障碍345.1物质滥用/依赖223.3躯体疾病所致的精神障碍182.7适应障碍无14122.11.8北京市抑郁障碍调查结果

（2003年）社区抑郁障碍终身患病率：6.87%社区抑郁障碍时点患病率：3.31%综合医院抑郁障碍终身患病率：8.2%综合医院抑郁障碍现患病率：5.2%抑郁症的临床表现

主要症状其它伴随症状躯体症状主要症状情绪低落兴趣减退，享乐不能精力不足，易疲劳，活动减少（主诉多样化，如何问诊）其它伴随症状自我评价过低，自卑，内疚，自责思考或注意能力下降反复出现消极观念，或有自杀、自伤行为精神运动性激越或迟滞焦虑躯体症状疼痛：经常而持续的疼痛，如头痛、背痛、腹痛、肌痛等，不能完全用生理过程或躯体障碍加以解释睡眠紊乱：如失眠、早醒、节律紊乱或睡眠过多食欲紊乱：食欲减退、体重减轻，或食欲增加性欲减退或快感缺失非特异性躯体症状：如心血管症状、神经系统症状轻、中、重度抑郁发作伴精神病性症状的抑郁发作其它临床分型：激越性抑郁迟滞性抑郁抑郁性木僵非典型性抑郁抑郁症治疗方法药物治疗心理治疗电休克治疗其他治疗方法急性期抗抑郁药物治疗控制症状，尽量达到临床痊愈建议足量足疗程药物治疗一般2～4周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系如患者用某种药物治疗6～8周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效

维持期的药物治疗维持治疗以预防复发建议首次发作:4-6个月2次发作:3-5年2次以上的发作:长期治疗维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗临床用药的误区忽视与患者的沟通，影响患者对诊断的认同及治疗的依从性急于增加药量，认为加量可以缩短作用时间急于合并用药急于更换其他药物治疗未到预定时间及过早停药常见于女性的抑郁障碍分娩后抑郁症经前期综合征；经前期紧张综合征更年期忧郁围绝经期抑郁症围绝经期表现临床症状经典“躯体症状”热潮红盗汗神经心理学症状沮丧、易激惹被遗忘、被遗弃感注意集中困难睡眠障碍精力减退产后抑郁症通常发生于分娩后1~2周，多表现为抑郁症状，可伴有妄想等精神症状；有严重精神障碍病史或家族史的初产妇多见；至少50%的产后抑郁症会发展为与分娩无关的抑郁症老年期抑郁障碍临床特点：疑病症状焦虑、激越躯体症状精神运动性迟滞妄想认知功能减退----假性痴呆自杀抑郁和焦虑的症状特点抑郁症主要症状抑郁心境快感缺乏兴趣减退缺乏自信自杀观念或行为焦虑症主要症状恐惧、紧张、害怕过分担忧自主神经功能亢进症状运动性不安回避行为症状群分析1.DunnerDL.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13抑郁症过度担忧神经系统症状

(如头晕、震颤)大汗口干坐立不安呼吸急促

焦虑症抑郁心境无价值感/罪恶感自杀观念睡眠障碍食欲改变心血管/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退基层保健中的抗抑郁治疗

30%的患者从未用药25-33%患者在一个月内停止用药40%以上的患者在三个月内停止用药绝大多数（62%）患者没有告诉医生SimonGEetal.GenHospPsychiatry1993;15:399-408---KatonWetal.JAMA1995;273:1026-1031---LinEHetal.MedCare1995;33:67-74抗抑郁药种类：三环类抗抑郁剂(TCA)阿米替林、多虑平5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRI)：文拉法辛、度洛西汀NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂(NaSSA)：米氮平5-HT拮抗／回收抑制剂(SARI)：曲唑酮、NE再摄取抑制剂(NRI)：瑞波西汀其他：路优泰焦虑症状的治疗苯二氮卓类：呼吸系统以外疾病；常用劳拉西泮（罗拉）、阿普唑仑、艾司唑仑、奥沙西泮、

氯硝西泮；丁螺环酮抗抑郁剂：有些抗抑郁剂具有抗焦虑作用焦虑症：广泛性焦虑障碍，惊恐障碍恐惧症：场所恐惧，社交恐惧，特定的恐惧常伴自主神经症状：呼吸，心血管，消化，泌尿癔症

：症状多样化，戏剧化

2012年12月皮科会诊：

女性，48岁，反复抓伤皮肤，更年期综合征1年，反复洗手1年。

躯体形式障碍分类：

躯体化障碍未分化的躯体形式障碍疑病障碍（疑病症）躯体形式的自主神经功能紊乱持续的躯体形式的疼痛障碍其它躯体形式障碍身体变形障碍

病程与预后：

多为亚急性或慢性起病。病程较长，多呈慢性波动性。影响预后的因素：性格弱点突出、不良心理社会因素的持续存在、家族史阳等是预后的不利因素。

临床特征反复诉说躯体不适，不断要求医学检查，反复对阴性检查结果表示怀疑，不相信医生对其身体健康状况的再三保证。即使存在某些异常检查结果，也不能完全解释患者的躯体主诉及其痛苦体验。患者不愿承认心理因素与发病有密切关系，不愿探讨“心因”。躯体化障碍：躯体症状多种多样，时常变化。在精神科就诊之前，症状往往已持续较长时间。多由综合医院反复检查后转诊至精神科。症状可涉及身体的任何系统或部位。常见症状：

胃肠道：胃痛，打嗝，返酸，恶心，呕吐等；皮肤：瘙痒，烧烁感，刺痛，麻木，酸痛等；疼痛：头颈部痛，胸痛，背痛，关节痛等；

各种性功能及月经方面主诉；药物滥用或过度治疗较常见。诊断要点（ICD-10）：须具备以下各条：1）存在各式各样、变化多端的躯体症状至少两年，且未发现任何恰当的躯体解释；2）不断拒绝多名医生的忠告与保证；3）症状及其所致行为造成一定程度的社会和家庭功能损害。

常伴抑郁、焦虑情绪

包含：多种主诉综合征

多种心身障碍疑病障碍：

持续存在的先占观念：认为可能患有一种或一种以上的严重的进行性躯体疾病。躯体主诉涉及感觉和外观异常，患者对此痛苦，注意力常集中在一个或两个器官或系统上。对患病的坚信程度及对症状的侧重，每次就诊时可有不同。常存在明显的焦虑和抑郁情绪。患者多不愿去精神科就诊。家庭和社会功能受损程度变异较大。诊断要点（ICD-10）：确诊须具备以下两条：1）长期相信表现的症状隐含着至少一种严重躯体疾病，尽管反复检查，但不能找到充分的躯体解释；或存在持续性的先占观念，认为有畸形或变形。2）总是拒绝接受多名不同医生关于其症状并不意味着躯体疾病或异常的忠告或保证。

包含：身体变形障碍，变形恐怖

疑病神经症，疑病症，疾病恐怖鉴别

躯体化障碍1.关注的重点是症状和症状的个别影响；2.要求治疗以消除症状；3.药物过度使用，同时也存在长期不遵医嘱的情况。

疑病症1.注意更多指向潜在进行性的严重疾病过程及其致残后果；2.要求检查以确定潜在的疾病性质；3.害怕药物及其副反应，频繁更换医生寻求保证。躯体形式的自主神经功能紊乱：

症状主要由自主神经功能支配的器官所引起，如：心血管系统，胃肠道系统，呼吸系统，泌尿生殖系统。

特点：明确的自主神经兴奋症状或体征，如心悸，出汗，脸红，震颤；非特异性的主观症状，如部位不定的疼痛，烧烁感，肿胀感，沉重感等；坚持将这些归咎于某一特定的器官或系统。

有时可有生理功能的轻度紊乱，但并未扰乱器官/系统的基本生理功能。躯体形式的自主神经功能紊乱：包含：心脏神经症，胃神经症，心因性胃肠胀气，肠激惹综合征，腹泻综合征，心因性咳嗽和过度换气的各种形式，心因性尿频和排尿困难持续的躯体形式的疼痛障碍（慢性疼痛）：

突出主诉是持续、严重、令人痛苦的疼痛，不能通过生理过程或躯体障碍完全解释。情绪冲突或心理社会因素与疼痛的发生有明显关系。

典型的疼痛部位是头痛、非典型面部痛、腰背痛及慢性盆腔痛。身体任何部位均可出现疼痛。

疼痛可位于体表、深层组织或器官，可为模糊的钝痛、胀痛、酸痛或锐痛。心理因素可使疼痛加重。

常伴焦虑、抑郁情绪及失眠。

（急诊室抢救的女士）

睡眠障碍现状调查多阶段随机抽样确保样本的全国代表性10736个合格被访者≤0.05显著性检验的P值±0.6%在95%置信度下的抽样误差20个直辖市、省会城市及地级市20个小城镇20个农村专业的研究机构科学的指标体系严谨的抽样方法2013中国睡眠指数突发事件情绪波动家庭关系伴侣关系生活压力工作压力突发疾病慢性疾病虚拟关系性行为情绪化家庭幸福感压力身体状况网络关系生活细节78.8%65.0%77.2%46.1%56.9%55.4%64.8%47.9%30.8%29.5%“十大杀手”围剿睡眠质量十大因素对睡眠的影响程度2013中国睡眠指数1.公众睡眠易受情绪化影响多愁善感的女人心绪起伏的城里人两性睡眠受情绪影响的比例66.1%63.9%不同地区公众睡眠受情绪影响的比例城市农村70.1%61.5%六成半

居民常因“情绪波动”睡不好2013中国睡眠指数2013中国睡眠指数经常生病的人中，98.1%有睡眠问题出现频率最高的睡眠问题4.身体状况不佳降低睡眠质量健康人群中，约67.1%有睡眠问题32.9%夜间上厕所22.2%易醒、早醒12.3%做噩梦