ESC2021心脏起搏器和心脏再同步治疗指南解读(全文)

ESC2021心脏起搏器和心脏再同步治疗指南解读（全文）2021年8月29日《欧洲心脏杂志》在线发表欧洲心脏病学会（ESC）心脏起搏和心脏再同步治疗（Cardiacresynchronizationtherapy,CRT）最新指南。随着全世界人均寿命的延长，起搏器植入数量呈持续上升趋势全球每年大约植入100万台自20世纪50年代末以来起搏器主要用于治疗缓慢心律失常，随着技术飞速发展，适应证扩大至心力衰竭领域，CRT成为心力衰竭重要的非药物治手段。近年“生理性起搏”的探索和日趋完善结构性心脏病治疗新手段的出现和对系统性疾病的深入认识，引领心脏起搏进入全新时代。基于上述进展，最新指南涵盖了2013年ESC起搏指南发布以来心脏起搏与CRT的新概念、医患共同决策、适应证和起搏模式更新、如何减少并发症等临床关键问题，同时新增了经导管主动脉瓣植入术（Transcatheteraorticvalveimplantation,TAVI）和心脏手术后起搏的章节，为临床实践提供了重要参考。指南更新要点ESC20211、新概念：起搏类型和模式，包括传导系统起搏和无导线起搏；起搏的性别差异；决策诊断工具（医患共同决策）；以病人为中心的随访与管理等；2、筛查推荐：实验室检查、睡眠评估、心电监测、电生理检查与颈动脉窦按摩、直立倾斜试验、运动试验和基因检查；3、缓慢心律失常和传导系统疾病的起搏适应证；4、心脏再同步治疗适应证；5、全新的起搏策略：希氏束起搏和左束支区域起搏；6、特定情况下的起搏：TAVI和心脏外科手术的围手术期起搏；7、无导线起搏；8、心脏起搏的心脏风险评估和如何避免并发症；9、心肌病和各种浸润性、炎性疾病的起搏；10、以病人为中心的随访与管理（围手术期管理、核磁检查、放疗、临时起搏、围手术期、运动等）。更新亮点一：心动过缓或传导系统疾病的评估20201年指南首次用一整章的篇幅讨论是否需要心血管植入式电子设（Cardiovascularimplantableelectronicdevice,CIED的决策，包括新的诊断工具和在特定情况下推荐需要执行的测试（见表1、图1）。例如，需要通过特殊血液检测寻找潜在心脏病的可能，何时进行基因检测和心脏成像何时使用可穿戴或植入式设备进行长时间监测，以发现需要起搏的间歇性心律问题。表1.心动过缓或传导系统疾病的评估推荐 推荐级别证据水平监测不明原因晕厥或怀疑心动过缓导致的晕厥，推荐植入环 I A形记录仪进行长程监测怀疑节律异常的症状与心动过缓相关，推荐采用动态心 I C电图颈动脉窦按摩 I B病因未明的反射性晕厥或按压颈动脉窦区域出现相关症状的患者，排除颈动脉狭窄后推荐行颈动脉窦按摩直立倾斜试验 Ia B适用于复发性反射性晕厥运试验适用于运动期间或运动开始即出现缓慢心律失常相关症 I C状的患者怀疑变时功能不全的患者，推荐用于确诊 Ia B室内传导阻滞或房室传导阻滞部位不明的患者，推荐用 Ib C于明确是否为房室结一下水平的阻滞心脏影像学用于评估症状性心动过缓患者是否存在结构性心脏病、 I C左室收缩功能不全或导致传导障碍的其它原因多种模式的影像学（心脏核磁、CT、PET）适用于需要 Ia C起搏的传导系统异常存在其它特定病因时尤其是60岁以下患者实验室检查 I C临床怀疑存在导致心动过缓的其它潜在病因，推荐进行和PH检测，用于诊断和治疗睡眠监测 I C有症状的呼吸睡眠暂停综合症和睡眠期间出现严重缓慢性心律失常和房室传导阻滞的患者，推荐进行睡眠监测电生理检查若非倾向于经验性植入或年老体弱的患者，无创检查不 Ia B能解释的晕厥伴双束支阻滞，或病情严重须立刻决定是否起搏的患者，推荐进行电生理检查无创检查不能明确晕厥与心动过缓相关时，推荐进行电 Ib B生理检查基检测推荐用于发病（小于50岁的进展性心脏传导性疾病Ia C的患者确定与心脏传导疾病的临床表型相关的致病性基因变异 IIa C后，应考虑对家庭成员进行基因检测图1.心动过缓和传导性疾病的评估AECG:Ambulatoryelectrocardiographicmonitoring,动态心点图监测；AV:atrioventricular,房室；CCD:Cardiacconductiondisease(ordisorder),心脏传导性疾病；CMR:Cardiovascularmagneticresonance,心血管磁共振；CSM:Carotidsinusmassage,颈动脉窦按摩CT:computedtomography,计算机断层扫描；ECG:Electrocardiogram,心电图；EPS:Electrophysiologystudy,电生理检查ET:Exercisetest,运动试验ILR:Implantablelooprecorder,植入式环形记录仪；PET:Positronemissiontomography,正电子发射断层摄影SND:Sinusnodedysfunction,窦房结功能不全。更新亮点二：心动过缓或传导系统疾病的起搏指证起搏器最初主要用于治疗缓慢心律失常。缓慢型心律失常根据病变累及心脏传导系统的不同部位，分为窦房结功能不全和房室传导阻滞两大类（见图2）。指南根据患者的临床情况，结合是否有明确的心电图记录结果和相关检查结果，永久起搏器植入适应证更新如下（见表2）。图2.有心电图记录和可疑的缓慢心律失常的分类AV:atrioventricular,房室；BBB:bundlebranchblock,束支传导阻滞；ECG:electrocardiogram,心电图表2.心脏起搏治疗心动过缓和传导系统疾病推荐 推荐级别证据水平对于有症状的慢-快型SND患者除非首选消融快性心律失常，I B需要起搏以纠正慢性心律失常并保证药物治疗无论否症状起搏用房性律常（要房颤和I C永久性或间歇性三度或高度房室传导阻滞的患者接受双腔起搏治疗的SND患者，推荐将心室起搏比例降至最I A低大于40岁，无先兆的严重复发性晕厥患者伴随以下情况时，I A推荐双腔起搏自发性无症状停搏大于3秒窦性停搏/房室传导阻滞导致大于秒的无症状停搏心脏抑制性颈动脉窦综合征直立倾斜试验时发生无症状晕厥对于复现不原跌的患，考虑不原晕厥相IIa C同的估为避植起搏，房相的心过或房转时发停IIa C搏的患者应首选消融对于心动过缓-心动过速变异的SND患者，可考虑心房ATP IIb B编程双腔心脏起搏可能减少腺苷敏感性晕厥患者的晕厥复发 IIb BSND:Sinusnodedysfunction窦房结功能不全；ATP:Antitachycardiapacing,抗心动过速起搏更新亮点三：心力衰竭的起搏模式与适应证更新新指南参《2021ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南的相关内容，兼顾心室率未控制的房颤人群，对CRT-D/CRT-P适应证做出如下更新。（见表3）表3.心脏再同步治疗推荐 推荐级别证据水平对于ICD候选患者同时具备CRT适应证，建议植入CRT-D I A对于CRT候选患者，应在个体风险评估和共同决策后考虑植 IIa B入CRT-D症状性房颤且心率不受控适合行AVJ消融的人群（无论QRSIIa C间期长短）中，HFmrEF患者应考虑CRT而非标准右室起搏症状性房颤且心率不受控适合行AVJ消融的人群（无论QRSIIa B间期长短）中，HFprEF患者应考虑标准的右室起搏症状性房颤且心率不受控适合行AVJ消融的人群（无论QRSIIb B间期长短）中，HFprEF患者应考虑CRT治疗ICD:Implantablecardioverter-defibrillator,植入式心脏复律除颤器；CRT:Cardiacresynchronizationtherapy,心脏再同步治疗；CRT-D:Defibrillatorwithcardiacresynchronizationtherapy,心脏再同步治疗-除颤器；HFmrEF:Heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction射血分数中度下降的心力衰竭；HFprEF:Heartfailurewithpreservedejectionfraction/Heartfailurewithreducedejection.fraction射血分数保留/下降的心力衰竭；AVJ:Atrioventricularjunction,房室交界区；ATP:Antitachycardiapacing,抗心动过速起搏SND:Sinusnodedysfunction窦房结功能不全。更新亮点四：心力衰竭的起搏模式与适应证更新以色列耶路撒冷希伯来大学的指导工作组主席MichaelGlikson教授谈到：“早期起搏频率是固定的，但现在它更复杂，更精确地模拟了心脏的正常电活动称为‘生理起搏’新指南介绍了传导系统起搏的新方法以实现更多的生理起搏——称为希氏束起搏和左束支区域起搏”（见表4）表4.替代的起搏策略推荐 推荐级别证据水平希氏束起搏在接受HBP治疗的患者中，建议根据His束起搏的具体要求I C定制编程对于冠状窦左室导线植入失败的CRT患者HBP应与其他技IIa B术（如外科心外膜左室导线）一样均可作为治疗选择在接受HBP治疗的患者中，在特定情况下（例如起搏器依赖IIa C度AVB的AVJ，应考虑植入“备用”的右心室起搏导线或用于检测故障时的感知（例如心室感知不足或心房/His电位过度感知风险）对于存在房室快速传导拟行“起搏消融”策略的室上性心律失IIb C常患者，尤其自身QRS狭窄时，考虑使用心室备用起搏导线对于LVEF>40%的AVB患者，预计心室起搏比例大于20% IIb C时，HBP可作为右心室起搏的替代方案无导线起搏无上肢静脉通路或囊袋感染风险极高时如既往感染和血液透IIa B析患者，应考虑使用无导线起搏器替代经静脉起搏器考虑到预期寿命和共同决策无导线起搏器可被视为标准单导IIb C联心室起搏的替代品HBP:Hisbundlepacing,希氏束起搏；CRT:Cardiacresynchronizationtherapy,心脏再同步治疗；AVB:Atrioventricularblock,房室传导阻滞；AVJ:Atrioventricularjunction,房室交界区LVEFLeftventricularejectionfraction,左室射血分数。更新亮点五：房颤患者起搏联合房室交界区消融的治疗策略已知消融并非房颤的唯一治疗手段，针对不适合消融的症状性持续或永久性房颤患者如心室率控制不理想则建议行起搏-房室交界区消融手术。（见图3）图3.不适合消融的症状性、永久性或持续性心房颤动患者房室结消融的适应证AF:Atrialfibrillation,心房颤动；AVJ:Atrioventricularjunction,房室交界区；BiV:Biventricular,双心室起搏；CRT:Cardiacresynchronizationtherapy,心脏再同步治疗；ESC:EuropeanSocietyofCardiology,欧洲心脏病学会HBP:Hisbundlepacing,希氏束起搏；HFmrEF:Heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction,射血分数中间值的心力衰竭；HFrEF:HeartfailurewithHeartfailurewithreducedejectionfraction,射血分数下降的心力衰竭；RV:Rightventricular/rightventricle,右心室更新亮点六：特定情况下的起搏适应证针对最常见的增龄性因素之外，新指南针对其它能影响传导系统的情况，如心脏病发作、炎症性疾病、代谢性疾病、先天性和遗传性疾病以及心脏手术和干预做出较2013年版指南更详实的推（见表5。针对急性心肌梗死患者新发束支传导阻滞，甚至二度或三度房室传导阻滞的起搏指证，旧版指南尚无证据表明心脏起搏可以改善预后，从而缺乏明确推荐。新指南针对这类人群，提出更积极的推荐建议。心脏外科手术，TAVI和心脏移植术后发生缓慢型心律失常的情况较常见，其中部分缓慢型心律失常可在术后数天内消失，如心律失常在术后持续存在，则需参考非手术患者起搏器植入指征制订下一步治疗方案。对于外科术后发生高度或完全性房室传导阻滞的患者，指南推荐如5天以后仍未恢复则考虑植入起搏器，而在观察期间患者发生逸搏心律的频率较低、心脏传导功能完全恢复的可能性较小时，这一周的观察期可适当缩短。对于术后出现窦房结功能不全的患者，指南推荐可以监测其心律情况长达6周然后决定是否植入起搏器而TAVI术后起搏建议较为积极，术后24-48小时持续的完全性或高度AVB或新发交替性束支传导阻滞的患者，建议永久起搏治疗。（见图4）表5.特定情况下的起搏适应证推荐 推荐级别证据水平急性心肌梗死当心肌梗死后至少天的等待期内仍存在AVB时，永久性起 I C搏器的植入建议与普通人群相同在并AVB和急性心力衰竭的前壁心肌梗死患者中可考虑早IIb C期植入装置（CRT-D/CRT-P）心脏外科手术后的起搏心脏手术后高度或完全AVB需要进行至少天的临床观察， I C以评估心律失常是否为暂时性。完全性AVB时观察期可缩短心脏手术和心脏移植后的SND植入永久性起搏器之前的观察IIa C期应长达至少周心移植变性能全心移后续周以上的变时IIa C性功能不全应考虑心脏起搏，以提高生活质量对瓣膜性心内膜炎和完全性AVB患者如果存在以下持续性预IIa C测因素之一术前传导异常金黄色葡萄球菌感染心内脓肿、三尖瓣受累或既往瓣膜手术，则应考虑立即植入心外膜起搏器三尖瓣手术期间的起搏应考虑移除预先存在的跨瓣导线，并使用心外膜心室导线。单IIa C纯三尖瓣环成形术可以将先前的右心室导联留在原位，避免缝合子在瓣环和瓣膜之间生物三尖瓣置换术/三尖瓣环修复术后需要心室起搏时经静脉IIa C置入冠状窦起搏导线或微创植入心外膜心室起搏导联，均优于经静脉跨瓣膜途径尖瓣机械瓣置换术后需要起搏的患者，应避免植入跨瓣膜的右III C心室起搏导联经导管主动脉瓣植入术（TAVI）术后24-48小时持续的完全性或高度AVB患者，建议永久起I B搏治疗对于术后新发交替性束支传导阻滞的患者，建议进行永久性起I C搏既往RBBB患者如术中或术后新发传导障碍时，应尽早考虑永IIa B久起搏。术后新发LBB，QRS>150ms或PR>240ms且在术后>4IIa C8小时内无进展者，应进行动态心电图监测或电生理检查对于既往已有传导异常的TAVI如QRS或PR进一步延IIb C长超过20ms，可进行动态心电图监测或电生理检查RBBB患者在术前无永久起搏适应证，也无需预防性永久起搏III C系统性疾病神经肌肉疾病如1型强直性肌营养不良和任何二度或三I C度AVB或HV间期>70ms无论是否有症状需永久起搏治疗对于永久性或暂时性AVB的心脏结节病患者应考虑植入永久IIa C起搏器对于有永久起搏适应证且LVEF<50%的结节病患者应考虑植IIa C入CRT-DAVB:Atrioventricularblock,房室传导阻滞；CRT-D:Defibrillatorwithcardiacresynchronizationtherapy；CRT-P：Cardiacresynchronization therapy-pacing, SND: Sinus nodedysfunction,窦房结功能不全；TAVI:Transcatheteraorticvalveimplantation,经导管主动脉瓣植入术RBBB:Rightbundlebranchblock,右束支传导阻滞；LBBB:Leftbundlebranchblock,左束支传导阻滞；HV:His-ventricularinterval,希氏束-心室间期；LVEF：Leftventricularejectionfraction,左室射血分数。图4.TAVI术后传导异常的管理AF:Atrialfibrillation,心房颤动AV:Atrioventricular,;房室AVB:Atrioventricularblock,房室传导阻滞BBB:Bundlebranchblock,束支传导阻滞；ECG:Electrocardiogram,心电图；EPS:Electrophysiologystudy,电生理检查HV:His-ventricularinterval,希氏束-心室间期；LBBB:Leftbundlebranchblock,左束支传导阻滞；LVEF:leftventricularejectionfractio,左室射血分数；PM:Pacemaker,起搏器RBBB:Rightbundlebranchblock,右束支传导阻滞；TAVI:Transcatheteraorticvalveimplantation,经导管主动脉瓣植入术AVJ:Atrioventricularjunction,房室交界区BiV:Biventricular,双心室起搏；;CRT:Cardiacresynchronizationtherapy,心脏再同步治疗ESC:EuropeanSocietyofCardiology,欧洲心脏病学会HBP:Hisbundlepacing,希氏束起搏；HFmrEF:Heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction,射血分数中间值的心力衰竭；HFrEF:HeartfailurewithHeartfailurewithreducedejectionfraction,射血分数下降的心力衰竭；RV:Rightventricular/rightventricle,右心室更新亮点七：远程监控指南建议对难以参加诊室随访的患者进行远程设备管理，并在设备组件出现技术问题的风险较高时进行远程设备管理，以实现早期检测和干预。下表列举了CIED的远程监控推荐（见表6）。表6.远程监控推荐 推荐级别证据水平建议使用远程设备管理以减少难以就诊患者的诊室随访次数I A如果设备组件已被召回或出现技术问题的风险较高（尤其对I C监测，以便及早发现事件，及早干预使用远程设备管理后单腔或双腔起搏器植入患者的常规随访IIa A间隔可延长至个月指南工作组主席、丹麦奥胡斯大学的JensCosedisNielsen教授说：“新指南强调了以患者为中心的护理以及医患双方在术前和随访期间共同决策的重要性。”新指南提出“以病人为中心的随访与管理”的全新概念，关注围手术期管理（包括抗栓药物调整）、核磁检查、放疗、临时起搏、运动等，从多个维度为全方位的患者管理提供了参考。下表为新就版指南更新内容及推荐级别的比较（见表7）。表7.2013年与2021年心脏起搏与心脏再同步治疗的指南变化推荐 推荐级别2013年2021年缓慢心律失常和传导系统疾病的心脏起搏当晕厥患者记录到无症状的窦性停搏>6秒时可考虑心脏起IIa IIb搏以