(临床科室)医疗质量安全管理目标责任书

(临床科室)医疗质量安全管理目标责任书

医疗质量与安全管理是医院管理的核心，是医院发展的基础。临床科室科主任是本科室医疗质量安全管理的第一责任人。为了加强医疗质量安全管理，我们需要落实医疗卫生管理法律法规和医院管理制度，诊疗规范和操作规程。我们需要提高医疗质量，保障医疗安全，减少医疗纠纷，保护患者和医务人员的合法权益。根据国家《三级医院评审标准》的医疗质量安全目标指标，我们与各临床科室签订医疗质量安全管理目标责任书。医疗质量安全目标指标包括以下几个方面：平均住院日不超过14.5天，保持适宜的床位使用率不超过93%，医院和科室应急预案与流程的知晓率达到100%，患者满意度达到95%，入院三日确诊率达到95%，上级医师对诊疗方案核准率达到100%，治愈好转率达到95%，危重患者抢救成功率达到80%，入院诊断与出院诊断符合率达到95%，临床诊断与病理诊断符合率达到90%。此外，手术前与手术后诊断符合率应达到95%，手术并发症发生率不超过0.3%，I类切口甲级愈合率达到97%。对于I类切口手术（手术时间≤2小时），预防性抗菌药物使用比例不超过30%。住院患者抗菌药物使用率应达到60%，抗菌药物治疗住院患者微生物送检率不低于30%。医务人员对输血相关制度知晓率应达到100%，输血前感染指标、肝功检查率应达到100%，输血前评估指征或检测指标符合率应达到100%，输血质量知情同意书签署率应达到100%。输血治疗病程记录应达到100%符合规范。医师应履行对患者及家属或委托人进行手术、特殊检查、特殊治疗知情同意告知，患者及家属或委托人对知情同意书内容应有充分的理解，知情同意书内容规范完整，合格率应达到100%，知情告知率和医患双方签字率也应达到100%。医师应履行医患沟通、知情告知医疗文件患者签字率应达到100%。医师知晓《病历书写规范》的比例和病历书写考核合格率应达到100%。病历甲级率应不低于90%，丙级病历应为零。病案首页主要诊断正确率应达到100%。因病案质量缺陷导致医疗投诉、医疗纠纷发生率应为零。运行病历按规定时限完成率应达到100%。归档病历出现“左、右”、“男、女”错误、严重时间错误率应为零。手术记录及未手术期病程记录及时完整，合格率应达到100%。最后，出院小结规范率也应达到100%。27、病历归档率达到100%。28、各种检查申请单的书写合格率不低于98%。29、医嘱和处方的书写合格率不低于95%。30、院内急会诊的到位时间不超过10分钟。31、手术风险评估的执行率达到100%。32、手术安全核查的执行率达到100%。33、涉及双重、多结构、多平面手术的手术标记执行率达到100%。34、术前准备制度的落实执行率达到100%。35、肿瘤手术切除组织的送检率达到100%。36、手术分级授权管理制度与程序医师知晓率和执行率均达到100%，无越级手术或未经授权擅自开展手术案例。37、申请大型设备（CT、MRI）检查阳性率不低于60%。38、申请大型X线设备检查阳性率不低于50%。39、标本采集和运送规范，标本合格率不低于95%。40、院内感染率不高于8%。41、I类切口感染率不高于1.5%。42、医务人员手卫生知晓率达到100%。43、手卫生依从性不低于95%，手术室达到100%的洗手正确率。45、执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定的符合率达到100%。46、对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”的符合率达到100%。47、医务人员对患者安全目标的知晓率不低于90%。48、护理文书的合格率不低于98%。49、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率达到100%。50、患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率不低于95%。51、高危患者入院时压疮的风险评估率达到100%。52、处方、医嘱正确执行核对程序的正确执行率达到100%。53、急救设备、药品的完好率达到100%。54、危重患者护理合格率不低于90%。55、传染病报告率达到100%，报告合格率不低于95%，漏报率为0。56、继续医学教育学分完成率不低于95%。57、院科学习培训参加率不低于95%，培训考核合格率不低于95%，重点内容考核合格率达到100%。58、三基考核合格率达到100%。59、开展防范医疗风险确保患者安全相关知识、技能教育与培训，重点科室、重点岗位、重点人群培训率不低于80%。60、重大医疗过失行为和医疗事故报告率达到100%。61、医护人员对医疗安全不良事件报告制度的知晓率达到100%。62、每百张开放床位非惩罚行医疗安全不良事件年报告不少于20件。63、每年住院人次的医疗投诉和纠纷不超过0.3％，医疗差错和事故发生率应该是零；64、18项医疗质量安全核心制度的执行率应该是100％。65、临床路径管理：（1）临床路径管理入组率应达到50％以上；（2）临床路径管理入组完成率应达到70％以上；（3）临床路径管理病种平均住院日应该缩短或保持不变。（4）临床路径管理病种的死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、30日再住院率、非计划重返手术室发生率以及常见并发症合并症发生率应该下降或保持不变。（5）临床路径管理病种的治愈和好转率应该升高或保持不变。二、责任追究和处罚：1、各临床科室应该严格按照医疗卫生管理法律法规和医院管理的各项规章制度、18项医疗质量安全核心制度、诊疗规范、操作规程开展诊疗活动，完成医疗质量安全目标。2、按照医院的各项管理考核制度、标准和办法进行考核。3、直接责任人因违规违章造成医疗纠纷将受到降薪、降职、停岗或解聘等处理。4、一年内发生两次以上医疗纠纷者将受到