小肠疾病诊断和治疗5

肠疾病肠梗阻肠套叠习题肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道——肠梗阻肠梗阻Intestinalobstruction病因和分类按梗阻原因分：机械性肠梗阻（最常见）

肠腔堵塞肠管受压肠壁病变动力性肠梗阻

麻痹性痉挛性血运性肠梗阻按肠壁有无血循环障碍分：单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻按梗阻部位分：高位肠梗阻(空肠上段）低位肠梗阻（回肠末段和结肠）病因和分类完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按梗阻程度分：按梗阻进程快慢分：急性肠梗阻慢性肠梗阻病因和分类病理急性和完全性梗阻慢性梗阻梗阻上方肠管扩张，下段萎缩近端膨胀血运障碍不易坏死体液丢失；感染和中毒；休克；呼吸循环功能障碍；病理生理早期晚期水电解质紊乱感染中毒性休克，体液丢失失水电解质紊乱酸碱失衡肠梗阻重要的病理生理改变肠道每天的消化液为8000ml外丢失（吐）内丢失（肠腔积液）胃十二指肠梗阻低钾、低氯性碱中毒小肠梗阻血容量下降，缺氧代谢性酸中毒造成低钾、低钠代谢性酸中毒。腹膜炎和毒血症梗阻肠腔内细菌大量繁殖产生大量毒素发生绞窄时细菌和毒素渗透至腹腔腹膜吸收感染和中毒坏死穿孔腹膜炎时全身中毒症状尤为严重，往往最后因急性肾功、循环呼吸功能衰竭而死亡。严重失水血容量下降电解质紊乱酸碱平衡失调细菌感染，中毒休克肠膨胀（梗阻上段积液、气）膈肌上升腹式呼吸下降影响肺内气体交换，防碍静脉回流呼吸循环功能障碍肠梗阻局部和全身变化示意图局部变化1、停止进食而失水，大量呕吐丢失消化液2、梗阻以上肠管膨胀，肠壁血运受限，血浆渗出3、绞窄性肠梗阻所致血浆和全血丢失4、肠壁渗透性增加，肠内容及细菌外渗5、肠坏死、穿孔、腹膜炎全身变化1、失水和失盐造成综合性缺水，并导致代谢性酸中毒2、血液浓缩3、血容量进一步减少4、毒素吸收致毒血症5、全身中毒、休克腹痛呕吐腹胀肛门停止排气排便临床表现机械性梗阻，阵发性绞痛，伴肠鸣音亢进，气过水声，金属音；持续性剧烈疼痛应警惕有绞窄；持续性胀痛表示肠麻痹。腹痛back早期为反射性；高位梗阻呕吐早，频繁，胃液，胆汁，低位梗阻呕吐晚、少、粪汁样；呕吐物棕褐色，有血性，肠管有血循障碍；麻痹性梗阻呕吐呈溢出性。呕吐back梗阻部位愈低愈明显不均匀腹胀表示闭襻梗阻麻痹性为均匀腹胀腹胀back完全性梗阻无肛门排气排便高位梗阻早期仍可自行或灌肠后排气排便绞窄性肠梗阻可排出血性粘液便肛门停止排气排便全身情况腹部检查直肠指征X线实验室检查检查早期多无明显改变晚期脱水征，严重病人有中毒和休克表现检查1、全身情况back机械性肠梗阻

肠型，蠕动波肠扭转不对称腹胀麻痹性肠梗阻腹胀均匀检查2、腹部情况望诊检查2、腹部情况触诊单纯性轻压痛，无腹膜刺激征

绞窄性有固定压痛及腹膜炎体征

闭袢性可触及压痛包块检查2、腹部情况叩诊绞窄性梗阻移动性浊音阳性机械性梗阻肠鸣音亢进，有气过水声或金属音麻痹性梗阻肠鸣音减弱或消失检查2、腹部情况听诊back检查3、直肠指征

肠肿瘤

肠外肿瘤

肠套叠的套头触及肿块back梗阻后4-6小时出现气液平，阶梯状。检查4、X线空肠胀气粘膜环状皱壁呈“鱼肋骨刺”状；结肠胀气位于腹部周边，显示结肠袋形急性肠梗阻X线象示意图（1）立位（2）平卧位backHB、红细胞压积升高；尿比重增高；白细胞计数和中性粒细胞明显增加；查电解质，C02结合力变化；呕吐物，粪便有大量红细胞或隐血（+）血运障碍检查5、实验室检查是否肠梗阻是机械性还是动力性单纯性还是绞窄性高位还是低位是完全性还是不完全性梗阻原因诊断必须辨明下列问题：临床表现与体征X线检查注意鉴别：输卵管结石、卵巢囊肿蒂扭转、急性坏死性胰腺炎。是否肠梗阻back

机械性肠梗阻动力性肠梗阻腹胀不显著显著腹痛、呕吐

典型

无X线检查胀气限于梗阻以上大、小肠全部的部分肠管充气扩张back急性腹痛，为持续性剧痛，或阵发性加重间有持续性疼痛；病情发展迅速，早期出现休克；腹膜刺激症明显；腹胀不对称；血性体液（呕吐物、胃液、粪便或腹穿液）；经积极非手术治疗症状体征无明显改善者；X线下见孤立、胀大的肠袢、不因时间而改变位置或有假性瘤状阴影或提示腹腔积液。是单纯性还是绞窄性梗阻back

高位梗阻低位梗阻呕吐

早而频繁晚、次数少，吐粪样物腹胀

不明显明显X线检查

可见结肠袋小肠内，“阶梯状”排列小肠内胀气不明显back

完全性肠梗阻不完全性肠梗阻呕吐

频繁轻或无腹胀

明显，停止排气排便轻或无X线检查

梗阻以上充气扩张肠袢充气扩张不明显梗阻以下结肠内无气体结肠内有气体存在back粘连性肠梗阻

有腹部手术、损伤或炎症史病人机械性肠梗阻

嵌顿或绞窄疝结肠梗阻

结肠肿瘤2岁以内小儿肠套叠新生儿肠道先天性畸形老年人肿瘤或粪块堵塞是什么原因引起的梗阻因根据年龄、病史、体征和X线等方面分析改善病人全身情况；纠正肠道面能紊乱；解除梗原因；恢复肠道通畅；治疗原则治疗不管非手术疗法、手术疗法均需应用的基本处理。治疗基础疗法胃肠减压输液输血防止感染治疗解除梗阻手术治疗非手术治疗各种类型绞窄性肠梗阻肿瘤肠道畸形非手术治疗无效者单纯性粘连性肠梗阻麻痹性或痉挛性肠梗阻蛔虫或粪块堵塞的肠阻不完全性肠梗肠套叠早期解除梗阻原因病情危重，不能耐受手术粘连松解，异物取除，套叠，扭转复位肿瘤、炎性狭窄、绞窄坏死梗阻原因不能解除，又不能切除手术方法肠切除、肠吻合术短路手术肠造口、肠外置肠扭转复位术肠扭转复位术小肠粘连松解术小肠粘连松解术粘连牵扯肠管成角粘连带压迫肠管粘连性肠梗阻全小肠扭转（已坏死）乙状结肠扭转肠扭转蛔虫团性肠梗阻肠套叠一段肠管套入其相连的肠管腔内称为肠套叠。定义肠套叠（intussusception）与肠管解剖特点（如盲肠活动度过大）有关；与病理因素（如肠息肉、肿瘤）有关；与肠功能失调、蠕动异常有关。病因肠套叠的几种类型（1）回肠-结肠型（3）小肠-小肠型（2）回肠盲肠-结肠型（4）小肠-结肠型80%发生于2岁以下儿童；回肠套入结肠最常见。临床特点阻端钡