抗菌药物临床合理应用

抗菌药物临床合理应用第1页，课件共42页，创作于2023年2月

住院患者的抗菌药物使用率60%-90%

广谱抗生素和联合用药＞58%

住院药费占总额比例＞50%

我国ADR死亡率20万人/年其中40%～抗菌药物我国3万儿童/年药物性耳聋其中＞95%～氨基糖苷类《指导原则》出台前临床抗菌药物状况调查第2页，课件共42页，创作于2023年2月

国内临床各类抗感染药物应用比例抗菌药物比例(%)-内酰胺类50.9头孢菌素类31.9青霉素类19.0喹诺酮类19.6氨基糖甙类8.4大环内脂类4.0其他17.1

第3页，课件共42页，创作于2023年2月细菌对抗菌药物的耐药机制

1、细菌产生灭活酶或钝化酶

β—内酰胺酶

2、抗菌药物作用靶位改变

3、改变细菌细胞壁的通透性

4、主动外排作用

5、形成细菌生物被膜第4页，课件共42页，创作于2023年2月临床常见耐药菌变迁

近年来临床上发现耐药细菌变迁：

A．耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染率增高；

凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）引起感染增多；

B．耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围传播；

C．耐万古霉素肠球菌（VRE）感染出现；

D．超广谱β-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌显著增多肺炎克雷白菌和大肠埃希菌等

E．头孢菌素酶（AmpC酶）耐药细菌感染出现。阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸椽酸杆菌等。

F．MDR铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌。第5页，课件共42页，创作于2023年2月

耐药机制

有关抗菌药物

产生的主要细菌产生各种灭活酶

β-内酰胺酶

β-内酰胺类

GNR、葡萄球菌、淋球菌

氨基糖苷钝化酶

氨基糖苷类

GNR、葡萄球菌、肠球菌

氯霉素乙酰转移酶

氯霉素

GNR、葡萄球菌靶位改变

PBPs改变

β-内酰胺类

MRSA、PRSP

DNA旋转酶改变

喹诺酮类

GNR

RNA多聚酶改变

利福平

GNR、葡萄球菌、链球菌、奈瑟菌合成D丙氨酸

D-乳酸，阻结合

万古霉素

VRE泵出增多

β-内酰胺类

GNR、葡萄球菌、链球菌、喹诺酮类支原体膜通透性减少

喹诺酮类

GNR

氨基糖苷类生物膜形成多数抗菌药铜绿假单胞菌等第6页，课件共42页，创作于2023年2月预示着抗菌药物时代的结束？医生们获得了抗菌药物这个奇妙的礼物，但是由于他们不加节制地使用而导致这份礼物即将毁灭.

NomanSimmos

第7页，课件共42页，创作于2023年2月合理用药

在有明确指针下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的给药途径、剂量和疗程，最大限度的发挥抗菌药物的治疗和预防作用，以达到杀灭病原体和控制感染的目的；同时应防止和减少各种不良反应的发生。第8页，课件共42页，创作于2023年2月抗菌药物应用的基本原则1、应尽早确立病原学诊断2、根据抗菌药的作用特点合理用药3、根据患者的生理、病理、免疫等状态合理用药4、有些情况下抗菌药物的应用要严格控制或尽量避免5、常用抗菌药物的合理使用6、选用适当的给药方案、剂量和疗程7、强调综合性治疗措施的重要性8、从教育、宣传和成立相应组织着手，纠正不合理使用抗菌药物。第9页，课件共42页，创作于2023年2月抗菌药物的作用机制

作用部位抗菌药物抑制细胞壁合成β内酰胺类：如青霉素、头孢菌素类，碳青霉碳青霉烯类、单环β内酰胺类、β内酰胺酶抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼干扰胞浆膜的功能多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、咪唑类：如酮康唑、氟康唑等抑制蛋白质合成四环素类、氯霉素类、大环内酯类、氨基糖甙类、林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、替硝唑类抑制核酸合成喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、抗病毒药影响叶酸代谢磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇

第10页，课件共42页，创作于2023年2月

青霉素G

耐酶

青霉素类半合成广谱抗假单胞菌

一代:头孢唑啉、噻吩、氨苄、拉定-内酰胺类头孢菌素二代:头孢呋辛、克洛、孟多三代:头孢噻肟、曲松、他啶、哌酮四代:头孢吡肟、匹罗

头霉素类:头孢西丁非典型碳青霉烯类:泰能-内酰胺类单环类:氨曲南氧头孢烯类第11页，课件共42页，创作于2023年2月

头孢菌素类作用比较表分代肾毒性抗菌活性酶稳定性G+菌G－菌金葡菌G－杆菌第一代＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋第二代＋＋＋＋＋＋＋＋＋第三代___＋＋＋＋＋＋＋＋第四代___＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋第12页，课件共42页，创作于2023年2月

常用抗菌药物的特点及应用一、β-内酰胺类抗生素（一）青霉素类

1.青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V等。

多种G+菌感染，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、白喉杆菌、百日咳杆菌、梭状芽胞杆菌、放线菌属和螺旋体等感染，

脑膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染。

支原体、衣原体、立克次体、分枝杆菌、奴卡菌和真菌等耐药。

2.耐青霉素酶青霉素类

甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。

对葡萄球菌(金葡和凝固酶阴性葡球)不产酶和产青霉素酶株有作用

限用于产青霉素酶并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。

第13页，课件共42页，创作于2023年2月

3.广谱青霉素类

氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等。

对肠杆菌科细菌也有抗菌作用。阿莫西林作用较强。

4.抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：

1)羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林。

2)脲基青霉素如哌拉西林(piperacillin)3)苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、美洛西林

对肠杆菌科作用更广更强，铜绿假单胞菌有良好作用。

用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合感染。

5.主要作用于G-杆菌的青霉素类：美西林、匹美西林。

对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，

对G+菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性第14页，课件共42页，创作于2023年2月(二)头孢菌素类（Cephalosporins）

抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少等第1代头孢菌素头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。对青霉素酶稳定，

G+球菌（包括产青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染。可被G-杆菌β内酰胺酶所破坏，第2代头孢菌素头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等抗G-杆菌对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差。第15页，课件共42页，创作于2023年2月第3代头孢菌素对多种β-内酰胺酶稳定

头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢噻肟头孢吡兰、头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰①G-杆菌、肠杆菌科细菌引起的严重全身感染，②病原菌尚未查明的严重感染作为经验用药③头孢哌酮、头孢他啶治疗铜绿假单胞菌感染⑤头孢地嗪增强免疫力，头孢米诺对厌氧菌作用强，头孢三嗪、地嗪长半衰期对球菌、对厌氧菌的作用仍不理想，难辨梭状芽胞杆菌无效。第16页，课件共42页，创作于2023年2月第4代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等抗菌谱和活性适应证与第3代基本相似，对G+球菌作用增强，对MRSA和厌氧菌作用仍不理想；

对β-内酰胺酶比3代头孢菌素更稳定，对TEM-4、SHV-2、SHV-3、SHV-4等ESBLs仍不稳定肠杆菌属等产生1型β内酰胺酶稳定性好！AmpC基因(1型β内酰胺酶)：G-菌的编码β-内酰胺酶的结构基因。肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌的AmpC基因表达可被β-内酰胺酶类抗菌药物诱导，引起酶水平千百倍升高，对多种β-内酰胺酶类药物（包括第3代头孢菌素）的交叉耐药。

第17页，课件共42页，创作于2023年2月

其他β–内酰胺类头霉素类（类二代）头孢西丁、头孢美唑抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类（类三代）拉氧头孢抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效

不宜用于铜绿假单胞菌感染单环类氨曲南（君刻单）抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁超广谱

多重耐药菌引起的严重感染

（泰能）对酶稳定

（但对MRSA、屎肠球菌、美罗培南（美平）洋葱假单胞菌及嗜麦芽帕尼培南(克倍宁)窄食单胞菌效差）

厄他培南(怡万之)

比阿培南(安信)第18页，课件共42页，创作于2023年2月碳青霉烯类

亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁

ImipenemMeropenemPanipene

G+菌+++~++++~+++

肠杆菌科+++++++++~++++

绿脓杆菌++~++++++++

厌氧菌+++++++++

对去氢肽酶不稳稳定尚稳定稳定性中枢毒性+++

+第19页，课件共42页，创作于2023年2月β内酰胺酶抑制剂和β内酰胺类复方制剂

克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦对质粒介导的β内酰胺酶有强大抑制作用克拉维酸、舒巴坦对染色体介导的

I型β内酰胺酶的抑制作用甚差他唑巴坦对部分染色体介导的β内酰胺酶有抑制作用替卡西林/阿莫西林/氨苄西林+克拉维酸头孢派酮/氨苄西林/替卡西林/阿莫西林+舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦第20页，课件共42页，创作于2023年2月2.过敏反应

(1)过敏性休克：青霉素最易发生，氨基糖苷类、大环内酯类、磺胺类、四环素类、氯霉素、林可霉素、利福平等也可能发生。(2)皮疹：均可能发生，青霉素类、磺胺类和氯霉素较为多见。(3)药物热：用药后7～12天，弛张热或稽留热。

β内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类较易发生。①应用抗生素后感染控制、体温下降后又升高；②虽有发热，但一般情况好，难以用感染来解释；③伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等变态反应；④停用抗生素后1～2天内体温迅速恢复正常。第21页，课件共42页，创作于2023年2月

(4)光敏反应由于所有喹诺酮类药物的光过敏产物的细胞毒性比原药增高10倍以上，因此用药后应避免阳光直接照射。（5）血清病样反应及血管神经性水肿，多见于应用长效青霉素后，可表现为发热、关节痛、荨麻疹、淋巴结肿大及嗜酸粒细胞增多等，一般并不严重，但如发生在脑部或呼吸道则可危及生命。3、肠道菌群失调：二重感染抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。严重时可引起伪膜性肠炎

第22页，课件共42页，创作于2023年2月

预防性用药指征-1

内科、儿科领域：1预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染 *预防新生儿眼炎,1%AgNO3滴眼液 *进入非洲疫区,注射防疟疫苗2预防在一段时间内发生的感染

*预防脑膜炎球菌所致的流脑,SD,RFP *防止A组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发,PG

不宜常规预防应用抗菌药物的情况，包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺等第23页，课件共42页，创作于2023年2月预防性用药指征-2外科领域：

手术类型～抗菌药物是否使用抗菌药物的选择给药方法

第24页，课件共42页，创作于2023年2月

抗菌药物的选择：依预防目的而定

1预防术后切口感染

头、颈、四肢手术，金黄色葡萄球菌

“头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢”

“苯唑西林”等广谱青霉素

肠、腹、盆腔手术，肠道杆菌、厌氧类杆菌

“头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢”第25页，课件共42页，创作于2023年2月2预防手术部位感染或全身性感染依据手术野可能污染的菌种：

结肠或直肠手术，大肠埃希菌和脆弱拟杆菌

“二代三代头孢+甲硝唑”

“哌拉西林”

▲

“新霉素+红霉素（甲硝唑）”肠道准备

肝、胆手术

“头孢哌酮或头孢曲松”（对β-内酰胺类过敏病人用“克林霉素”）第26页，课件共42页，创作于2023年2月4有效覆盖时间：

至手术结束后4hr

总的预防用药时间不超过24hr，个别情况可延长至48hr以上：心胸外科72hr–ASHP

污染手术可依据患者情况酌量延长5转换：手术前已形成感染者-治疗性应用第27页，课件共42页，创作于2023年2月常见病原宜选药物可选药物流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦第一代或第二代头孢菌素肺炎链球菌青霉素敏感青霉素中介及耐药青霉素第三代头孢菌素阿莫西林，氨苄西林氟喹诺酮类厌氧菌阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林／舒巴坦克林霉素，甲硝唑肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌第三代头孢菌素氟喹诺酮类，第四代头孢菌素铜绿假单胞菌氟喹诺酮类

哌拉西林±氨基糖苷类，抗铜绿假单胞菌头孢菌素±氨基糖苷类支气管扩张合并感染【治疗原则】支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并 保持呼吸道引流通畅。【病原治疗】第28页，课件共42页，创作于2023年2月社区获得性肺炎【治疗原则】

尽早开始抗菌药物经验治疗。住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。

【病原治疗】

1经验治疗。2明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。第29页，课件共42页，创作于2023年2月流感嗜血杆菌11%卡他莫拉氏菌3%肺炎链球菌40%其他15%病毒支原体18%社区获得性肺炎病原菌流感嗜血杆菌卡他莫拉氏菌肺炎链球菌支原体病毒衣原体金葡肠道菌假单胞菌其他第30页，课件共42页，创作于2023年2月相伴情况常见病原宜选药物可选药物不需住院，无基础疾病，青年肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌青霉素；氨苄（阿莫）西林±大环内酯类第一代头孢菌素±大环内酯类不需住院，有基础疾病，老年同上；革兰阴性杆菌；金葡菌第一代或第二代头孢菌素±大环内酯类氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类；氟喹诺酮类±大环内酯类需住院同上；革兰阴性杆菌，金葡菌第二代或第三代头孢菌素±大环内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类氟喹诺酮类±大环内酯类重症患者同上；革兰阴性杆菌，金葡菌第三代头孢菌素±大环内酯类，氟喹诺酮类±大环内酯类具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/ß内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类±大环内酯类社区获得性肺炎的经验治疗

第31页，课件共42页，创作于2023年2月社区获得性肺炎的病原治疗

常见病原宜选药物可选药物备注肺炎链球菌青霉素，氨苄（阿莫）西林第一代或第二代头孢菌素流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类

10％～40％的菌株产β内酰胺酶肺炎支原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类，多西环素肺炎衣原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类

，多西环素军团菌属红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类革兰阴性杆菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类，ß内酰胺类/ß内酰胺酶抑制剂金葡菌苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，克林霉素第32页，课件共42页，创作于2023年2月杀菌作用特性主要参数抗菌药物时间依赖性(短PAE)T＞MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、红霉素等老一代大环内酯类、林可霉素时间依赖性(长PAE)AUC0-24hr/MIC阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、咪唑类抗真菌药浓度依赖性Cmax/MICAUC0-24hr/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑类、两性霉素B抗菌药物的PK/PD分类第33页，课件共42页，创作于2023年2月给药途径1轻症感染～po2重症感染、全身性感染～iv+po(序贯疗法)3避免局部应用抗菌药物易引起过敏反应或导致耐药菌产生。

用药疗程1一般用至体温正常、症状消退后72～96小时2严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

第34页，课件共42页，创作于2023年2月联合用药

仅在下列情况：1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

联合用药通常采用2种药物联合

第35页，课件共42页，创作于2023年2月老年人抗菌药物使用1.老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄

可用正常治疗量的2/3～1/2。2.宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物

常用：β内酰胺类 避免：氨基糖苷类 糖肽类

第36页，课件共42页，创作于2023年2月抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶新生儿抗菌药物用后可能的不良反应

第37页，课件共42页，创作于2023年2月抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用第38页，课件共42页，创作于2023年2月抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替