铁路工程安全监理理论程序与思考附表

理论、程序与思考西南交通大学彭宇明2012.12铁路专业监理工程师继续教育讲义第一节安全生产事故致因理论和原因分析安全事故案例第二节安全生产相关制度第三节监理安全责任重于泰山第四节监理安全监督实施内容及程序第五节2019铁路建设安全施工安全规程附录：《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》[2001]87号建质[2001]87号文与建质[2004]213号文对比一、主要的安全事故致因理论1、海因希里事故因果连锁理论

海因希里把工业伤害事故的发生、发展过着描述为具有一定因果关系的事件的连锁，即1）人员伤亡的发生是事故的结果；2）事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态；3）人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；4）人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由于先天的遗传因素造成的。海因希里提出的事故因果连锁过程包括5个因素：

1）遗传及社会环境（性格等）；

2）人的缺点（性格上的、先天的和缺乏安全知生产识和技能等后天的）；

3）人的不安全行为或物的不安全状态；

4）事故；5）伤害（人身伤害）。2、博德事故因果连锁理论博德在海因希里事故因果连锁理论基础上，提出现代安全观点更吻合的事故因果连锁理论。博德事故因果连锁过程也包括5个因素：

1）管理缺陷；2）基本原因（个人原因、与工作有关原因）；

3）直接原因（人的不安全行为或物的不安全状态）；

4）事故（人的身体与妨碍正常生产活动的物质接触）；

5）损失（人员伤害及财物损失）。3、拥亚哀当咬斯锣事府故糖因莲果嚼连帅锁洗理末论亚代当追斯仰因谱果海连堪锁操作碎者的既不安陈全行升为和茶现场傅的不回安状住态等拒现场轨失误仗，是攀由企针业领蹄导者赞及安旬全工辞作人乖员的狐管理叮失误殖造成森的；排管理苏人员叠在管腾理工轰作中影的差况错或市疏忽糠，企都业领任导人睁决策护错误飘或没蒜有作谨出决纤策等撤失误廉，对铅企业修经营锁管理判及安命全工酸作具垄有决遗定性培影响棉。通过尝避免午人与夜物两晶种因助素运签动轨疫迹交胸叉，值即避歉免人炮的不纤安全音行为僵和物咳的不柔安全滥状态赤的同齐时、懒同地眠出现沸，来金预防孝事故脉的发擦生。轨蓄迹拢交疗叉窗理睛论尤示面意瞎图上么述方的改四仿种考理全论驾均梳认耀为薄：从决直爬接乌原渴因养来兆预尝防京安久全赔事状故广是衰最冰有殖效始和着最袄直券接茂的。也捆就是欧控制哗了生睡产人眯员的稠不安赶全行浅为和忆生产扎物资问与设利备的须不安赞全状汗态就刑可以热预防栋安全探事故障。但在探消除烂直接丘原因催之后兼，还宜应消思除引好进直足接原输因的流间接山原因侮，即锋还要善注重榴消除随包括掠生产炊管理黄人员许的个垦人原怒因及声与工吼作有获关的江原因杜在内继的管贵理失临误与庆缺陷蹲，如森管理嫁决策梦层过叉于强洋调生需产数接量、锅片面暑追求拦利益网等。1、夸直满接递原葛因（1）不势安全老状态：咽能梳导恒致聪事拜故澡发填生肉的豪物叶质恰条质件胞。键主低要毅有披以进下叫几寸种贴情慎况故：1）闸防铁护医、伸保宾险蓝、青信惊号薄等窄装船置盾缺峡乏午或斜有壳缺乎陷例如迹：无牢防护夏（包哪括无气防护珠罩、富无安坡全保忆险装插置、亿无报喂警装城置、麻无安返全标锄志、准无护驱栏或谢护栏页损坏你、电肥气未斗接地寻绝缘恢不良倦、风没扇无爪消声出系统田、噪们声大佛、危盖房内贸作业铅、未随安装味防止摄“跑坦车”现的挡炸马器数或挡毙车栏满等）夫和防惯护不吃当（敬防护妨罩未兵在合脂适位政置、扣防护株装置草调整厌不当还、坑盲道掘缩慧进及房诚隧道库开凿践支撑抓不当颠、防掩爆装渐置不刊当、箩电气芒装置胆带电胡部分森裸露糟等）洪。2）设匆备、讨设施沫、工朵具、吸附件茂有缺巧陷例如纹：设塞计不谣当、机结构混不符脊合安滑全要要求（平通道捏门遮潜挡视宏线、卷制动推装置亩有缺非欠、误安全勺间距安不够虏、拦脂车网丑有缺砖欠、信工件佛有锋恼利毛窝刺、医毛边碰、设煤施上币有锋它利倒剂棱等记）、窑强度葡不够龙、设颤备在班非正况常状魔态下索运行润、维拍修、恨调整伸不良知（包指括设编备失蛾修、害地面味不平跪、保闹养不逐当、我设备挑失灵妻等）槐。3）旺个沃人凉防市护矮用瓦品胀（在包期括身防撤护艘服烦、冈手码套删、拌护叹目灯镜饲及祝面骡罩毛、殃呼诉气另器设官订护探具猾、染听令力律护鲜具增、饥安抛全遮带急、灯安孝全帽帽世、依安聪全税鞋辜等过）戒缺岁少婶或垄有插缺浮陷佩。例如冠：无变个人亡防护住用品幕用具浸，以完及所受有防婶护用己品、刷用具百不符坚合安夫全要键求。4）施来工场许地环何境不谎良例如楚：照变明光松线不音良（纽奉包括罗照明逗不足叙、作型业场决地烟娱尘弥呈漫、菌视物虫不清倚、光蝴线过税强）蛙、通攀风不从良（穗包括热无通顺风、谁通风毅系统括效率荡低、浴电流肝短路犬、停陆电与抱停风旷时爆袍破作依业等遇）、裳作业豆场所完狭窄饥、作晌业场借地杂诱乱、未交通络线路灾的配持置不钢安全渡、操掏作工冻序设付计或豪配置咳不安榜全、沟地面意滑、课储存姥方法零不安静全、膏环境辰温度沸及湿路度不贤当。（2）不允安全夹行为升：指能攻造成宰事故侮的人卵为错救误。现主要偿有以贼下不各乘种情饼况：1）妨操闷作诱错否误勺、鉴忽顺视席安祖全未、讲忽倘视辜警悬告例如子：未斯经许饲可开开动、另关停弟、移退动机纤器，刚开动孤关停味机器疫时未康给信开号，权开关牵未缩以紧造般成意昌外转音动、息通电今或泄适漏等准，忘锈记关凯闭设彩备，暮忽视检警告题标志公、警仁告信泄号，伯操作爆错误炒（指限按钮战、阀逆门、季板门喉、把剥柄等挺的操胳作）平，供蒸料或音送料水速度宾过快确，机搬械超购速运煌转，扎违章贿驾驶劈燕机动弟车，逮酒后扯作业偏等。2）造妇成安喊全装域置失拖效例如已：拆壳除了丸安全披装置舍，安管全装蹄置堵族塞、隆失去槐作用广，调筐整错股误造甘成安由全装池置失以效等拾。3）使痒用不老安全腰设备例叙如哀：功临扇时味使慌用威不画牢据固梅的中设赔施限，施使眨用井无让安青全期装殊置腔的产设士备晋等4）区手许代搞替摧工跳具肥操闯作例己如脸：并用史手脉代驼替萍手镰动疤工丝式具鸦，赔不趋用福夹锁具饿固锣定敏，兼用因手我拿携工卸件灶进绳行摊机低加测工袭。5）带物剪体话（挡指谨产耽品诵、瞎半枯产录品京、山材尖料矮、沈工妙具掩、个切住屑免和听生值产减用栽品疫等流）妨存乏放疫不斤当兰。6）冒隶险进糕入危蛙险场李所例如森：冒驼险进运入涵独洞，棋进入子将要蒸坍塌畏的进间坑底器，在挤未完冻工的问地下治室设友置集风体宿勒舍，惜易燃勒易爆摊场合滔进行丹明火撤作业喜。7）攀截坐不员安全扭位置束（如违平台把护栏搁、汽品车挡柏板、糊吊车互吊钩执）8）险在尾起华吊杜物政下眯作块业挨、榜停江留9）艰机属器返运想转芽时浸加况油瘦、伏修淡理迈、灰检吐查后、桨调堆整蛋、滤焊趣接荒、昏清详扫亿等穷工筝作10）有利分散胞注意档力的革行为11）在拾必须徐使用越个人虎防护沃用品鞭、用户具的端作业彻或场德合中壳，忽肿视其宏使用例彩如哨：寨未荣戴化护命目巴镜多或杰面寒罩邻，敞未偿戴牛防毛护棕手薄套辅，挺未椒穿撇安莲全祖鞋蛮、邪未贴戴俘安趋全章帽伤，商未屯佩逐戴队呼由吸柜护醒具乡丰，锤未骡佩勉戴羽安旧全谅带割，林未颈戴掠工获作越面丛等何。1狱2）挥不应安慕全夫装降束例吐如宋：外在麻有那转顺转耀零动部译件硬作嫩业伍的搏设灯备患旁荣作士业遥穿撑过纷肥丧大润服仇装督，兽操惰作弄带缴有雅旋荡转关零框部刻件惜的援设猛备取时坊戴心手颤套毒。1头3苏)对省易银燃切、夜易毫爆豆等买危尘险楼物雄品咳处木理停错界误2扮.间接喂原因间接崇原因掉是指本直接腥原因学赖以大产生判和存个在的志原因织。属厅于下喷列情汤况着农为间驰接原亮因。（1）本施狗工真单塘位布安矮全妙投傅入缴不玻足响，管届理梅体毙制恰不铅健日全绩，峰安情全邮管厘理视工准作盐不疼到盲位。（2）设沃计单颂位、拒勘察主单位赵的技却术成查果有侍缺陷览，以孙及技腔术和杆设计掘上有度缺陷久。例驻如构舟件的躁承载址力不泽足、拘勘察掠结果统不准斤、机研械设音备和训仪器舱仪表梯不能夕正常念工作询、施复工材遭料使湾用存绩在质接量问搁题、肝工艺零过程梳和操堪作方秀法存技在问威题。（3）教四育培创训不铜够。索例如爆：未森经培蜘训，售缺乏严或不匀懂安抹全操增作技清术知香识。（4）巩劳厦动甜组况织醋不葛合犬理旗，射对洋现随场办工型作伯缺艘乏照检沃查缎或衡指民导恒错改误爬。（5）签没浆有安全译操作岔规程馅或规强程内奋容不限具体、不霜可行掠。（6）没刷有或胡不认岸真实悲施事口故防涌范措吉施，形对事喝故隐冻患整日改不婚力。（7）名建见设维单扎位市不楼合樱理妨的滨压晃缩晶合钓同重工饰期首，照建撕设靠单什位胃要酸求椅垫滑资逝、幅压弄价继，盈造避成兼安竟全棵施伏工吨措傻施景费舌用手不虑到折位葛。（8）邮安吩全腐监兼管授机滚构昂不蒜完肃善孙，黎施下工灯企州业作发盾生略安欢全饱事泻故贿受越罚与不压重蛋，丛监宵管晴机表构代效蓬能剑有智局虹限残，继等蝴等膝。1脱）向高窝处姜坠蹈落2）松坍塌帽事故3记）裂物钱体良打些击4厕）湖机主械族伤驾害5该）淹触古电今事骡故孔次桩料施责工渗、度高兵空退坠掩落泳、犹支范架起垮毛塌物、屈爆铅破确伤饮害是事相故多滋发的惭隐患躁源上添述冬五闭类晚伤骑亡贩事喂故微，钟常则被并称充为律“赏五盘大士杀弹手虫”欧，暗这崖五吸类宵伤脂亡佛事砍故丽加藏上类火杆灾帮事宅故护，俭是财安南全铁管黄理械应映重撑点议关版注铅的役。从狂理垮论播上昨说牲，闻防屯止蒜安辜全抛事穷故御有四种最基甩本的姐方法绞：1.强化妖安全稀防护姻技术误；（速对工连程技污术方技案进帽行审秀查与录改进织）。2恳.强慎化腿安牵全俗意毒识罪；陶（泻对搅作疮业金工邻人推进招行摩安戴全永教前育查）洋。3.对不跪适宜宅从事渣某种司作业枪的人迎员进顶行调米整。4画.必要酒的惩兔戒。这四煤种最匪基本吧的安糕全对碑策后粒来被肚归纳泽为众驴所周残之的3E原则，搜即1鼠.锹E鉴n恋g桐i践n饿e治e四r斧i聋n泡g繁—拨—对工哥程技消术进柳行层血层把壁关，斯确保仿技术唉的安跳全可撑靠性久：运顶用搏工歪程层技约术逮手荷段卷消陪除滔不厉安程全刘因奇素途，才实参现届生丢产定工苍艺签、所机等械双设雁备养等介生双产贞条箭件哀的梅安耍全富。2.E舍d油u冻c提a泽t饰i兄o筛n妙—贫—教育：利蚂用各匀种形派式的补教育林和培匆训，晃使职傲工树秆立“劫安全寄第一吹”的疗思想桥，掌顶握安辰全生叔产所由必须睡的知啊识和虑技能惧。3.月En远fo脸rc借em危en序t—相—强模制店：借队助沿于巡寿规耻章喉制肢度丝式、证法交律酱等链必却要跃的拦行绳政色、鼠乃泰至带法昨律按手约段耍约泄束数人游们疫的芒行凑为境。事故岗前施织工人视员上爽下爬径梯2×紧××年×志×月，脂在20丧m高的娇盖梁鸡上拆藏卸模掉板作缸业时翁，发蛙生吊色车下浇挂斗水倾斜皆事故出，造殊成4人死摇亡事故后整改所搭设的支架无虏盖尸梁锐架潮设匪和景拆鼓卸驴工灯作瞒平廉台吊沾车像吊窜斗中吊说人凝上辩高杆空华作签业吊羽钩岁无黄锁谋扣筑设拜施间黎接锋原娃因节：吊车苏工作显时没外有专垮职的姑指挥麦和警窄戒,司雨机尖未道形贴成隐良合好朋的渔工覆作冲习户惯日常桐交底扯工作茧是否鸟能对沙规范凭状态刘和隐霸患进喇行预挣防三条帝生命袖没了软，对任一个存出来哄打工写的家捞庭而浮言，吼是毁杆灭性甜打击纷。从董事丧故疫发寇生2碧0吩0滴6年1处2月9日议至20膏07年5月2辟8日耳事士故蕉调俭查岁结担束色，凶半碑年废！安丝式监限局肃按“四到不促放栗过”原耳则小，惭处薯理袜了败责魔任可单屋位晶及冬责督任弟人星。企业苏信用锯受到鞠损害俗，而疯且直征接经代济损给失71交.3万扣，方被榨处雷罚30多万1．安叉全生佣产许挡可证累制度2雅.安邀全代生余产适责蚕任这制美度3．安躬全生版产教芒育培爷训制蝇度4.安菌全时生传产菊费悠用模保城障死制佩度5占.安虾全堆生萍产什管东理重机欧构向和桶专发职普人栽员颤制潜度6险.特靠种把作坏业魂人燃员众持嫂证易上摄岗摇制肉度7．阻安呀全贪技哑术垫措斯施绞制雀度8爷.暖政骂府促安佳全涌监惕督蜘检威查何制舌度9序、词依犁法冻批滔准只开巡寿工糊报险告棍的案建霉设薪工爹程捐和交拆不除酸工萌程障备洋案沈制脱度10弃．专异项施廉工方年案专场家论奥证审党查制踪蝶度11纺．安五全生恐产技远术交丹底制土度12.消累防尚安缝全岩责嫂任瓶制基度13．蛛防护举用品龄及设孔备管童理制携度14.起重朱机械雷和设绞备设促施验秤收登畜记制驾度15.施工眉企业虽三类咽人员甜考核踏任职轧制度16.意即外富伤道害海保严险削制白度17.安全触事故凤应急沟救援苦制度18.安晚全庆事寺故陷报妈告敲制浓度19蔬.戏危第及粪施慨工静安补全篮的俩工垂艺演、膊设孔备鞭、素材治料风的交淘惕汰跌制点度对于灶新建阀、改养建铁读路的傍安全庸生产应，明乔确铁普路建边设工寄程有浙关单臣位的颗安全座生产萝责任宏；“安屈全第蓬一、号预防败为主酸、综州合治浆理”的喘指牢导历方档针铁路浪安全亩监察辆部门奏全面第对铁帖路建种设工狐程安妹全生忙产工遥作实畏施监爬督检色查；铁路苍安全四监察貌部门染和建寻设管够理部垃门共龄同对命既有监铁路尸建设军工程声安全恳生产嘱实施疾管理净，建刊设衡管事理运部弓门族对蔬新幼建艘铁客路建灯设邻工类程洲安箭全洗生腹产体实休施爆管饱理徐。铁路爽工程普质量尝安全限监督晋总站下及派及出机翅构具秤体负艘责铁止路建企设工趟程安哪全监伴督工只作，坟对施逝工现道场进密行安象全监朗督检牌查第三厉节丧铁感路建凉设工指程安终全生垂产管蜓理基评本要纹求(春第6油章)监理盆单位伪的安未全生替产责淋任(1帆)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