健康保险课件

第五章健康保险第一节健康保险概述第二节医疗保险第三节疾病保险第四节收入保障保险第五节我国健康保险的常见险种7/13/20231第一节一、健康保险的概念〔一〕定义以被保险人的身体为保险对象，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失获得补偿的一种人身保险。〔二〕含义1、承保的事故：疾病和意外伤害事故疾病是由于人体内部的原因，造成身体或精神的痛苦或不健全。

7/13/20232一、健康保险的概念2、保险责任〔1〕疾病和意外伤害事故而致医疗费用；〔2〕疾病和意外伤害事故而致收入损失.

7/13/20233一、健康保险的概念〔三〕我国的定义中国保监会公布的?健康保险管理方法?：健康保险，是商业保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对健康因素导致损失给付保险金的保险。

7/13/20234二、健康保险的特征〔一〕保险标的、保险事故具有特殊性1、健康保险以人的身体健康为保险标的，以疾病〔包括生育〕或意外伤害引起的医疗费用和收入损失或由于疾病或生育致残、失能或死亡为保险事故。我国?健康保险管理方法?规定：长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。前款规定以外的健康保险产品不得包含死亡保险责任，但因疾病引发的死亡保险责任除外。医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。2、健康保险的危险具有变动性且难以测定。7/13/20235二、健康保险的特征〔二〕健康保险经营内容具有特殊性1、承保标准复杂〔1〕按照风险程度将被保险人分为标准体保险和非标准体保险两类。〔2〕保险人针对被保险人所患特殊疾病制定特种条款。〔3〕设立非保体规定，具体包括拒保体和延期保险。〔4〕健康保险的核保需要考虑被保险人的年龄、既往病症、现病症、家族病史、职业、居住环境及生活方式等多种因素。7/13/20236二、健康保险的特征2、厘定保险费率的因素复杂〔1〕疾病的发生率、疾病持续时间、残疾发生率、死亡率、续保率、附加费用、利率等因素；〔2〕保险公司展业方式、承保理赔管理以及公司主要目标也会对健康保险的风险测定、费率厘定产生一定影响。〔3〕道德风险、逆选择，使健康保险风险测定比较困难，保险费率计算误差较大。3、提存未到期责任准备金7/13/20237二、健康保险的特征〔三〕保险合同内容具有特殊性1、健康保险合同具有补偿性费率厘定和准备金提存与财产保险一致；医疗费用和收入损失－－按实际损失赔偿、存在重复保险、第三者责任追偿2、保险期限短绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险常为一年期的短期合同〔重大疾病保险除外〕。3、健康保险一般不指定受益人，且被保险人和受益人常为同一个人。〔重大疾病保险除外〕。7/13/20238二、健康保险的特征〔四〕本钱分摊在健康保险中，保险人对所承担的疾病医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款。

7/13/20239三、健康保险合同的特殊条款〔一〕一般条款1、责任期限责任期限是自被保险人遭受意外伤害之日起的一定时期(90天或180天等)。在此期间内，被保险人因意外伤害导致的医疗费用或收入损失由保险人承担。7/13/202310三、健康保险合同的特殊条款2、观察期条款观察期，也称试保期，是指健康保险合同成立之后到正式开始生效之前的一段时间。在首次投保的健康保险单中规定一个观察期(90天或180天等),观察期结束后保险单才正式生效。及时续保的健康保险合同不再设置观察期。7/13/202311三、健康保险合同的特殊条款3、犹豫期条款投保人收到保单之日起10日内的一段时间，可以无条件地要求保险公司退还保费，保险公司除收取本钱费以外，不得扣除任何费用。我国?健康保险管理方法?第十五条规定:"长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于10天。"7/13/202312三、健康保险合同的特殊条款4、等待期条款等待期，也称免赔期，是指健康保险中因疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间。5、免赔额条款

在规定的免赔额以内的医疗费用支出由被保险人自已负担，保险人不予赔付。在健康保险业务中通常都采用绝对免赔额。7/13/202313三、健康保险合同的特殊条款6、比例给付条款或称共保比例条款,对超过免赔额以上的医疗费用局部采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付方法。7、给付限额条款规定保险人给付医疗保险金的最高限额，以控制总支出水平。7/13/202314三、健康保险合同的特殊条款〔二〕个人健康保险条款1、可续保条款。通过续保使健康保单成为连续有效的保单，防止反复投保一年期保单的麻烦。〔1〕定期条款。规定了有效期限，保险人承诺在有效期内不能解除或终止合同，也不能要求变更保费或保险责任。一旦期限届满，被保险人必须重新投保，这时保险人有权拒绝承保或要求改变保费或保险责任。〔2〕可取消条款。被保险人或保险人在任何时候都可以提出终止合同或改变保费、保险条件、保障范围。7/13/202315三、健康保险合同的特殊条款〔3〕续保条款。条件性续保：被保险人在符合合同规定条件的前提下，可以续保直至某一特定的时间或年数；保证性续保：只要被保险人继续缴费，合同就可以持续有效，直到既定的年龄，在此期间保险人不能单方面变更合同的任何条件。按照我国?健康保险管理方法?第二十条规定:"含有保证续保条款的健康保险产品，应当明确约定保证续保条款的生效时间。含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围的权利。"7/13/202316三、健康保险合同的特殊条款〔4〕不可取消条款被保险人不能要求退保，当其无力继续缴费时，保险人可以自动终止保险合同。7/13/202317三、健康保险合同的特殊条款

2、既存状况条款在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往病症不给付保险金。被保险人必须向保险人告知保单签发前2年或更多年内所患过的疾病，对被保险人因既往疾病而发生属于保险责任范围内的损失时，保险人只在保单生效2年后才给付保险金。7/13/202318三、健康保险合同的特殊条款3、职业变更条款。如果被保险人的职业发生危险性提高，保险人可以在不改变保险费率的前提下降低保险金额。4、理赔条款。索赔人有及时将损失通知保险人的义务，保险人有迅速理赔的责任。5、超额保险条款为防止被保险人因疾病或残疾后获利，对于超额保险，保险人可以适当降低保险金额，并退还超额局部的保费。7/13/202319三、健康保险合同的特殊条款6、防卫原因时间限制条款保单生效一定时期后，除非被保险人有欺诈行为，否那么保险人不得以重大不实告知为由决定保单无效或拒绝赔付。规定：保单生效2年后，仅限于欺诈性的不实告知，保险公司才能终止合同；否那么，不能以保单生效前的既存状况而拒绝赔付，除非既存状况属于保单列举的除外责任。－－与不可抗辩条款相对照7/13/202320三、健康保险合同的特殊条款〔三〕团体健康保险的特殊条款1、既存状况条款除非被保险人享受保险保障已到达约定的期限，保险人不负责对被保险人的既存状况给付保险金的责任；但被保险人如果对某一既存状况已连续3个月未因此而接受治疗，或者参加团体保险的时间已达12个月，那么该疾病不属于既存状况，由此而发生的医疗费用或收入损失可以向保险人提出索赔。7/13/202321三、健康保险合同的特殊条款2、转换条款团体保险的被保险人在脱离团体后假设购置个人医疗保险，可不提供可保证明。但不得以此进行重复保险。7/13/202322三、健康保险合同的特殊条款3、协调给付条款享有双重团体医疗保险时，将两份保单规定为优先给付方案和第二给付方案。被保险人在发生医疗费用时，由优先给付方案给付其承诺的全额保险金；假设其给付的保险金缺乏以补偿被保险人花费的全部医疗费用，被保险人可以要求第二给付方案履行赔付差额局部保险金的责任，同时告知优先给付方案的给付金额，第二给付方案据此确定给付金额。7/13/202323三、健康保险合同的特殊条款优先给付方案确实定：不含有协调给付条款的是优先给付方案；假设两份保单都有协调给付条款，那么以雇员身份拥有的那份团体保单是优先给付给付方案；受扶养者持有多份保单，那么以生日较早或男性雇员所享有的保单作为受扶养者的优先给付方案。7/13/202324四、健康保险的分类(一)按照保障内容划分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险1、医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。2、疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。

7/13/202325四、健康保险的分类3、收入保障保险。或称为丧失工作能力保险，是指保险人对被保险人因疾病或意外事故导致残疾，局部或全部丧失工作能力而造成的收入损失进行补偿的保险。4、护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。7/13/202326四、健康保险的分类(二)按照投保方式划分为个人保险与团体保险1、个人健康保险是保险人以一个或数个自然人为保险对象提供健康保险保障的保险。2、团体健康保险是指保险人与团体保险单持有人(投保人一般为雇主或法人代表)之间达成的合同，是保险人对于主契约下的群体提供的保险。〔1〕保险费率较低；〔2〕核保条件宽松；〔3〕给付条件优厚。7/13/202327四、健康保险的分类〔三〕按承保标准划分1、标准体健康保险。2、简单健康保险。或称简易健康保险，保费、保额较低，保险期限较短。3、高龄健康保险。或称老年健康保险，以身体健康、年龄在60岁以上的老年人为对象，弥补社会保险的缺乏。4、特殊疾病健康保险。或称特种风险健康保险，保险人对特殊疾病制定特殊条款，以特定费率承保。5、次标准体健康保险。没有到达标准条款规定的身体健康要求的人，通过提高保费和重新规定承保范围来予以承保的健康保险。7/13/202328四、健康保险的分类(四)按照保险金给付方式划分1、定额给付型保险。是指保险人在被保险人发生合同约定的保险事件(罹患合同约定的某种疾病)时，按照合同约定的保险金额和方法一次或分次给付保险金。2、实报实销型保险。是指保险人对被保险人因患疾病或发生意外伤害实际支出的医疗费用，按照保险合同的约定补偿其经济损失。3、津贴给付型保险。是指保险人按照被保险人的实际住院天数和合同约定的每天住院补贴标准额度给付保险金。7/13/202329第二节一、医疗保险的概念医疗保险是医疗费用保险的简称。医疗费用一般包括医生的医疗费和手术费、药费、诊疗费、护理费、各种检查费和住院费及医院杂费等。7/13/202330二、医疗保险的特征〔一〕出险频率高，保险费率高〔二〕保险费率确定复杂且不准确〔三〕赔付不稳定且不易确定〔四〕具有补偿性7/13/202331三、医疗保险的种类〔一〕按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。〔二〕按照医疗保险的保险保障范围分类，可以分为普通医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、高额医疗费用保险、综合医疗保险、门诊医疗保险、特种疾病保险、长期护理保险。7/13/202332三、医疗保险的种类1、普通医疗保险通医疗保险是主要保障被保险人治疗疾病时所发生的一般性医疗费用，主要对住院期间的门诊医疗费用、住院医疗费用和手术医疗费用提供补偿(主要包括门诊、医药、检查等项费用)的医疗保险。普通医疗保险一般采取补偿费用的方式给付保险金，有免赔额和共保比例规定，被保险人每次疾病所发生的费用累计超过约定保险金额时，保险人不再负责。7/13/202333三、医疗保险的种类2、住院医疗保险住院医疗保险是以保险人对被保险人因疾病或意外伤害住院而支出的各种医疗费用提供保障的医疗保险。对于首次投保或非连续投保住院医疗保险时有免赔期规定，且重大疾病住院免责期长于一般疾病住院免责期。但是，对于意外伤害住院和连续投保的那么无免责期规定。通常规定最长住院天数和每日补贴金额等。7/13/202334三、医疗保险的种类(三)手术医疗保险手术医疗保险是保险人承担被保险人在患病治疗过程中所必须进行的各种大小外科手术而产生的全部医疗费用的医疗保险。补偿范围包括手术费、麻醉师费、各种手术材料费、器械费和手术室费等。既可以独立承保，也可以附加险承保。7/13/202335三、医疗保险的种类(四)高额医疗保险高额医疗保险是针对支付限额以上医疗费用缺乏局部而专门设计的补充性保险险种，该险种主要对于被保险人遭遇重大且不可预期的疾病提供广泛的保障。承保的医疗费用主要有:住院费、手术费、就诊费、急诊及看护费等。7/13/202336三、医疗保险的种类(五)门诊医疗保险门诊医疗保险是保险人对被保险人门诊发生的诊断、治疗费用提供保险保障的一种保险。主要费用包括检查费、化验费、医药费等。门诊医疗保险主要采取团体方式承保，且仅限于被保险人住院前后一段时间内的门诊诊断和治疗费用的补偿。7/13/202337三、医疗保险的种类6、综合医疗保险综合医疗保险是保险人为被保险人提供的一种保障范围较全面的医疗保险。保障内容主要包括住院床位费、检查检验费、手术费、诊疗费和门诊费及某些康复治疗费用的补偿。这种保单的保险费率较高，同时还确定一个较低的免赔额及适当的分摊比例。7/13/202338第三节一、疾病保险的概念及特点疾病保险是指被保险人罹患合同约定的疾病时,保险人按合同约定的保险金额给付保险金,以补偿被保险人损失的保险。7/13/202339一、疾病保险的概念及特点〔一〕疾病保险所承保的"疾病"首先应符合健康保险"疾病"的根本条件1、明显非外来原因所造成的；2、非先天性的原因所造成的；3、非长存的原因所造成的－－偶然且可以治愈。7/13/202340一、疾病保险的概念及特点〔二〕疾病保险单是以特定的疾病为保险风险、以特定的群体为保险对象。疾病种类，以及所承担的有关费用等保险责任有专门定义。〔三〕保险期限既有短期的，也有长期的。

7/13/202341二、疾病保险主要险种(一)重大疾病保险1、保险责任：重大疾病保险是指当被保险人在保险合同有效期间内罹患合同所指定的重大疾病时由保险人按合同的约定给付保险金。7/13/202342二、疾病保险主要险种2、我国重大疾病保险品种开展〔1〕引进阶段:1995年被引进；以定期附加险的方式承保，保障的疾病为癌症、脑中风、心肌堵塞、冠状动脉绕道手术、尿毒症、瘫痪、重要器官移植。7/13/202343二、疾病保险主要险种〔2〕开展阶段:A.第一代产品:1998年以后，将附加定期形式的重大疾病保险产品改为终身产品，并以独立方式承保，承保疾病由7种扩大为10-12种。如中国人寿保险公司的康宁终身重大疾病保险(承保10种重大疾病)、平安人寿保险公司的平安康泰终身保险(甲)条款(承保11种重大疾病)。7/13/202344二、疾病保险主要险种B.第二代产品:21世纪初，细分为一类和二类，按照保险金额的不同比例承担给付责任。如平安人寿的常青树终身男性重大疾病保险(分红型)(一类20种和二类5种)；平安康乃繁终身女性重大疾病保险(分红型)(一类22种和二类6种)。7/13/202345二、疾病保险主要险种C.第三代产品:现阶段，各公司将所承保的重大疾病扩大至30－45种。如中国人寿保险公司的国寿康恒重大疾病保险承保29种更大疾病；民生人寿保险公司的康吉重大疾病保险承保40种重大疾病；中英人寿保险公司的中英人寿利呈祥男性重大疾病保险(B款)承保45种吏大疾病。7/13/202346二、疾病保险主要险种(二)特种疾病保险特种疾病保险是保险人以被保险人罹患某些特殊疾病为保险给付条件，按照合同约定金额给付保险金或者对被保险人治疗该种疾病的医疗费用进行补偿的保险。

7/13/202347二、疾病保险主要险种1、生育保险。是以身体健康的孕妇和新生儿为保险对象的母婴安康保险，承保产妇或婴儿在产妇办理住院手续之日开始至产妇出院时为止的一段间，因分娩或疾病或意外事故造成产妇或婴儿死亡的保险金给付责任。7/13/202348二、疾病保险主要险种2、牙科费用保险。保险人为被保险人的牙齿常规检查、牙病预防、龋齿等口腔疾病治疗而提供医疗费用保障的一种保险。3、眼科保健保险。保险人为被保险人提供接受眼科常规检查和视力矫正时所发生的医疗费用的一种保险。7/13/202349二、疾病保险主要险种4、艾滋保险。保险人承保因输血导致的艾滋病病毒感染或其他因工作中的意外感染、受犯罪侵害感染等引起的赔偿责任。保险期限1年，保险金额为每份1万元，总保险金额最高不超过30万元。7/13/202350二、疾病保险主要险种5、团体传染性非典型肺炎疾病保险。团体投保；保险人主要承保被保险人经确诊罹患传染性非典型肺炎，在县级以上(含县级)医院或保险人认可的医院住院治疗或者经住院治疗并在住院期间身故的疾病保险金和身故保险金。7/13/202351二、疾病保险主要险种6、禽流感保险。保险人对被保险人在保险合同生效10日后被确诊患有禽流感，且因此身故的给付身故金，被保险人年龄在18岁以上的保险金额为每份10万元，保险期间为1年。7/13/202352第四节一、收入保障保险的概念(一〕一般定义或称为丧失工作能力保险，是指保险人对被保险人因疾病或意外事故的发生导致残疾，局部或全部丧失工作能力而造成的收入损失进行补偿的保险。〔二〕我国定义称之为失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。7/13/202353二、收入保障保险的特征〔一〕投保条件投保的前提是被保险人必须有固定的全职工作和收入。〔二〕保险金额确实定难度大〔三〕保险责任是因病或意外伤害而丧失工作能力〔四〕保险费率的厘定要考虑时间因素〔五〕保障形式可以单独投保也可以附加投保7/13/202354三、残疾的界定由于伤病等原因在人体上遗留的固定病症，并影响正常生活和工作能力。〔一〕全残1、绝对全残。指永久丧失全部劳动能力，不能参加工作〔原来的工作或任何新工作〕以获得工资收入。2、原职业全残。丧失从事其原先工作的能力。

7/13/202355三、残疾的界定3、现时通用的全残概念如果在致残初期，被保险人不能完成其惯常职业的根本工作，那么可认定为全残，领取全残收人保险金。当致残以后的约定时期内(通常为2-5年)假设被保险人仍不能从事任何与其所受教育、训练或经验相当的职业时，还可认定为全残，领取相应保险金。4、收入损失全残两种情况：因全残丧失工作能力，无法从事任何职业；尚能工作，但因残疾导致收入减少。7/13/202356三、残疾的界定5、推定全残被保险人在定残期限届满时仍无明显好转征兆；被保险人发生了保单约定的伤残情况时。推定全残时，保险人一次性给付保险金。6、列举式全残在合同中列举全残的情况，并根据治疗结束后的情况由保险人指定的医疗机构对被保险人的全残做出鉴定。如果180天仍未结束治疗的，按第180天的情况鉴定。〔二〕局部残废局部丧失劳动能力7/13/202357四、承保的风险及责任认定〔一〕保险承担因意外伤害造成被保险人身体残疾或失能所产生的收入损失赔偿责任。〔二〕保险承担因疾病造成被保险人残疾或失能所产生的收入损失。被保险人在保险合同有效期内首次发生的疾病，如果是既往症保险人不负责。7/13/202358四、承保的风险及责任认定〔三〕免责期规定免责期又称等待期或免赔期间。是指在残疾失能开始后无保险金可领取的一段时间，即残废后的前一段时间，在这期间不给付任何补偿。首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病住院治疗的，等待期为1-3个月。续保或因意外伤害住院治疗无等待期规定。7/13/202359五、给付金额和给付方式〔一〕给付金额确实定1、定额给付。个人收入保障保险采用，按合同订立时约定的保险金额给付。确定保险金额时应考虑的因素：税前劳动收入、非劳动收入、残疾期间其它收入、所得税率。2、比例给付。团体收入保障保险采用。保险事故发生之后，保险人根据被保险人的伤残程度给付相当于被保险人原收入一定比例的保险金。7/13/202360五、给付金额和给付方式〔1〕全残的，保险人按原收入的一定比例，70－80％；〔2〕局部残疾的，给付全残保险金的一定比例。计算公式为：局部残废给付＝全部残废给付×〔残废前的收入－残废后收入〕/残废前的收入7/13/202361五、给付金额和给付方式〔二〕给付方式1、一次性给付2、分期给付〔1〕按月或按周进行补偿，每月或每周可提供金额相一致的收入补偿。从等待期末开始给付，直到最长给付期间。〔2〕按给付期限给付。给付至被保险人年满60周岁或退休年龄；假设此期间被保险人死亡，保险责任即告终止。7/13/202362五、给付金额和给付方式〔3〕按推迟期给付超过推迟期仍不能正常工作的保险人开始给付保险金。

7/13/2023635一、国寿大额疾病医疗保险〔一〕投保范围

凡年龄在十六周岁至六十周岁、未参加当地社会根本医疗保险〔或公费医疗〕的身体健康者，均可作为被保险人，由本人或对其具有保险利益的人作为投保人向中国人寿保险股份〔以下简称本公司〕投保本保险。

7/13/202364一、国寿大额疾病医疗保险〔二〕保险期间和续保本合同保险期间为一年，自本合同生效时开始，至本合同约定终止日二十四时止。投保人在本合同保险期间届满前十日内，可向本公司提出续保一年的书面申请，经本公司审核同意,并由投保人于保险期间届满前交付保险费后，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本公司保存终止本合同续保的权利，并有权调整保险费收费标准。

7/13/202365一、国寿大额疾病医疗保险〔三〕保险责任

在本合同保险期间内，被保险人自本合同生效之日起九十日后因疾病〔按本合同约定续保的，不受九十日的限制〕在二级以上〔含二级〕医院或本公司认可的其它医疗机构门诊〔含急诊〕或住院诊疗实际支出的、并在当地社会医疗保险部门规定的根本医疗保险范围内的医疗费用，本公司依以下约定给付保险金：

1、药品费、输血费、输氧费、处置费和手术费：本公司扣除人民币1,000元免赔额后，在本合同约定的保险金额范围内，按下表约定的比例给付医疗保险金。7/13/202366一、国寿大额疾病医疗保险

人民币1,000元至5,000元60%

人民币5,000元至20,000元75%

人民币20,000元至100,000元85%

2、检查费：本公司按被保险人实际支出检查费的70%给付，但对每项检查费给付不能超过300元，且累计给付金额不能超过保险金额的10%。

7/13/202367一、国寿大额疾病医疗保险3、住院床位费：每日给付不能超过人民币10元，且累计给付日数不能超过四十日。

4、本公司承担给付保险金的责任以本合同约定的保险金额为限，对被保险人一次或累计给付的保险金到达本合同约