早产儿胆汁淤滞综合症的防治

早产儿胆汁淤滞综合症的防治第1页，课件共40页，创作于2023年2月肝胆系统解剖图第2页，课件共40页，创作于2023年2月产生增加

中枢神经排泄缺陷溶血红细胞增多血肿红细胞破坏

释出Hb

胆红素白蛋白结合排泄未成熟

受抑制

酶缺乏

缺氧

肝脏损害

胆道梗阻郁积上消化道梗阻肠肝循环附着

新生儿高胆红素血症的病理生理第3页，课件共40页，创作于2023年2月胎儿肝胆系统发育

孕周形态开始发生4w

肝小叶形成11w功能胆汁代谢11w

胆汁分泌22wLebenthalA,JParenterEnteralNutr.1999,23出生肝重占体重5%第4页，课件共40页，创作于2023年2月新生儿特点

肝功能异常表现特征

纤维增生活跃

早期胆汁淤滞：胆汁排除下降结合胆红素升高 原因：微胆管膜易破裂 胆汁酸分泌未完全发育 胆汁酸合成功能不成熟肝酶抑制：肝脏滑面内质网及线粒体酶减少 胎儿期通过胎盘母体代偿第5页，课件共40页，创作于2023年2月胆汁淤积胆汁淤积 胆汁流入十二指肠减少或消失分型 肝外型：胆总管或肝内大胆管机械性梗阻 肝内型；肝细胞/毛细胆管病变，解剖无梗阻第6页，课件共40页，创作于2023年2月肝外肝内第7页，课件共40页，创作于2023年2月肝外梗阻胆管狭窄或穿孔胆栓综合症总胆管囊肿肝外胆道闭锁胆管外源性压迫第8页，课件共40页，创作于2023年2月肝内因素肝脏炎症： 缺氧，药物，肠道外营养，感染（细菌、病毒）肝内胆道闭锁肝脏占位性损伤遗传和代谢疾病Alagille综合征（动脉、肝脏发育不全） 第9页，课件共40页，创作于2023年2月早产儿静脉营养相关胆汁淤滞静脉营养相关胆汁淤积早产儿静脉营养相关胆汁淤积

PNAC，parenteralnutritionassociatedcholestasis1971年，Peden首次报道第10页，课件共40页，创作于2023年2月早产儿静脉营养肝胆并发症胆汁淤积--最为常见，早期可逆肝脏脂肪变性胆泥及胆石形成肝纤维化、肝硬化慢性不可逆肝损害肝功能衰竭第11页，课件共40页，创作于2023年2月概况流行病学1000-2000g低出生体重儿15%1000-2000gLBW+肠道外营养大于2周50%LBW+13周以上全肠道外营养90%Merritt,1986第12页，课件共40页，创作于2023年2月病因早产缺少经口喂养，长期静脉营养感染 相关因素：代谢、环境、炎症、遗传第13页，课件共40页，创作于2023年2月发病机理早产胆汁形成、分泌、排泄功能不成熟

---肝细胞膜转运器，随胎龄渐成熟胆盐合成、分泌减少硫酸化等解毒能力下降，石胆酸第14页，课件共40页，创作于2023年2月发病机理缺乏肠道刺激胃肠道激素水平降低缩胆囊素分泌减少肠动力下降

肠道细菌过度生长、细菌移位

胆盐池的减少胆汁流动减少

第15页，课件共40页，创作于2023年2月胃肠道激素水平降低缩胆囊素分泌减少肠道细菌过度生长、细菌移位肝脏枯否细胞释放细胞因子使肝细胞及肝胆管受损

石胆酸增加，降低毛细胆管膜Na+－K+－ATP酶，影响膜通透性胆盐池的减少，使胆汁的流动减少

禁食胆汁淤积第16页，课件共40页，创作于2023年2月发病机理静脉营养

时间静脉摄入过高热卡静脉营养过量及营养成份失衡

肝损--苯丙氨酸 缺乏必需氨基酸--酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸 肉碱和胆碱？ 脂肪来源热卡过高第17页，课件共40页，创作于2023年2月静脉营养毒性成份（铜、锰、铝、铬）

铜、锰肝脏代谢，有肝毒性植物甾醇类的肝毒性

过氧化应激 脂质过氧化物 脂褐素

第18页，课件共40页，创作于2023年2月脂质过氧化物与TPN肝损相关性Criticalcare,2002第19页，课件共40页，创作于2023年2月TBARS=尿硫酸反应代谢物第20页，课件共40页，创作于2023年2月第21页，课件共40页，创作于2023年2月发病机理感染G-菌感染

肝脏酶异常内毒素增加，抑制肝细胞酶活性TNF释放使肝细胞分泌胆汁减少

第22页，课件共40页，创作于2023年2月病理改变非特异性炎症改变第23页，课件共40页，创作于2023年2月实验室检查血清胆盐升高，如胆汁酸结合胆红素升高（>总胆15%），TPN2周内转氨酶、碱性磷酸酶升高，4~6周内34%患儿

除外其它原因胆汁淤积肝活检无特异性第24页，课件共40页，创作于2023年2月影像学检查B超同位素肝胆造影第25页，课件共40页，创作于2023年2月诊断早产、手术后应用TPN、喂养史宫内感染史发生於胆时间、於胆持续时间程度肝外脏器受累临床：黄疸、肝肿大，少数胆囊水肿可触及第26页，课件共40页，创作于2023年2月第27页，课件共40页，创作于2023年2月鉴别诊断—胆道解剖畸形发病早白陶土大便肝功能异常影像学检查第28页，课件共40页，创作于2023年2月第29页，课件共40页，创作于2023年2月鉴别诊断—肝炎及宫内感染感染史胎儿期发育肝损明显多脏器受累血清病毒学检测：TORCH等第30页，课件共40页，创作于2023年2月鉴别诊断—遗传代谢病多脏器受累家族史特殊症状、体征染色体等检查

Alpha1-抗胰蛋白酶缺乏，脑肝肾综合征，染色体异常，囊性纤维性病变，果糖血症，半乳糖血症，糖原累积病IV型，酪氨酸血症，Gaucher病，Niemann-Pick,Wolman第31页，课件共40页，创作于2023年2月防治尽早开始肠内营养防治感染

恰当配比静脉营养熊脱氧胆酸鱼油激素其他

S-腺苷-L-蛋氨酸，外源性缩胆囊素（CCK）八肽

第32页，课件共40页，创作于2023年2月熊脱氧胆酸治疗早产儿外科术后淤胆SingaporeMedJ,2006纳入标准：TPN>2周结胆>34umol/LTPN前肝功正常全胃肠营养后结胆仍高均除外胆道畸形、肝炎、宫内感染、遗传代谢病、感染第33页，课件共40页，创作于2023年2月UDCA15-20mg/Kg.dpo第34页，课件共40页，创作于2023年2月第35页，课件共40页，创作于2023年2月鱼油脂肪乳治疗TPN相关肝损SafetyandEfficacyofaFish-Oil-BasedFatEmulsionintheTreatmentofParenteralNutrition-AssociatedLiverDiseasePediatrics,2008第36页，课件共40页，创作于2023年2月LiposynIIOmegaven油

黄豆5-

红花5-

鱼-10脂肪，%

亚油酸650.1-0.7亚油酸4<0.2EPA-1.3-2.8DHA-1.4-3.1

花生四烯酸-0.1-0.4

甘油2.52.5

卵磷脂1.21.2植物甾醇，mg/L3830第37页，课件共40页，创作于2023年2月0.5g/Kg.d2天1g/Kg.d(12hr)第38页，课件共40页，创作于2023年2月激素治疗重症病例慎用平衡利弊甲强龙第39页，