6第十六节医疗和护理文件的书写105

基础护理知识和技能第十六节医疗文书和护理文件的书一、体温单.眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。.用红色水笔在41-4℃横线之间相应时间栏内纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间。所填时间按24小时制记录，且一律用中文书写x时x分.体温符号：口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝“x”表示，直肠温度以蓝“о”表示。.若有脉搏短绌，需同时绘制心率和脉率，并于心率和脉率之间以红笔画直线涂满。.底栏填写：用蓝笔以阿拉伯数字记录，免写计量单位（体温单前已注明）.大便次数每24小时填写前一日的大便次数①如未解大便“②灌肠后的大便次数“符号以分数表示，如灌肠后大便3次记为3两次灌肠后大便3次用3/2E2/E表示，1表示自行排便次，灌肠后排便次，02/E灌肠后无大便；③大便失禁记为“。二、医嘱单、备用医嘱包括长期备用医（p和临时备用医（ss①长期备用医嘱指有效时间在2小时以上需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效，并需注明间隔时间。②临时备用医嘱：仅在1小时内有效，必要时使用，且只执行次，过期尚未执行即失效。、医嘱的处理：临时备用医嘱。医生直接写在临时医嘱单上1小时内有效。执行后注明执行时间并签全名过期未执行自动失效后用红笔注“未用两字。、注意事项：①所有医嘱必须医生签名方为有效一般情况下不执行口头医嘱，在手术过程中或抢救时，医生提出口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误，方可执行医生及时补写医嘱。②护士应严格执行医嘱，但不能机械地处理和执行如有疑问，应核对清楚，无误方可执行。4.别护理记录单记录方法上午时至下午时用蓝墨水笔记录，下午时至次晨时用红色水笔记录。5.写交班报告的顺序按出院转出死亡新入院转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写。第二章循环系统疾病病人的护理第一节循环系统解剖生理心心脏是一个由肌肉构成的圆锥形中空器官分为四个腔室，即左心房右心室左房之间不相通瓣有肺动脉瓣。心室壁分为层，由外向内依次为心外膜、肌层、心内膜，心外膜即心包的脏层紧贴于心脏表面，与心包壁层形心包腔，腔内含少浆液起润滑作用。冠状动脉是营养心脏的血管两支，围绕在心脏的表面并穿透至心肌内。张活动束、左右束支及其分支和浦肯野纤维，自左向右方向除极；随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向除极；左心室基底部与右心室动脉圆锥部是心室最后除极的部分。第二节心功能不全病人的护理一、慢性心力衰竭病人的护理心功能分为四级心功能Ⅰ级：病人表现为日常活动不限。心功能Ⅱ级为动轻度受限，日常活动可引起心衰症状。心功能Ⅲ级为动明显受限，低于平时一般活动即可引起心衰症状。心功动重度受限制，休息状态下存在心衰症状，活动后加重。（一）病因和诱因1.因（）心肌损害：如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心肌病。（）心脏负荷过重①容量负（前负荷过重见于二尖瓣主动脉关闭不全；房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。②压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。2.发和加重心力衰竭的因素感染是最常见和最主要的诱呼吸道感染重心律失常、洋地黄用量不足或过量等。（二）临床表现1.期可无症状或仅出现心动过速、面色苍白、出汗、疲乏和活动无耐力等。2.心衰竭主要表现为肺循环淤血。（）呼吸困难：最早出现的是劳力性呼吸困难，经休息后缓解；最典型的是夜间阵发性呼吸困难，严重者可出现急性肺水肿。（）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰早期即可出现，多发生在夜间，痰液特点为白色泡沫样如发生急性肺水肿，则咳大量粉红色泡沫痰。（）体征：心率加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马交替脉，是左心衰竭的特征性体征部可闻湿罗音。3.心衰竭主要表现为体循环静脉淤血，其症状包括食欲不振、恶心呕吐、水肿、腹胀、少尿、肝区胀痛等。（）水肿：早期在身体的下垂部位和组织疏松部位出现凹陷性水肿。（）颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性：右心衰竭可见颈静脉怒张压迫病人的腹部或肝脏可见颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性（右心衰竭的特征性体征（）肝大和肝压痛：可出现肝大和压痛。（）发绀：由于体循环静脉淤血，血流缓慢，血液中还原血红蛋白增多所致。（三）治疗原则1.疗病因、消除诱因。2.轻心脏负荷（）休息限制体力活动避免精神紧张减轻心脏负荷。（）饮食：应低钠饮食，同时要少食多餐。水肿明显时应限制水摄入量。（）吸氧：给予持续氧气吸入，流量2-4L。min（）利尿剂应用：可排除体内潴留的体液，减轻心脏前负荷，改善心功能。3.血管药物应用通过扩张小动脉，减轻心脏后负荷；通过扩张小静脉，减轻心脏前负荷。4.性肌力药物应用是治疗心力衰竭的主要药物（）洋地黄类药物：是临床最常用的强心药物，具有正性肌力和减慢心率的作用。①应用洋地黄药物的适应症：充血性心力衰竭，尤其是对伴有心房颤动和心室率增快的心力衰竭有效，对心房颤动、心房扑动和室上性心动过速也有效。②应用洋地黄药物的禁忌症：严重房室传导阻滞、肥厚型梗阻性心肌病、急性心肌梗死2小时内不宜使用。③常用洋地黄制剂有地高辛为口服制剂维持量为0.2。mg毛花苷为静脉注射制剂注射后1分钟起效1时达高峰每次0.2-适用于急性心衰或慢性心衰加重时，尤其适用于心衰半快速心房颤动者。④洋地黄类药物毒性反应胃肠道表现：食欲下降、恶心、呕吐等。神经系统表现：视物模糊、黄视绿视、头晕、头痛等。心血管系统表现常表现各种心律失常，室早二联律最为常见，常有室上性心动过速伴房室传导阻滞、窦性心动过缓等。（）β剂量开始，逐渐增加用量。（四）护理措施1休息与活动根据病人心功能分级决定活动量，尽量保证病人体力和精神休息，以减轻心脏负荷。一般心功能Ⅰ级：不限制一般的体力活动，但避免剧烈运动和重体力劳动心功Ⅱ级可适当轻体力工作和家务劳动。心功Ⅲ级：日常生活可以自理或在他人协助下自理严格限制一般的体力活动。心功Ⅳ级：绝对卧床休息。2.情观察①注意观察水肿的消长情况，每日测量体重。②监测病人呼吸困难的程度、发绀情况、湿罗音的变化。③密切观察体温、咳嗽、咳痰、呼吸音等的变化。④饮食中需增加粗纤维食物，必要时口服缓泻剂或开塞露置肛。注能使用大剂量液体灌肠，以防增加心脏负担血3.液的护理严格控制输液量和速度，以防诱发急性肺水肿。4.食护理给予高蛋白、高维生素的易消化、清淡饮食。少限制含钠量高的食品如腌制品、海产品、发酵面食、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等。每日食盐摄入量少于5。5.肤、口腔护理加强病人皮肤护理，预防压疮及皮肤感染的发生。重度水肿病人，帮助病人翻身或改变体位时，要避免拖、拉等增加皮肤摩擦的动作，防止皮肤损伤对于阴囊水肿的男病人可使用阴囊托6.药护理（）使用利尿剂的护理遵医嘱正确使用利尿剂，并注意有关不良反应的观察和预防。（）使用洋地黄的护理：①严格遵医嘱给药，当病人脉搏</m节律不规则时应暂停服药并通知医生。③洋地黄药物毒性反应的处理：立即停用洋地黄类药排钾利尿剂观察血钾积极补充钾盐快速纠正心律失常，可使用阿托品0.5安装临时起搏器。（）使用血管扩张剂的护理：应用硝酸酯制剂应注意观察和预防不良反应的发生，降等。（五）健康教育1.导病人自我护理的方法①避免感冒，积极治疗呼吸道感染；②饮食宜清淡、易消化，少食多餐。限制钠盐每日食盐不超过5。多食蔬菜、水果，劝其戒烟酒。2.助病人合理安排活动与休息，制定适当有利于提高心脏耗量大的运动如举重、快跑等，避免精神紧张、兴奋。3.会病人自我用药监测，如服用洋地黄药物时要学会自测脉率，若脉率小于每分钟6次，并有厌食、恶心、呕吐，为洋地黄中毒，停服并就诊；服用血管扩张剂者改变体位时动作不宜过快，防止发生直立性低血压。4.导病人加强病情监测定时测量体重观察气急水肿、咳嗽、夜尿、厌食、饱胀感等症状。二、急心力衰竭病人的护理急性心力衰竭是指心肌遭受急性损害或心脏负荷突然增加，使心排血量急剧下降，导致组织灌注不足和淤血的综合征。以急性左心衰界最为常见，多变现为急性肺水肿。（一）临床表现特征性表现为突发严重呼吸困难呼吸频率达30m，n咯大量粉红色泡沫样痰病人极度烦汗淋漓面色苍白，被迫采取坐位，两腿下垂。查体可见脉率和心率增快两肺满布湿罗音可闻及舒张期奔马律。（二）治疗原则1.位置病人于两腿下垂坐位或半卧位，以减少静脉回流。2.氧吸入高流量氧气（6-8Ln20%%湿化，降低肺泡内泡沫表面的张力3.静皮下注射或静推吗啡3-1患者躁动不安，减轻心脏负荷。4.速利尿静脉注射呋塞米20-40mg.5.管扩张剂硝普钠缓慢静脉滴注，扩张小动脉和小静脉。硝酸甘油静脉滴注，可扩张小静脉，降低回心血量。酚妥拉明静脉滴注，扩张小动脉及毛细血管。6.心剂毛花苷C0.静脉注射，近期应用过洋地黄药物的病人应注意洋地黄中毒重度二尖瓣狭窄患者禁用，急性心肌梗死2小时内一般不宜使用。7.喘静脉滴注氨茶碱，可缓解支气管痉挛。8.皮质激素地塞米松10-酸氢化可的松100mg静脉滴注，可降低外周阻力，减少回心血量，减少肺毛细血管通透性从而减轻肺水肿。9.用四肢轮流三肢结扎法（三）护理措施1.证患者充分休息协助病人取端坐位，双腿下垂。2.氧给予高流量吸氧（6-8Ln20%%湿化，降低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂气。3.持呼吸道通畅协助病人咳嗽