结核性脑膜炎患儿的临床诊疗（儿科学课件）

结核性脑膜炎

（TuberculousMeningitis）课程目标掌握：结核性脑膜炎的临床表现、辅助检查、诊断、治疗；熟悉：鉴别诊断、治愈标准；了解：发病机制、病理、预后。结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经系统的感染性疾病是小儿结核病最严重的一种类型常常是全身粟粒型结核的一部分多发生于原发感染后1年内发生，尤其在初染结核3~6月最易发生多见于3岁以内婴幼儿，约占60%概述1.结脑是结核杆菌血行播散的结果

（原发性肺结核恶化的结果）2.颅内隐匿病灶破溃

3.邻近器官结核病灶直接蔓延直接蔓延原发病灶血蛛网膜下腔

炎症形成

脑实质、脑膜形成隐匿病灶破溃

外力、疾病

(麻疹、百日咳)

一、发病机制二、病理1.脑膜病变2.颅神经损害3.脑部血管病变4.脑实质病变5.脑积水及脑室管膜炎6.脊髓病变

动眼神经、展神经、面神经、舌下神经二、病理1.脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出物、结核结节、干酪样坏死2.蛛网膜下腔大量渗出物在脑底聚集颅神经损害:VII，III，VI等3.脑实质有结核结节、结核瘤、干酪样坏死可出现脑膜脑炎表现

4.脑血管

早期：急性动脉炎

中晚期：动脉内膜炎

管腔闭塞脑梗死脑软化灶二、病理5.脑积水交通性脑积水脑脊液回吸收减少脑脊液循环通路受阻阻塞性脑积水脑脊液生成增加室管膜炎脉络膜丛充血蛛网膜颗粒粘连交通性脑积水二、病理6.脊髓

脊髓膜、脊髓、脊神经可受累，引起截瘫、大小便失禁等二、病理三、临床表现（一）、早期（前驱期）1~2周1.结核中毒症状2.性格改变3.其他头昏、头痛、呕吐等

此期脑脊液有改变！！！（二）、中期（脑膜刺激期）1~2周

1.

结核中毒症状更明显2.颅内压增高头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等

3.

脑膜刺激征4.

颅神经损害VII，III，VI等5.

植物神经功能紊乱6.

其他偏瘫，病理征（+），腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力增高等。三、临床表现（三）、晚期（昏迷期）1~3周1.

一般情况极差，恶病质2.

昏迷、去皮质状态3.

频繁抽搐或持续抽搐4.

水盐代谢失调顽固性的低钠血症

原因：稀释性的低钠血症脑性失盐综合征5.

其他三、临床表现结脑自然病程为3~4周婴幼儿结脑的特点1.起病急，急性高热，惊厥为首发症状2.病情发展快3.病情重4.颅内高压症状不典型5.脑膜刺激征不典型四、实验室检查

1.脑脊液检查压力、外观

CSF常规：白细胞数数十~数百(50~500×106/L)，单个核细胞为主CSF生化：蛋白↑，1~3g/L，糖↓，氯化物↓CFS病原学检查：薄膜涂片找抗酸杆菌

结核杆菌培养阳性2.胸部X线检查

常规进行胸片检查3.头颅CT或磁共振扫描（MRI）4.PPD常规检查

1.压力增高；2.外观无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞时，可呈黄色；3.静置12-24小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片作抗酸染色，结核菌检出率较高；4.白细胞数多为50×106/L-500×106/L，分类以淋巴细胞为主；在急性进展期、脑膜新病灶或结核瘤破溃时,白细胞数可＞1000×106/L；5.糖和氯化物均降低为结脑的典型改变；6.蛋白含量增高，一般多为1.0-3.0g/L。其他检查结核菌抗原检测抗结核的抗体测定腺苷脱氨酶活性测定

脑脊液结核菌培养聚合酶链反应（PCR）PPD-IgM抗体：2-4天出现，2周达高峰，8周时降至正常；PPD-IgG抗体：2周起上升，6周达高峰，12周时降至正常。ADA主要存在于T细胞中，63%-100%结脑患者脑脊液ADA增高，1个月内明显增高，治疗3个月后明显降低。在脑脊液中扩增出结核菌所特有的DNA片段结核瘤图片来源于网络五、诊断

病史临床表现

脑脊液检查

其他检查

X线检查脑CT或磁共振（MRI）扫描最可靠的诊断依据是脑脊液中查见结核菌。

在疾病早期可正常，随着病情进展可出现基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑水肿或早期局灶性梗塞征。五、诊断1、病史结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核病史、近期传染病史等2、临床表现起病缓慢结核中毒症状、性格改变颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害、脑实质损伤等昏迷、频繁惊厥等3、脑脊液脑脊液压力增高、白细胞数增多(数十至百)

蛋白明显增高、糖和氯化物同时下降，涂片能找到抗酸杆菌4、胸部X线摄片多有结核病灶5、脑CT或磁共振（MRI）6、PPD阳性鉴别诊断

化脓性脑膜炎

病毒性脑膜炎

新隐球菌脑膜炎病毒性脑膜炎常见几种脑膜炎的脑脊液改变脑脊液压力(kPa）外观 白细胞数(个/106）Pandy试验蛋白(g/L）糖(mmol/L）

其它改变正常 0.69~1.96kPa清0～10－0.2～0.42.8～4.5氯化物117～127mmol/L 化脓性脑膜炎高米汤样混浊 数百～数千,多核为主++～+++明显增高 明显减少涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。 结核性脑膜炎高或较高 毛玻璃数十～数百，淋巴为主+～+++明显增高（通常1克以上）减少薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可降低 病毒性脑、脑膜炎 正常或较高清、或不太清正常～数百，淋巴为主±～++正常或稍增加 正常特异性抗体增高，可分离出病毒 隐球菌性脑膜炎高不太清数十～数百，淋巴为主+～+++增多（通常1克以上）减少墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可降低。 六、治疗主要抓住两个重点环节：抗结核治疗；降低颅内高压。

（一）一般治疗（二）抗结核治疗1.强化治疗阶段

方案INH+RFP+PZA+SM

疗程3月3月3月3月2.巩固治疗阶段

方案INH+RFP+PZA

疗程15-21月6月3月

六、治疗总疗程：INH18-24月(1.5-2年)RFP9月PZA6月SM3月强化治疗药物①INH15-25mg/d,<450mg/d.②RFP10-15mg/d,<450mg/d.③PZA20-30mg/d,<750mg/d.④SM15-20mg/d,<750mg/d.开始的1-2w,INH全日量的一半静点，余量口服；病情好转后全日量口服巩固治疗1药物INH、RFP或EMB。2疗程RFP或EMB9-12个月总疗程>12个月；脑脊液正常后6个月；早期患者：9个月短程疗法（3HRZS/6HR)（三）肾上腺皮质激素常规使用

是有效的抗结脑辅助疗法，早期使用效果好。常用泼尼松，每日1-2mg/kg（＜45mg/d），1个月后逐渐减量，疗程8-12周。六、治疗（四）颅内高压的治疗（1）脱水剂：常用20%甘露醇；甘油果糖（2）利尿剂：乙酰唑胺（diamox)，停用甘露醇前1-2天加用该药；速尿（3）侧脑室穿刺引流：50-200ml/d,1-3ws,继发感染；（四）颅内高压的治疗（4）腰穿减压和鞘内注药：

方法：＞3岁每次注入INH20-50mg和地塞米松2mg，＜3岁剂量减半；开始为每日1次，1周后酌情改为隔日1次、1周2次、1周1次。2-4周为1疗程。（5）分流手术：梗阻性脑积水，侧脑室引流效果不好而脑脊液恢复正常（五）对症治疗：（1）惊厥：（2）水、电解质紊乱：①稀释性低钠血症：由于丘脑下部视上核和室旁核受结核炎症渗出物的刺激，使垂体分泌抗利尿激素增多，导致远端肾小管回吸收水增加，造成稀释性低钠血症。治疗：宜用3%氯化钠液静滴，每次6-12ml/kg，可提高血钠5-10mmol/L，同时控制入水量。

②脑性失盐综合征：结脑患儿可因间脑或中脑发生损伤