化脓性脑膜炎患儿的临床诊疗（儿科学课件）

病例12岁儿童，发热3天、呕吐两次伴惊厥1次，阵发性哭闹，烦躁与嗜睡交替、前囟饱满，颈项强直。血象WBC计数升高，以中性粒细胞为主CSF米汤样混浊,白细胞和蛋白高、糖低。化脓性脑膜炎课程目标掌握：化脓性脑膜炎的临床表现、诊断、治疗熟悉：化脓性脑膜炎的病因、并发症了解：化脓性脑膜炎的发病机制。重点与难点

重点：化脓性脑膜炎的临床表现、诊断、并发症、治疗

难点：化脓性脑膜炎的并发症、治疗5概述概念

化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由各种化脓性细菌所致的中枢神经系统感染性疾病

以发热、惊厥、意识障碍、呕吐、脑膜刺激症；婴儿有前囟饱满为主要临床表现；多见于婴幼儿。重症病例死亡率高，后遗症严重

图片来源于网络病因发病机制病理临床表现辅助检查并发症诊断鉴别诊断治疗

致病菌2/3以上由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌引起致病菌与患儿年龄有关

1)新生儿及2月以下的小婴儿以G-杆菌（大肠杆菌）、金黄色葡萄球菌致病为主2)3个月～3岁小儿多由流感嗜血杆菌引起3)年长儿多由脑膜炎球菌、肺炎链球菌引起一、病因特殊人群中致病菌

免疫缺陷者、神经与皮肤的解剖异常者易发生表皮葡萄球菌、绿脓杆菌等感染。病因9CSFGramstain流感嗜血杆菌Streppneumoniae肺炎链球菌脑膜炎球菌图片来源于网络10为什么化脑在儿童特别是婴幼儿的发病率远比成人高？婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多；屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会较多；先天发育畸形在儿童期即表现出来。二、发病机制、病理血源性（绝大多数）邻近感染扩散异常通道直接入侵病原菌入侵途径12发病机制（细菌侵入途经）临近组织器官感染呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道血液（菌血症）血脑屏障脑膜脑膜炎脑实质炎颅神经炎脑室膜炎中耳炎、乳突炎直接途径颅脑外伤及手术、脑脊膜膨出、皮肤窦道病理

脑膜为主的炎症病理蛛网膜、软脑膜及表层脑组织炎症，血管充血，中性粒浸润，纤维素渗出弥漫性脑水肿闭塞性小血管炎

Whatisthepurulentmeningitis?图片来源于网络脑和脊髓的侧面模式图图片来源于网络脑－脑膜－颅骨的结构关系图片来源于网络侧脑室室间孔第三脑室中脑导水管第四脑室正中孔侧孔蛛网膜下腔脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒静脉窦静脉动脉动脉动脉脑脊液循环图病理

并发症及后遗症的病理学

硬膜下积液（积脓）

脑积水

脑室膜炎

各种颅神经功能障碍（视力障碍、耳聋、

智低、瘫痪、癫痫等）19发病年龄

90%在5岁以下，1岁以下为发病高峰季节

肺炎链球菌冬春多见，脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌春秋多见

各年龄组临床表现有差异感染病原菌、临床表现三、临床表现(clinicalmanifestation)急性起病：可有上呼吸道感染或胃肠道症状流脑为暴发性：起病急、发展快，休克、皮肤出血斑、意识障碍等其他为亚急性起病三、临床表现临床表现：取决于患儿的年龄年长儿：表现较典型小婴儿和新生儿：较隐匿，不典型

感染颅高压脑膜ST症三、临床表现22三、临床表现(clinicalmanifestation)年长儿典型临床表现1.全身感染中毒症状：高热烦躁不安皮肤瘀点瘀斑2.神经系统症状脑功能障碍

进行性意识障碍反复惊厥

脑膜刺激征颅压增高症状

头痛、呕吐、前囟饱满张力增高、头围增大，脑疝时

呼吸不规则、瞳孔不等大

体征前囟膨隆、颅缝增宽、球结膜水肿、视乳头水肿等颈项强直克氏征阳性布氏征阳性化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征典型表现幼婴儿及新生儿急性感染中毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍、反复惊厥。可有休克体温可高可低；不吃、不哭、不动；微小惊厥急性颅压增高表现头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离脑膜刺激征颈抵抗Kernigs征Brudzinski征不明显临床表现24脑膜炎颈项强直、布氏征阳性图片来源于网络25四、实验室检查

1.血象

WBC升高，以中性粒细胞为主2.脑脊液检查

腰椎穿刺脑脊液检查为确诊依据

压力↑↑

外观混浊

常规WBC↑（≥1000，20%＜250）N↑

生化Pro↑↑Glu↓↓（＜血糖50%）263.细菌学检查

涂片：

脑脊液、皮肤瘀点瘀斑涂片革兰染色找细菌是简便的方法

培养：

最可靠4.特殊检查

乳胶凝聚试验检测细菌抗原

酶学检查LDHADA27脑膜炎球菌脑脊液图片来源于网络28腰椎穿刺图片来源于网络5.血培养和局部病灶分泌物培养6.影像学检查

头颅B超、CT及MRI等辅助检查五、并发症1.硬膜下积液

是最常见的并发症原因：炎症，血浆渗出/桥静脉炎性栓塞，渗出、出血发生率：30-60%15-45%有症状

主要发生于婴儿，4～6月多见，1岁后很少见；致病菌：肺炎球菌30%；流感45%；流脑9%硬膜下积液的诊断

（1）抗生素治疗48-72h后，脑脊液已好转，但症状反加重，发热仍不退或退后又复升，颅内压增高的症状（2）颅骨透照试验（3）头颅B超、CT和MRI可协助诊断（4）诊断性穿刺若一侧硬膜下积液>2ml或蛋白定量>0.4g/L，可确诊

32并发症及后遗症2.脑室管膜炎（主要见于延误治疗的新生儿、小婴儿）经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加重：持续发热、反复抽搐、意识障碍不改善脑室液培养细菌与脑脊液相同侧脑室穿刺,发现脑室内炎性CSF：脑室液细胞数≥50*106/L，中性粒细胞为主

糖定量＜1.68mmol/L，蛋白含量＞400mg/L（确诊依据）头颅B超，CT侧脑室扩大

33并发症及后遗症3.脑积水多见于肺炎链球菌流感杆菌脑膜炎多见于新生儿和小婴儿

进行性头围增大、额大面小、眼呈落日征、颅压增高、及神经功能障碍图片来源于网络Hydrocephalus脑积水图片来源于网络35脑积水梗阻性脑积水：

稠厚的脓块或粘连→闭塞马、路氏孔及大脑导水管→梗阻性脑积水交通性脑积水：

大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩→影响脑脊液的吸收→交通性脑积水36并发症及后遗症4.抗利尿激素异常分泌综合征：下丘脑受累→抗利尿激素分泌过多→水储留→低钠血症

血钠<120meq/L：食欲减退,恶心,呕吐,烦躁血钠<110meq/L：昏迷,惊厥5.各种神经功能障碍

失听、失明、瘫痪、癫痫、智力发育障碍等并发症●早期诊断，早期治疗；任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。●注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现●脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查：压力、外观、白细胞数、糖；生化检查：糖、蛋白、氯化物寻找病原菌：涂片Gram’s或美兰染色、培养（药敏）1.病毒性脑炎

感染中毒症状不突出。CSF改变：外观清亮、WBC正常或轻度增高，且单核为主、糖正常、蛋白轻度增高、细菌学检查阴性、特异性抗体阳性。2.结核性脑膜炎

亚急性起病及缓慢进展、脑外结核灶、PPD，CSF改

变：外观毛玻璃样、WBC轻度增高且单核为主、糖降低、蛋白明显增高、薄膜涂片和培养找到致病菌。3.流行性脑脊髓膜炎

脑膜炎双球菌，冬春季，流行性，瘀斑瘀点。4.隐球菌性脑膜炎

病情进展更缓慢，颅高压更持续和严重，CSF墨汁染色

或培养找隐球菌。

鉴别诊断常见几种脑膜炎的脑脊液改变脑脊液压力(kPa）外观 白细胞数(个/106）Pandy试验蛋白(g/L）糖(mmol/L）

其它改变正常 0.69~1.96kPa清0～10－0.2～0.42.8～4.5氯化物117～127mmol/L 化脓性脑膜炎高米汤样混浊 数百～数千,多核为主++～+++明显增高 明显减少涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。 结核性脑膜炎高或较高 毛玻璃数十～数百，淋巴为主+～+++明显增高（通常1克以上）减少薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可降低 病毒性脑、脑膜炎 正常或较高清、或不太清正常～数百，淋巴为主±～++正常或稍增加 正常特异性抗体增高，可分离出病毒 隐球菌性脑膜炎高不太清数十～数百，淋巴为主+～+++增多（通常1克以上）减少墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可降低。

1.抗生素治疗治疗原则：尽早、足量、足疗程，静脉给药选药原则：致病菌敏感，CSF内浓度高，副作用小常见病原菌选药:首选抗生素:第三代头孢菌素（头孢三嗪、头孢噻肟）病原菌明确者应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素六、治疗43六、治疗：抗菌素的选用病原菌未明确者：

选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌与流感嗜血杆菌均有效的抗菌素：

头孢三代抗菌素：头孢三嗪（头孢曲松）100mg/kg·d

头孢噻肟100mg/kg·d

可以联合使用万古霉素40mg/Kg·d或氯霉素50-100mg/Kg·d44治疗：抗菌素的选用已知病原菌：

肺炎球菌：青霉素（敏感者）：40万-80万U/Kg·d

或以上方案（对青霉素耐药者）流感杆菌：氨苄青（敏感菌株）200mg/Kg·d氯霉素或三代头孢（耐药菌株）

金黄色葡萄球菌：乙氧奈青霉素（nafcillin）万古霉素或利福平大肠杆菌：三代头孢氯霉素或氯霉素45治疗：抗菌素的疗程肺炎球菌和流感嗜血杆菌：静脉点滴10-14天脑膜炎球菌：静脉点滴7天金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎：>21天

46治疗treatment抗生素选择早期经验性治疗三代头孢+万古霉素肺炎球菌脑膜炎氨苄青霉素、（氯霉素）、三代头孢菌素、青霉素万古霉素疗程10-14天流感杆菌脑膜炎氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素疗程2周葡萄球菌脑膜炎耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素疗程3-4周大肠杆菌脑膜炎哌拉西林、氨基糖苷类或/及三代头孢菌素疗程4周治疗48-72小时复查脑脊液以确定抗生素经验性治疗的效果，决定下一步治疗2.皮质激素联合使用

地塞米松0.15mg/kg，q6h，连续应用4d，或0.4mg/kg，每12h一次，连续应用2d，3.并发症的治疗硬膜下积液：

少量自行吸收量多每日或隔日反复穿刺放液；一般一侧放液15ml/次，两侧不超过30ml3～4周不愈者手术剥离包膜脑室管膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）脑积水：腹腔、胸腔分流装置脑性低