急性缺血性卒中治疗策略

急性缺血性卒中治疗策略第1页，课件共42页，创作于2023年2月中国脑血管病疾病负担严重脑血管病是中国第一死因中国卒中死亡率是北美的5倍陈竺:卫生部全国第三次死因调查,2008,人民卫生出版社SClaiborneJohnston,LancetNeurol.2009;8:345–54（n/10万）第2页，课件共42页，创作于2023年2月卒中亚型、内科疾病和严重程度变量N=21902脑血管病类型

SAHICHISTIA

其他744(3.4%)5136(23.4%)14526(66.3%)1369(6.2%)137(0.6%)内科疾病卒中史糖尿病高血压高脂血症冠心病房颤6773(30.9%)3866(17.7%)13842(63.2%)2123(9.7%)2590（11.8％）1200(5.5%)NIHSS<45-14>1410887(49.7%)7609(34.7%)3406(15.6%)WangYJ,CuiLY,JiXM,etal.IJS2011:6(4):355-361第3页，课件共42页，创作于2023年2月基于发病时间患者分类及其处理第4页，课件共42页，创作于2023年2月基于发病时间患者分类及其处理第5页，课件共42页，创作于2023年2月3hours6hoursConfidencelimitsCurrentLicenseECASSIIIIST-3Strokeonsettotreatmenttime(minutes)oddsratio缺血性卒中的溶栓治疗第6页，课件共42页，创作于2023年2月不同时间窗内每100个病人有利和有害的人数Lansbergetal,Stroke2009第7页，课件共42页，创作于2023年2月关键救治时间点第8页，课件共42页，创作于2023年2月FonarowGCetal.Circulation.2011;123:750-758.DTN≤60min的患者比例1082GWTG-StrokeHospitals第9页，课件共42页，创作于2023年2月GWTG数据库DTN≤60min对结局的影响预后OR95%CIp死亡0.780.69-0.900.0003出院回家0.980.91-1.070.7310出院回家或急性期康复1.070.98-1.170.1277出院用救护车1.030.95-1.130.4848LOS(≤4d)0.980.91-1.050.4982症状0.880.75-1.020.0886症状性出血0.810.59-1.130.2171任何并发症0.910.81-1.020.1148调整后，DTN每减少15分钟，在院死亡减少5％第10页，课件共42页，创作于2023年2月不同溶栓治疗人群3个月的结局(mRS)IntJStroke.2012Sep18.doi:10.1111/j.1747-4949.2012.00895.x.Lancet,2007,369:275-282.第11页，课件共42页，创作于2023年2月基于绩效指标的预后naORP值功能获益(mRS):IVtPAfor2hours卒中后1个月12400.500.330.760.0012卒中后3个月10430.470.320.690.0002卒中后6个月9600.520.350.760.0009心血管事件和死亡风险:出院时使用抗栓药物卒中后1个月内179520.190.160.23<0.0001卒中后3个月内169080.330.280.39<0.0001卒中后6个月内161630.410.350.47<0.0001心血管事件和死亡风险:出院时针对房颤的抗凝治疗卒中后1个月内24960.280.160.51<0.0001卒中后3个月内23190.510.350.730.0003卒中后6个月内21900.590.440.800.0004心血管事件和死亡风险:出院时使用降脂药物治疗卒中后1个月内88810.810.601.110.1930卒中后3个月内84060.920.731.150.4450卒中后6个月内80750.940.781.130.5115Circulation.2010;122:1116-1123.第12页，课件共42页，创作于2023年2月中国缺血性卒中溶栓药物的使用Stroke.2011;42:1658-1664.第13页，课件共42页，创作于2023年2月WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664中国溶栓(DTN)第14页，课件共42页，创作于2023年2月WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664溶栓onset-to-needle时间比较第15页，课件共42页，创作于2023年2月结论在发病3小时到达医院的急性缺血性卒中患者约1／5接受溶栓治疗，从发病到给药时间（door-to-needletime）、尤其是影像到给药时间（imaging-to-needletime）明显长于发达国家，减少院内延误将会改善静脉溶栓现状。Stroke.2011;42:1658-1664.第16页，课件共42页，创作于2023年2月指南推荐:时间窗选择--4.5h溶栓治疗开始时间与预后第17页，课件共42页，创作于2023年2月基于发病时间患者分类及其处理第18页，课件共42页，创作于2023年2月多模式影像学第19页，课件共42页，创作于2023年2月再灌注是治疗的关键再灌注（reperfusion)恢复器官或组织的血流再通（recanalization)血管阻塞部位建立新的通道和路径再血管化（revascularization)通过外科技术提供新的／额外的／强化的血流供应第20页，课件共42页，创作于2023年2月SolitaireFR

第21页，课件共42页，创作于2023年2月GrallaJetal.Stroke2012;43:280-285Copyright©AmericanHeartAssociationMCA闭塞患者治疗后血流即刻恢复

-SolitaireWithTheIntentionForThrombectomy(SWIFT)第22页，课件共42页，创作于2023年2月SWIFT结果第23页，课件共42页，创作于2023年2月基于发病时间患者分类及其处理第24页，课件共42页，创作于2023年2月中国缺血性卒中病因学亚型（CISS）GaoS,etal.FrontiersinNeurology,2011,2(6):1-5.大动脉粥样硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支动脉疾病（PAD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主动脉弓颅内/颅外动脉穿支动脉闭塞动脉-动脉栓塞低灌注/栓子清除下降混合机制第25页，课件共42页，创作于2023年2月基于病因和发病机制的干预病因和发病机制抗栓治疗他汀降压其他大动脉粥样硬化性载血动脉斑块堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林当LDL≥2.1mmol时启用他汀强化他汀降压达标首选CCB动脉到动脉栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀降压达标首选CCB低灌注／栓子清除障碍阿司匹林＋氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀谨慎降压首选CCB扩容支架心源性卒中华发林当LDL≥2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标首选ARB如果是冠心病所致，则他汀按冠心病相应选择用药穿支动脉疾病阿司匹林／氯吡格雷当LDL≥2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标首选ACEI/ARB第26页，课件共42页，创作于2023年2月抗血小板治疗2014新版指南更新建议对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生(I,A)。阿司匹林(50～325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)单药治疗均可以做为首选抗血小板药物(I,A)。第27页，课件共42页，创作于2023年2月抗血小板治疗2014新版指南更新建议发病在24h内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者（NIHSS评分≤3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d（Ⅰ级推荐,A级证据）。第28页，课件共42页，创作于2023年2月颅内动脉粥样硬化2014新版指南更新建议发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-99%）的缺血性卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（Ⅱ,B）。第29页，课件共42页，创作于2023年2月对于大动脉闭塞静脉溶栓失败的患者，采取机械取栓或补救性动脉内溶栓是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）；有静脉溶栓禁忌症的患者，选择动脉溶栓或机械取栓是合理的（Ⅱ级推荐，C级证据）；在严格筛选的基础上，可单独使用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通（Ⅱ级推荐，B级证据）；2015中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南第30页，课件共42页，创作于2023年2月2015中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南对于6小时内明确前循环大血管闭塞的患者，采用静脉溶栓联合机械取栓（桥接治疗）是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）；如果考虑机械取栓，SolitaireFR和Trevo取栓器明显优于Merci取栓器（Ⅰ级推荐，A级证据）；Merci、Penumbra、Solitaire和Trevo之外机械取栓器的有效性尚不肯定；这些装置应当在临床试验中使用（Ⅱ级推荐，C级证据）。第31页，课件共42页，创作于2023年2月病例分享第32页，课件共42页，创作于2023年2月

一般情况及病史年龄：51岁性别：男入院时间：

2014-12-1617:51主诉：突发意识障碍、四肢乏力4小时现病史：患者于当天下午1点在休息时突然出现四肢无力、意识障碍，无大小便失禁、发热，急送到航天医院就诊，行头颅CT检查未见明显异常，具体诊断及用药不详后，患者四肢无力、意识障碍未改善，能睁眼，不言语。为求进一步诊治，遂急来我院就诊，急诊以“脑梗死”收住我科。第33页，课件共42页，创作于2023年2月一般情况及病史起病以来，精神差，未进食，大便未解，留置导尿，无发热。既往史：否认高血压病、心脏病史，否认糖尿病、中风史。个人史：无烟酒等不良嗜好。家族史：家族中无脑血管病家族史及特殊遗传病史可询。第34页，课件共42页，创作于2023年2月入院体检及检查结果T36.9℃P95次/分R18次/分BP：180/77mmHg体格检查：

双肺无啰音，心律整齐无杂音。专科情况：浅昏迷，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左眼球向下凝视，右眼睑下垂，双眼可见垂直性眼球震颤，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能配合，四肢疼痛刺激可见收缩，四肢肌张力检查不能配合。NIHSS评分：23分。影像检查：外院头颅CT检查未见明显异常。第35页，课件共42页，创作于2023年2月主要实验室检查结果检查项目检查日期检查结果血常规2014.12.16正常心电图2014.12.16窦性心律血生化2014.12.16肾功能、电解质、2014.12.16心肌酶正常2014.12.16随机静脉血糖6.8mmol/l凝血四项2014.12.16正常第36页，课件共42页，创作于2023年2月定位：脑干定性：脑梗死

病因：动脉粥样硬化型可能性大诊断第37页，课件共42页，创作于2023年2月诊疗计划

18:15予以阿替普酶60mg静脉溶栓

19:15观察病情无明显改善20:00全脑血管造影第38页，课件共42页，创作于2023年2月诊疗计划氯吡格雷75mgqd阿司匹林0.1qd阿托伐他汀钙40mgQN厄贝沙坦150