尿毒症的护理

尿毒症的护理第1页，课件共40页，创作于2023年2月Contents概述1临床表现2治疗方式3替代治疗及相关护理4第2页，课件共40页，创作于2023年2月慢性肾脏病的定义各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月），包括肾GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因GFR下降（<60ml/min·1.73m2）超过3个月，即为CKD。

GFR:肾小球滤过率第3页，课件共40页，创作于2023年2月慢性肾脏病的分期分期临床情况GFR（ml/min/1.73㎡)采取措施CKD1肾损害，GFR正常或升高≥90诊断和治疗合并症，延缓肾病进展CKD2肾损害，GFR轻度下降60--89估计肾病进展的快慢

CKD3肾损害，GFR中度下降30--59评估和治疗并发症CKD4GFR严重下降15--29为肾脏替代治疗做准备CKD5肾功能衰竭<15或透析如果存在尿毒症，进行肾脏替代治疗第4页，课件共40页，创作于2023年2月慢性肾功能衰竭chronicrenalfailureCRF各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留，水，电解质与酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。第5页，课件共40页，创作于2023年2月临床表现消化系统血液系统心血管系统贫血（必有症状：EPO减少铁摄入不足毒素抑制RBC生成叶酸蛋白质缺乏出血倾向：血小板减少和聚集能力下降感染高血压心包炎动脉粥样硬化心力衰竭首发症状为食欲不振，恶心，呕吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡，十二直肠炎，消化道出血。

最早出现和最突出的症状第6页，课件共40页，创作于2023年2月临床表现呼吸系统：气短，“尿毒症肺”神经系统：尿毒症脑病，周围神经炎皮肤症状：顽固性皮肤瘙痒骨骼系统：肾性骨病内分泌系统：PTH增高第7页，课件共40页，创作于2023年2月治疗治疗原发病防止加重肾脏负荷积极治疗合并症透析和肾移植第8页，课件共40页，创作于2023年2月肾脏替代治疗透析：血液净化腹膜透析肾脏替代治疗肾移植第9页，课件共40页，创作于2023年2月血液净化原理

血液透析是一种溶液通过半透膜与另一种溶液进行溶质交换的过程，使得膜两侧溶液中的水分子和小分子的溶质可通过膜孔进行交换，但大分子溶质（如白蛋白、血浆、铁剂等）则不能通过。功能：血液透析清除的毒物主要以分子量较小（小于500道尔顿）的水溶性物质为主。第10页，课件共40页，创作于2023年2月血液净化弥散溶质通过度溶液向高浓度溶液侧运动的过程。半透膜从高浓度向低浓度处运动。渗透溶剂或稀释溶液从低浓超滤利用透析膜两侧的压力差，使血液中的水分向透析液侧移动，从而排除体外。第11页，课件共40页，创作于2023年2月血液净化血管通路血液透析需要把患者的血液引出体外，通过透析器或其它净化装置净化后再回到体内去，这种引血通路称为血管通路。

建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液透析的基本保证。第12页，课件共40页，创作于2023年2月血管通路常见血管通路类型临时性通路：深静脉置管永久性通路：①人工血管、②自体动静脉内瘘第13页，课件共40页，创作于2023年2月临时血管通路部位第14页，课件共40页，创作于2023年2月深静脉置管的护理早起观察导管置入处有无渗血，渗液。管腔内有无回血，保持敷料干燥。留置股静脉导管病人应卧床休息，特别在翻身及穿脱衣裤时避免牵拉，以防留置导管滑脱。在洗脸时注意避免浸湿敷料。观察敷料是否完整。第15页，课件共40页，创作于2023年2月深静脉置管的护理血液透析的深静脉导管，一般情况不宜另做他用，如抽血，输液等。如一定要用（如抢救时或大量补液等），使用后必须按照血液透析后导管的处理要求封管，以防堵塞。封管盐水配置方法：肝素钠：生理盐水=1:1第16页，课件共40页，创作于2023年2月封管步骤消毒导管口，抽出导管内的原有肝素液动静脉导管各注入生理盐水冲净管腔各注入相应导管容量肝素生理盐水，动脉管为红色，静脉管为蓝色，按管上标实注入相等量无菌敷料包裹并妥善固定第17页，课件共40页，创作于2023年2月永久性血管通路人工血管自体动静脉内瘘第18页，课件共40页，创作于2023年2月内瘘术前准备工作血管条件：选择的静脉直径≥2.5mm；预期选择的动脉直径≥2.0mm；手术部位原则:先上肢,后下肢；先非惯用侧,后惯用侧,先远心端，后近心端可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉最常用第19页，课件共40页，创作于2023年2月自体动静脉内瘘吻合方式

侧侧吻合；端侧吻合端端吻合，首选动静脉端侧吻合建立动静脉内瘘是无菌手术，在手术室内严格的无菌条件下进行，一般在局麻下即可以完成。第20页，课件共40页，创作于2023年2月手术后血管的管理术后渗血:伤口渗血或红肿应及时告知医生。功能检查：触摸、听诊。减轻肢体水肿：适当抬高内瘘手术侧机体。每3天换药一次，10-14天拆线，注意包扎敷料时不加压力。术后24小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动第21页，课件共40页，创作于2023年2月手术后血管的管理注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧机体受压；不要穿袖子过紧的衣服及提重物、戴手表、手镯和过紧的护腕等；睡眠时不要压迫内瘘侧肢体；避免在内瘘侧肢体抽血化验、输液、输血、测量血压。第22页，课件共40页，创作于2023年2月促进内瘘成熟术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1～2min，每天可重复10～20次。内瘘成熟至少需要4周，最好等待8-12周后再穿刺评估内瘘成熟情况视：血管外观显露清晰，可突出于皮肤表面触：血管粗大、有弹性，有明显的动脉震颤感听：有血管杂音第23页，课件共40页，创作于2023年2月腹膜透析腹膜透析（peritionealdialysis,PD）

利用人体腹膜作为半透膜，以腹腔作为交换空间，通过弥散和对流作用，清除体内过多水分、代谢产物和毒素，纠正电解质和酸碱失衡、超滤过多水分达到血液净化的肾脏替代治疗方法。第24页，课件共40页，创作于2023年2月腹膜有许多微小孔洞，像是一个天然的滤网腹透液血液腹膜第25页，课件共40页，创作于2023年2月腹膜透析特点较好保护残肾功能持续性溶质交换，血液动力学相对稳定对中分子毒素清除效果好血液传播性性疾病危险性低患者自行操作，节省资源，费用低饮食限制较HD宽松第26页，课件共40页，创作于2023年2月HD与PD比较PD

HD透析方式体内体外治疗地点家中医院使用半透膜腹膜空心纤维治疗频度3-4次/d1次/2-3d血管通路及穿刺无需需要抗凝剂无需需要心血管影响小大第27页，课件共40页，创作于2023年2月

腹膜透析的适应症急性肾衰（ARF）诊断2-3天内慢性肾衰（CRF）药物及毒物的急性中毒其他：充血性心衰、急性胰腺炎、高胆红素血症等肝病的辅助治疗、经腹腔给药和营养支持

第28页，课件共40页，创作于2023年2月PD绝对禁忌症

感染或恶性肿瘤所致的广泛性腹膜内粘连或纤维化>50%严重皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤无合适部位置管难于纠正的机械性问题，如：外科难于修补的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等严重腹膜缺损精神障碍又无合适助手第29页，课件共40页，创作于2023年2月PD相对禁忌症新近腹部手术<72小时，>72小时后可按病情考虑腹部有外科引流管如肠造瘘术，尿道造瘘术晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾者慢性阻塞性肺疾病、肠梗阻、严重的椎间盘疾病全身性疾病：如多发性血管炎，硬皮病，严重动脉硬化等会降低腹膜透析效能第30页，课件共40页，创作于2023年2月为了做腹膜透析，首先需要在腹腔内放入一条导管。这是一条柔软、可弯曲的硅胶管子。腹透管管子的一端留在腹腔里，中间一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。第31页，课件共40页，创作于2023年2月灌入完成换液留腹旧液新鲜透析液丢弃透析管路透析液引流第32页，课件共40页，创作于2023年2月术前护理

评估病人病人教育确定导管出口处的位置病人的术前准备手术室及手术物品的准备第33页，课件共40页，创作于2023年2月术前护理—病人的术前准备相关血液检查（生化、血常规及血型、凝血三项等）练习床上大小便术前备皮

青霉素皮试第34页，课件共40页，创作于2023年2月术前护理—病人的术前准备术前1天进食易消化食物，禁食8小时观察排便情况，保持大便通畅，必要时术前晚给予灌肠，术前晚可服用缓泄剂术前1小时测量生命体征（BP,体温）洗澡，更换病人服，排空膀胱和肠道留置针，腕带，内衣裤，手表，戒指第35页，课件共40页，创作于2023年2月备皮范围上至两乳头连线下至大腿上侧1/3两侧至腋中线并清洗脐部第36页，课件共40页，创作于2023年2月术前护理—物品准备腹透置管腹透管外接短管肽接头腹透带术前护理单第37页，课件共40页，创作于2023年2月术后护理局麻者平卧或半坐卧位，术后即可进食腰麻后去枕平卧6小时，排气后可进食生命体征观察（血压，体温，呼吸）手术切口即出口处观察护理（有无渗血、裂开、脱出）疼痛护理（镇静、止痛）第38页