心肌梗塞与心源性休克

心肌梗塞与心源性休克第1页，课件共28页，创作于2023年2月

心脏病的几个概念心源性休克急性左心衰急性肺水肿第2页，课件共28页，创作于2023年2月

心源性休克的病因第3页，课件共28页，创作于2023年2月

近三年ICU收治心脏病情况统计时间：2013.10-2016.9总例数：47例急性心梗：17例，心梗合并休克：7例。死亡：5例，占71%

其中两例未死亡：一个行急诊PCI，一个右冠梗死、冠脉可能再通。非心梗引起的心源性休克：2例，一例为扩张型心肌病、一例为急性重症心肌炎（17岁），均死亡。急性左心衰：6例，均痊愈。重症心律失常：3例。一例为尖端扭转型室速，一例为长QT间期综合征（安装ICD），一例为心梗后室性心动过速。均痊愈。心源性猝死：3例；心绞痛7例；慢性心衰2例；多脏器衰竭2例；风心、房颤、脑栓塞1例；心肺复苏后综合征2例其他：主动脉夹层1例（死亡），法洛四联征1例（痊愈）。第4页，课件共28页，创作于2023年2月

为什么心脏病这么厉害？人最重要的器官：心、肺、脑、肝、肾…人能耐受衰竭的极限：肺：耐受窒息5分钟，可以人工机械通气脑：就算脑疝，也可以维持好几天肝：肝坏死，转氨酶几千，可以保肝、人工肝肾：尿毒症，肌酐几千，可以血液净化心：唯有心脏骤停可以让一个人几分钟内死亡，而且抢救成功率不高第5页，课件共28页，创作于2023年2月

心源性休克的临床表现收缩压<90mmHg或有高血压的患者收缩压下降30mmHg末梢灌注不足：神志不清，全身皮肤湿冷、四肢末梢冰凉、皮肤花斑样改变，少尿，心音低钝、大动脉搏动减弱或消失，血乳酸增高等。彩超、CVP、肺动脉导管监测等第6页，课件共28页，创作于2023年2月

休克与血压血压不低未必没有休克休克：1.收缩压<90mmHg2.收缩压>90mmHg,但在升压药物维持下

3.有高血压的患者收缩压下降30mmHg血压低未必就是休克既往有低血压家族史、难治性心衰血压偏低、药物性等。故休克的核心表现是：周围循环衰竭和严重的微循环功能障碍。第7页，课件共28页，创作于2023年2月心源性休克的监测临床特征的监测神志、体温、皮肤、四肢末梢、肺、心脏的听诊血流动力学的监测无创：无创血压、心率、尿量、彩超有创：有创血压、CVP、肺动脉导管重要脏器的监测呼吸：SPO2、PO2、R、潮气量神经系统：神志、瞳孔、球结膜水肿、Glawsgow评分肾功能：尿量、肌酐、尿比重，尿液监测是休克时肾功能状况最敏感、及时的信息。血液系统：凝血功能、血小板，防止DIC第8页，课件共28页，创作于2023年2月

心源性休克的治疗对因治疗：急诊溶栓、急诊PCI、急诊CABG、急诊瓣膜置换术、急诊室间隔穿孔修补等。对症治疗：1.药物治疗2.再灌注心肌与血管重建3.辅助循环4.机械通气第9页，课件共28页，创作于2023年2月

药物治疗治疗休克的方法：补液、血管活性药物、治疗原发病补液：大多数心源性休克都可能存在血容量不足的问题，需做容量负荷试验。方法：1.直腿抬高试验2.快速补液试验：20分钟内快速补充250ml液体，观察血压、心率的变化。第10页，课件共28页，创作于2023年2月药物之一：血管活性药物血管收缩药物：多巴酚丁胺、多巴胺去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、肾上腺素血管舒张药物：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯硝普钠 选择哪个好，不能用哪个，如何应用？第11页，课件共28页，创作于2023年2月多巴胺和多巴酚丁胺

多巴胺作用于DA、β、α受体，作用与剂量有关，是最常用的升压药物。多巴酚丁胺主要作用于心脏的β1受体，正性肌力作用更强，增加心率，收缩外周血管弱，故升压作用不及多巴胺。

用药评价:1.二者均是说明书推荐心梗和心源性休克的适应症。

2.均会产生心率加快和出现室早,加重心绞痛。选择哪个好?第12页，课件共28页，创作于2023年2月正肾副肾异丙肾说明书上怎么写的？

适应症

禁忌症去甲肾上腺素（正肾素）1.感染性休2.心肌梗死、体外循环、血容量不足等低血压3.心肺复苏

可卡因中毒、心动过速肾上腺素（副肾素）1.心肺复苏2.过敏性休克

器质性脑病、心血管病、青光眼、帕金森、噻嗪类引起的低血压、精神病异丙肾上腺素1.房室传导阻滞、心脏骤停2.心源性、感染性休克

心绞痛、心肌梗死、甲亢、嗜铬细胞瘤第13页，课件共28页，创作于2023年2月正肾副肾异丙肾用药评价：去甲肾上腺素：提高心肌血流量而改善心肌供血。可以用。心源性休克患者应使用去甲肾上腺素来维持有效灌注压（强推荐）。

肾上腺素：可以提高血压和心输出量，但增加心脏耗氧量，仅供短期应用。慎用。异丙肾上腺素：可提高心输出量，但扩展血管，降低血压，减少心肌氧功。说明书上明确的禁忌症，故禁用。哪个能用，哪个不能用？第14页，课件共28页，创作于2023年2月药物之二：强心药西地兰（禁用）多巴胺、多巴酚丁胺米力农、氨力农左西孟旦

米力农和左西孟旦可以作为替代多巴酚丁胺的二线药物。第15页，课件共28页，创作于2023年2月正性肌力药物历史洋地黄多巴酚丁胺多巴胺1990s1970s1970s1775年米力农2000年瑞典，2010年中国

左西孟旦海合天欣第16页，课件共28页，创作于2023年2月洋地黄类药物代表药物：地高辛、西地兰、毒毛花苷KNa+-K+-ATP酶细胞内Na+

Na+-Ca2+交换细胞内Ca2+

心肌收缩力洋地黄药物（抑制）药理作用：正性肌力、负性频率、负性传导指南推荐：

限制：安全范围小，不改善预后慢性心衰，Ⅱa,B级第17页，课件共28页，创作于2023年2月β-肾上腺素能受体激动剂多巴胺、多巴酚丁胺激动心肌细胞β1、β2受体，增加cAMP浓度，Ca2+内流增加，心肌收缩力增强易耐受，不能长期使用心肌耗氧增加，增加恶性心律失常风险衰竭心脏药物反应降低代表药物作用机制存在问题（Ⅱa，C级）第18页，课件共28页，创作于2023年2月磷酸二酯酶抑制剂代表药物：氨力农、米力农作用机制：抑制磷酸二酯酶，使cAMP降解减少，细胞内cAMP升高，细胞内Ca2+增加，心肌收缩力增强指南推荐：ⅡB，C级限制：易诱发恶性心律失常，长期应用死亡率增加第19页，课件共28页，创作于2023年2月左西孟旦（海合天欣）规格：5ml：12.5mg/支，5%葡萄糖水配置，1次/周负荷剂量：6-12μg/kg，时间大于10min

维持剂量：0.05-0.2μg/kg/min

给药时间：24h24小时用法：左西孟旦1支+5%GS100ml=125ug/ml，50ml置于冰箱，50ml泵入，60kg，3ml/h；70kg,4ml/h收缩压＜100mmHg者无需负荷量，直接用维持剂量，以防止发生低血压第20页，课件共28页，创作于2023年2月左西孟旦的不良反应及禁忌症头痛低血压低血钾心动过速常见不良反应显著影响心室充盈或/和射血功能的严重阻塞性心脏疾病严重的肝、肾（肌酐清除率<30ml/min）功能损伤的患者严重低血压和心动过速者有尖端扭转型室速病史者禁忌症注：肝功能损伤说明书没有给出限制数据，可以借鉴临床常用严重肝功能损伤标准如转氨酶大于标准3倍第21页，课件共28页，创作于2023年2月药物三：抗栓、抗凝、调脂药抗血小板聚集药物肠溶阿司匹林氢氯吡格雷替罗非班抗凝低分子肝素普通肝素华法林调脂辛伐他汀、阿托伐他汀第22页，课件共28页，创作于2023年2月药物三：其他辅助药物抗感染祛痰PPI药物：泮托拉唑、奥美拉唑活血化瘀药物极化液第23页，课件共28页，创作于2023年2月药物四：禁用药物茶碱类：多索茶碱、氨茶碱、喘定奈福泮异丙肾上腺素西地兰第24页，课件共28页，创作于2023年2月药物五：慎用药物利尿剂当心源性休克合并肺水肿时，应继续使用或开始使用利尿剂（弱推荐）。

β受体阻滞剂心源性休克时β受体阻断剂不应使用（强推荐）。

硝酸酯类、硝普钠联合多巴胺。二者有良好的协同作用，改善心梗后泵功能、增加心输出量、改善微循环和冠脉血供均有好处，但需小剂量。激素有导致心脏破裂的风险，除非治疗三度房室传导阻滞。第25页，课件共28页，创作于2023年2月心活素（冻干重组人脑利钠肽）第26页，课件共28页，创作于2023年2月

再灌注心肌与血管重建静脉溶栓尿激酶瑞替普酶急诊PCI急诊CABG第27页，课件共28页，创作