冰片芒硝中药封包联合综合物理治疗在乳腺癌术后上肢淋巴水肿护理中的疗效

冰片芒硝中药封包联合综合物理治疗在乳腺癌术后上肢淋巴水肿护理中的疗效[摘要]目的：探讨冰片芒硝联合综合物理治疗在乳腺癌术后上肢淋巴水肿的临床疗效。方法：选取我院2018年6月—2020年12月收治乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者共46例，以随机数字表法分为对照组（23例）和观察组（23例）；其中对照组给予常规对症护理干预；观察组则在对照组基础上给予中药封包外敷治疗：冰片1000克加芒硝100克研成粉末，装在布袋内，敷在患肢手臂上为病人做封包治疗,每天两次，每次20分；比较两组上肢水肿改善效果、生活质量改善效果、肩部活动范围。结果：观察组上肢水肿改善效果和生活质量改善率显著高于对照组（P<0.05）；观察组治疗后运动后肩部活动范围显著高于对照组和治疗前（均P<0.05）；观察组治疗后双侧上肢周径差均显著低于治疗前和对照组（均P<0.05），两组治疗过程中均未见严重不良反应。结论：冰片芒硝联合综合物理治疗能够有效改善乳腺癌术后上肢淋巴水肿临床症状，促进上肢水肿消退，恢复术后患侧肢体正常的生理功能，提高生活质量，且安全性和有效性令人满意。[关键词]冰片芒硝中药封包联合综合物理治疗；乳腺癌；上肢淋巴水肿；临床疗效Abstract]Objective:Toinvestigatetheclinicaleffectofcombinedphysicaltherapywithborneolinthetreatmentofupperextremitylymphedemaafterbreastcanceroperation.METHODS:Atotalof46patientswithupperextremitylymphedemaafterbreastcancersurgeryadmittedtoourhospitalfromJune2018toDecember2020wereselectedandpidedintocontrolgroup(23cases)andobservationgroup(23cases)byrandomnumbertablemethod.Thecontrolgroupwasgivenroutinesymptomaticnursingintervention;ObservationgrouponthebasisofthecontrolgroupwasgivenChinesemedicineencapsulatedexternalapplicationtreatment:borneol1000gramsplus100gramsofmirabitepowder,packedinaclothbag,appliedontheaffectedlimbarmforpatientstodoencapsulatedtreatment,twiceaday,20minuteseachtime;Theimprovementeffectofupperlimbedema,qualityoflifeandrangeofmotionofshoulderwerecomparedbetweenthetwogroups.RESULTS:Theimprovementeffectofupperlimbedemaandtheimprovementrateofqualityoflifeinobservationgroupweresignificantlyhigherthanthoseincontrolgroup(P<0.05).Therangeofshouldermotioninobservationgroupwassignificantlyhigherthanthatincontrolgroupandbeforetreatment(bothP<0.05).Peripheraldiameterdifferenceofbilateralupperlimbsintheobservationgroupaftertreatmentwassignificantlylowerthanthatbeforetreatmentandcontrolgroup(bothP<0.05),andnoseriousadversereactionswerefoundinthetwogroupsduringtreatment.Conclusion:Borneolmirabitecombinedwithcomprehensivephysicaltherapycaneffectivelyimprovetheclinicalsymptomsofupperextremitylymphedemaafterbreastcancersurgery,promotethesubsideofupperextremityedema,restorethenormalphysiologicalfunctionoftheaffectedlimbaftersurgery,andimprovethequalityoflife,withsatisfactorysafetyandeffectiveness.[Keywords]BorneolmirabiliscombinedwithtraditionalChinesemedicineencapsulationandcomprehensivephysicaltherapy;Breastcancer;Upperextremitylymphedema;Clinicalcurativeeffect根据世界卫生组织公布的数据显示，每年有880百万人死于癌症，大部分死于低收入和贫困地区的中等收入国家。一个问题是太多癌症病例诊断得太晚了。即使在有了最佳的卫生系统和服务的条件下，许多患者癌症是在晚期诊断的，这更增加了治疗难度。腋窝淋巴结受累仍是乳腺癌治疗过程中最重要的预后因素。在过去二十年，前哨淋巴结活组织检查（SLNB）的提出，使得在外科手术中使用“先发制人”的方案切除腋窝淋巴结，以减少肿瘤转移散播的几率。尽管术后并发症发生率较高，但淋巴水肿仍然是最常见并发症之一[1]。然而，接受腋下干预的患者中大约25%会受淋巴水肿的影响，大多数受影响患者在头两年治疗期间会出现手臂肿胀[2]，而术后随时可能出现腋窝水肿。淋巴水肿的最佳治疗方法是CDT方案，这是一种复杂的综合物理治疗方案：其包括手法淋巴引流（MLD），压迫疗法，无阻力运动和皮肤护理。CDT分为强化阶段和维持阶段，即先期用多层绷带压迫，后期用弹力袜替代绷带。锻炼和活动也可能影响淋巴回流[3]。本研究的目的是在对照实验中评估乳腺癌术后淋巴水肿的患者应用冰片芒硝封包外敷联合CDT治疗的安全性和有效性。1 资料与方法

1.1 临床资料

选取潍坊市中医院2018年6月—2020年12月收治的乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者共46例，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组各23例；两组一般资料比较差异无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。

1.1.1 纳入标准 （1）成年女性（年龄18~65岁）（2）单侧乳腺癌根治术后3年内发生；（3）符合术后外周淋巴水肿诊断标准[4]；（4）符合中医水肿病的范畴[5]；（5）因淋巴回流受阻导致上肢肿胀；；（7）基线KPS评分≥70分；（8）方案经伦理委员会批准，且患者及家属知情同意。

1.1.2 排除标准 （1）肾功能不全，低蛋白血症；（2）急性炎症；（3）深静脉血栓形成；（4）心脏病；（5）皮肤感染；（6）转移性淋巴水肿；（7）3期淋巴水肿（最严重淋巴水肿的一种形式，淋巴管完全衰竭系统）也是本研究的排除标准1.2 治疗方法

两组均行乳腺癌改良根治手术，手术均由同一组手术医师完成。对照组给予常规护理干预，包括：1．徒手淋巴引流法：①开通淋巴通路：用手掌大、小鱼际肌旋转抚摩浅表淋巴结，力度适中(25mmHg)②舒缓瘢痕组织：沿着伤口的上方按压瘢痕、胸部及腋窝组织，使瘢痕组织舒缓，疏松结缔组织，减少因瘢痕挛缩引起的淋巴回流受阻、肩关节活动能力下降，及胸部的紧缩感。③淋巴引流：在患侧肢体从远心端向近心端沿浅表淋巴管走行，用环状推进、旋转推进、勺状推进的手法进行抚摩。2.弹力绷带包扎法：弹性绷带包扎能减少淋巴液在组织中再聚集，促进淋巴管输送功能。弹性绷带在有效控制水肿，还可修复水肿和受影响区域，减少淋巴水肿导致的皮肤改变。3．肢体功能锻炼。①术后1~2d，练习握拳、伸指、屈腕；②术后3~4d，前臂伸屈运动；③术后5~7d，患侧的手摸对侧肩、同侧耳(可用健肢托患肢)；④术后8~10d，练习肩关节抬高、伸直、屈曲至90°；⑤术后10d后，肩关节进行爬墙及器械锻炼，一般应在1~2个月内使患侧肩关节功能达到术前或对侧同样的状态。4.皮肤护理：严格卫生防护，做好皮肤清洁和完整性护理。①使用中性天然肥皂清洗，并擦干；②保持皮肤皱褶干净、干燥；③保护皮肤，避免切伤、擦伤、蚊虫叮咬(尤其敏感皮肤)；④使用润肤剂，避免含香精产品；观察患者皮肤有无角化、真菌感染、淋巴液漏、溃疡、淋巴管炎等皮肤并发症。5．药物治疗：可用七叶皂甙、复方丹参注射液等药物进行治疗。6.光子治疗仪治疗：每天2次，每次20分钟。观察组则在对照组基础上给予中药封包外敷治疗：冰片1000克加芒硝100克研成粉末，装在布袋内，敷在患肢手臂上为病人做封包治疗,每天两次，每次20分.有助于吸收肢体内多余的水分，消肿散瘀,减轻水肿程度。两组均治疗两个疗程，7天为一疗程。1.3 疗效判定标准 参考《现代乳腺外科》进行疗效判定[4]。

1.3.1  上肢水肿改善效果 （1）治愈：患肢肿胀完全消失；（2）显效：患肢肿胀程度降低至1级或消失；（3）有效：患肢肿胀程度降低但未达1级；（4）无效：患肢肿胀未见减轻甚至加重。其中患侧上肢周径较健侧增加<3 cm判定为1级，增加3~6 cm判定为2级，增加>6 cm判定为3级。

1.3.2 生活质量改善效果

(1）改善：治疗后KPS评分较治疗前增加≥10分；（2）稳定：治疗后KPS评分较治疗前增加或减少<10分；（3）降低：治疗后KPS评分较治疗前减少>10分。1.3.3肩部活动范围肩部活动范围（ROM）：肩部ROM的测量是使用手动大型塑料测角仪进行以下动作：屈曲，伸展，内收，外展、内旋和外旋。这个运动从活动的游离侧评估患者处于坐姿时的模式。

1.4 统计学方法

选择SPSS20.0软件处理数据；采用电话或门诊病历查阅方式完成随访；其中计量资料比较采用t检验，以（x±s）表示；计数资料比较采用χ2检验，以百分比（%）表示；检验水准为α=0.05。2 结果2.1治疗前后双侧上肢周径差比较观察组、治疗后双侧上肢周径差均显著低于对照组、治疗前（P<0.05），见表1、图2。2.1两组治疗前后双侧上肢周径差比较(cm)分组n治疗前治疗后tp联合治疗组2321.05±7.4520.32±5.424.130.00Cdt治疗组2320.4±7.1317.31±2.955.210.00t0.413.91p0.560.00联合治疗前联合治疗后2.2生活质量改善效果比较观察组生活质量改善率显著高于对照组（P<0.05）；两组生活质量稳定率比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组生活质量恶化率显著低于对照组（P<0.05），见表2。2.2观察组和对照组生活质量改善效果比较(n(%))分组n好转无变化加重联合治疗组231553Cdt治疗组231076X26.41p0.0132.3两组都表现出相似的收缩和伸长ROM包括以下变量：肩关节屈曲，伸展、内收、外展和外旋，肩关节活动范围比较观察组运动后肩部活动范围显著高于对照组（均P<0.05），如表3所示。2.3运动后肩部活动范围肩部活动范围联合治疗组CDT治疗组P值均值标准差均值标准差屈曲9.2217.57.7515.70.962扩展11.6116.612.321.40.074外展23.232.315.623.70.635内旋17.632.615.623.70.034外旋1.1611.46.1915.90.149讨论超过8%的可行乳腺癌根治术的早中期乳腺癌患者，在乳腺癌根治术后6个月内由于术中腋窝及外周淋巴结清扫会发生上肢淋巴水肿,发病率在术后3年内可以达到70%以上[6]。研究表明[7]，腋窝淋巴结清扫后，乳腺癌患者因腋窝组织缺失导致明显的塌陷，和周围组织的缺乏使腋下血管裸露后粘连皮肤，加重瘢痕组织挛缩，进一步诱发腋静脉狭窄及静脉压升高；同时，手术阻断上肢淋巴通路也可导致淋巴回流不良，最终导致上肢癌淋巴水肿发生。乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者，受累上肢肿胀、疼痛、麻木、功能受限甚至反复感染的程度各不相同，这已成为影响患者长期生活质量的重要因素[8]。手法淋巴引流（ＭＬＤ）配合弹性绷带包扎、功能锻炼及皮肤护理，称为淋巴水肿手法引流综合消肿治疗（ＣＤＴ），是近年来国际上使用最广、疗效较好的淋巴水肿治疗方法［9］。ＣＤＴ治疗可有效缓解ＢＣＲＬ患者的症状。压力治疗不当可产生不适反应，长期坚持在家治疗容易造成心理问题。在治疗过程中，密切观察患者的身心不适，及时进行护理干预，可缓解不适症状，提高患者的生活质量。乳腺癌术后上肢淋巴水肿属中医“水肿”范畴，患者因手术或放化疗导致气血不足，津液受损，脏腑阴阳失调而发病；虚、瘀、湿均为该病发生主要病理因素[5]。《素论》曰：“正气大虚，邪气积聚”，气滞则津液运行受阻，血液运行不畅，日久则瘀血阻脉[10]；同时湿邪入里则可进一步影响水在体内的分布，湿浊内生滞阻于经络；而血瘀、水停及湿聚相互搏结则导致淋巴水肿发生[11-12]。因此，在乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗中，中医应以血瘀阻络、阳虚水滞的病机为主，把益气活血化瘀、温阳疏通经络、利尿消肿放在首位。本研究所用外敷方剂为冰片加芒硝研粉封包所得，其中芒硝有泄热、润燥、软坚的作用，冰片则具有抗菌消炎，清热止疼生肌，促进药物透皮吸收的作用，两者合用理论上能够化瘀通络有效缓解肢体因肿胀而功能受限的症状。本研究结果显示，观察组上肢水肿改善效果和生活质量改善率显著高于对照组（P<0.05）；观察组治疗后运动后肩部活动范围显著高于对照组和治疗前（均P<0.05）；观察组治疗后双侧上肢周径差均显著低于治疗前和对照组（均P<0.05），提示冰片芒硝联合综合物理治疗方案用于乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者在提高水肿控制效果和改善生存质量具有重要意义；同时两组治疗过程中均未见严重不良反应，则进一步说明以上方案具有良好的安全性。此外两组复发率比较差异无统计学意义（P>0.05），但因研究纳入样本量相对较少，随访时间亦较短，故所得结论仍有待后续研究证实。综上所述，冰片芒硝联合综合物理治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿能够有效改善临床症状，促进上肢水肿消退，恢复术后患侧肢体正常的生理功能，提高生活质量，且安全性和有效性令人满意。参考资料：[1].SclafaniLM，BaronRH（2008年）前哨淋巴结活检腋下淋巴结清扫术：增加了臂、肩、肩的发病率乳房切除术后胸壁重建。癌症，14