床病例看急性胰腺炎病情评估与分类

床病例看急性胰腺炎病情评估与分类第1页，课件共50页，创作于2023年2月现病史患者，M/29岁,经商。2011-9-19住北京宣武医院入院前2天饮酒后出现上腹痛伴腰背痛、发热,腹部胀满血清：淀粉酶246U/L，脂肪酶334.2U/L；TG35mmol/L，TCH18mmol/L；BS13.7mmol/L；WBC12.6×109/L，N%81.0%尿液：酮体3+，葡萄糖+心电图：窦性心动过速腹部立位平片未见异常有肥胖和糖尿病史，不规则使用胰岛素治疗因腹部胀痛难忍伴胸闷，于2011-9-20转入安医消化科第2页，课件共50页，创作于2023年2月入院时体格检查体格检查痛苦貌，烦躁，颜面浮肿T38℃,P105次/分,R23次/分，BP154/99mmHg全腹膨隆，压痛，无反跳痛和移动性浊音实验室检查Na+129mmol/L.HCO315.0mmol/L，WBC11.5×109/L，N%79.1%CRP406mg/L淀粉酶148U/L，脂肪酶1035U/L；TG35mmol/L，TCH18.48mmol/L；BS13.9mmol/LALT50U/L第3页，课件共50页，创作于2023年2月入院时影像学检查超声检查：符合急性胰腺炎改变，重度脂肪肝，胆囊壁胆固醇结晶，脾大CT(9.19)：胰腺体积略增大，边界略模糊，左肾周筋膜增厚CT(9.29)：胰腺体积增大，胰腺体尾部肿胀，边缘模糊，胰周渗出，左肾周筋膜增厚诊断：急性胰腺炎重症可能，糖尿病酮症酸中毒，高脂血症，脂肪肝第4页，课件共50页，创作于2023年2月

神智模糊，心率\呼吸增快，血氧饱和度下降,PaO258mmHg生命体征稳定，腹胀腹痛缓解，淀粉酶/脂肪酶正常逐渐恢复饮食出院皮硝腹部外敷大黄20g鼻饲BID胰岛素持续泵入乌司他丁30万U

静滴BID洛赛克40mgVBID生命体征稳定，腹胀腹痛，排便肝肾功能正常无腹部症状血脂、血糖基本正常CRP基本恢复正常9.21-9.229.22-9.259.26-9.3010.1-10.8

住院治疗经过转ICU监护治疗监护，雾化吸入BID补液支持、胰岛素抗感染（头孢甲肟）乌司他丁30万UQD细辛脑剂24mgBID皮硝腹部外敷大黄20g鼻饲BID补液支持胰岛素持续泵入，酌情调整浓度乌司他丁30万U

静滴BID第5页，课件共50页，创作于2023年2月值得反思的问题

—急性胰腺炎病情评估与处理病情特点症状重，有胰腺急性炎症反应的CT征象急性炎症反应综合征明显，一过性血氧分压降低，住ICU1天伴发肥胖和糖尿病康复，住院时间较长（20天）病情评估轻症还是重症？预后如何？第6页，课件共50页，创作于2023年2月胰腺炎病情评估的发展历程急性胰腺炎复发性急性胰腺炎慢性复发性胰腺炎慢性胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎1963年第一次马赛会议分类1984年第二次马赛会议分类1992年亚特兰大会议分类急性胰腺炎轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎并发症急性液体集聚胰腺坏死急性假性囊肿胰腺脓肿第7页，课件共50页，创作于2023年2月术语定义急性胰腺炎胰腺的急性炎症轻症急性胰腺炎无明显器官功能障碍，对液体治疗反应良好重症急性胰腺炎具备下列情况之一：器官衰竭和/或局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）Ranson评分≥3APACHEII≥8胰腺坏死增强CT发现失活的胰腺组织急性液体聚集胰腺及胰周液体积聚，发生于病程早期并缺乏完整包膜急性假性囊肿有完整包膜的液体积聚，包含有胰腺分泌物胰腺囊肿胰腺及胰周的脓液聚积1992年亚特兰大急性胰腺炎分类标准第8页，课件共50页，创作于2023年2月急性胰腺炎Atlanta术语和分类

—全球临床指南的重要参考依据第9页，课件共50页，创作于2023年2月重度胰腺炎Atlanta分类预后不同第10页，课件共50页，创作于2023年2月急性胰腺炎局部并发症的影像学征象？讨论1可否建立以CT成像为基础的形态学分类？CT成像为基础的形态学分类可否用于早期病情预后评估？第11页，课件共50页，创作于2023年2月Table3:AcutePancreatitis—ComparisonofClassificationSchemesInterstitialedematouspancreatitis(IEP)

AcutenecrotizingpancreatitisperipancreaticnecrosisaloneLargeinfectedWON第12页，课件共50页，创作于2023年2月FLUIDCOLLECTIONSDURINGACUTEPANCREATITISAtlantaClassification–1992WorkingGroupClassification–2007*APFCs(arrows)PNPFCpseudocystWONofpancreaticbody,tail,andportionofthehead第13页，课件共50页，创作于2023年2月急性胰腺炎液体积聚的类型与处理策略Radiology2012;262:751–764第14页，课件共50页，创作于2023年2月MorphologicCECTImage-BasedClassificationofAcutePancreatitis(after1stweek)AcutePancreatitisClassificationWorkingGroupApril9,2008需要进一步论证CECT早期病情评估的临床实用价值！第15页，课件共50页，创作于2023年2月Bollenetal.AmJGastroenterol2011.

第16页，课件共50页，创作于2023年2月分析方法前瞻性连续收集2.5年所有初步诊断为AP的临床资料评价入院时（住院24小时内）临床评分系统评估的急性胰腺炎严重程度两位放射科医师对病人结局不明情况下重新审阅所有CT扫描，以一致性意见为准使用受试者工作曲线分析评估每种成像和临床评分系统预测AP严重程度的的准确性第17页，课件共50页，创作于2023年2月分析指标七种CT评分系统CT严重指数（CTSI）修正的CT严重指数（MCTSI）胰腺大小指数（PSI）胰腺外评分（EP）胰腺外炎症评分（EPIC）肠系膜水肿和腹腔积液评分（MOP）Balthazar分级二种临床评分系统急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分（APACHEII）急性胰腺炎严重程度床边指数（BISAP）第18页，课件共50页，创作于2023年2月七种CT评分系统预测临床严重程度的AUC曲线

基于ROC曲线生成的最高灵敏度和特异度，选择以下截断值预测严重程度和死亡率CTSI≥4，MCTSI≥4，Balthazar≥5，EPIC≥3，EP得分≥3，MOP≥1，PSI≥1，APACHE-Ⅱ≥17，BISAP≥3第19页，课件共50页，创作于2023年2月七种CT评分系统和二种临床评分系统预后判断能力比较CT评分系统对AP严重程度预测的准确性与临床评分系统类似。因此不推荐在入院时应用CT评估AP的严重程度。第20页，课件共50页，创作于2023年2月急性胰腺炎器官衰竭的预后意义？讨论2急性胰腺炎早期脏器功能衰竭及其持续时间的临床预后意义？是否需要修订现行的急性胰腺炎亚特兰大临床分类标准？第21页，课件共50页，创作于2023年2月1W：SIRS期

急性胰腺炎病理生理过程近代认识：两个阶段2-6W：感染并发症期炎症反应和器官衰竭局部并发症和感染第22页，课件共50页，创作于2023年2月Gut2004;53:1340–1344Question1第23页，课件共50页，创作于2023年2月分析方法资料来源前瞻性安慰剂对照临床试验资料78家医院，包括18个中心290例确诊的急性胰腺炎病人资料动态评价器官衰竭第24页，课件共50页，创作于2023年2月早期持续性多脏器功能衰竭是急性胰腺炎致命结局的主要预后标志早期脏器功能衰竭及其持续时间与致命结局脏器功能衰竭范围与急性胰腺炎死亡的相关性第25页，课件共50页，创作于2023年2月暂时性器官衰竭不是重症急性胰腺炎的征象1周内出现的器官衰竭，若48ｈ内得到控制，则不被认为是急性胰腺炎重症的指征。UK2005指南Gut2005;54(SupplIII):iii1–iii9.第26页，课件共50页，创作于2023年2月DepartmentofMedicine,MilesandShirleyFitermanCenterforDigestiveDiseases,MayoClinic,Rochester,Minnesota,USA;2DepartmentofMedicine,SectionofGastroenterologyandHepatology,Dartmouth-HitchcockMedicalCenter,Lebanon,NewHampshire,USA;3DepartmentofSurgery,MayoClinic,Rochester,Minnesota,USA.Correspondence:SanthiSwaroopVege,MD,MilesandShirleyFitermanCenterforDigestiveDiseases,MayoClinic,200FirstStreetSW,Rochester,Minnesota55905,USA.E-mail:vege.santhi@Question2第27页，课件共50页，创作于2023年2月调查方法回顾分析1992到2001年207例被诊断为重度胰腺炎的病人资料病人分为三组：无器官衰竭（NOF）单一器官衰竭（SOF）多器官衰竭（MOF）比较三组病人的住院死亡率，住院时间，ICU需要率，ICU住院时间第28页，课件共50页，创作于2023年2月三组病人基线资料第29页，课件共50页，创作于2023年2月NOF、SOF和MOF三组间的住院结局P<0.02P<0.01P<0.05第30页，课件共50页，创作于2023年2月器官衰竭对急性胰腺炎住院结局的影响第31页，课件共50页，创作于2023年2月不同类型器官衰竭的发生率与死亡率OF发生率%存在OF的死亡率。第32页，课件共50页，创作于2023年2月不同类型器官衰竭与临床后果的相关性分析第33页，课件共50页，创作于2023年2月不同类型器官衰竭对死亡率的优势比第34页，课件共50页，创作于2023年2月提议：增加中度胰腺炎分类第35页，课件共50页，创作于2023年2月急性胰腺炎病情评估的认识进展新的认识没有器官功能衰竭的重症急性胰腺炎患者死亡率低

胰腺炎应该是分为轻度，中度和严重的形式已有的共识器官功能衰竭是重症急性胰腺炎死亡的主要原因。急性胰腺炎分为轻度和重度二种类型。第36页，课件共50页，创作于2023年2月第37页，课件共50页，创作于2023年2月前瞻性连续收集MayoClinic137例急性胰腺炎患者队列研究资料分组：（1）重症急性胰腺炎（SAP，N=15）（2）中度重症急性胰腺炎（MSAP，N=27）有OF伴/不伴有LCS;（3）轻症急性胰腺炎（MAP，N=95），没有OF和LCS主要结局指标：ICU需要率，ICU住院时间，总住院时间，干预需要率，住院死亡率，

方法第38页，课件共50页，创作于2023年2月除APACHEⅡ和SIRS评分外，

一般基线资料具有可比性第39页，课件共50页，创作于2023年2月中度与重度胰腺炎坏死与胰腺液体聚集发生率相似第40页，课件共50页，创作于2023年2月比较三种程度急性胰腺炎的临床结局第41页，课件共50页，创作于2023年2月结论中度胰腺炎具有下列特征：存在局部并发症，但无器官衰竭。中度胰腺炎在总住院时间、需要干预方面与重度胰腺炎无差别，但在ICU需要率、ICU时间及死亡率方面，显著低于重度胰腺炎。确认中度胰腺炎可作为一个独立的分类。第42页，课件共50页，创作于2023年2月确认中度胰腺炎的意义对预后的判断更准确：确认中度胰腺炎的分类特征，可以使医生更自信地告知病人，他们有更低的死亡率，但是仍需要长时间的治疗管理；可以提高进入ICU的门槛，减少病人的花费及ICU相关并发症；能使研究者在更同质的人群中进行研究。第43页，课件共50页，创作于2023年2月反思与启示病情特点与病情评估症状重，有胰腺急性炎症反应的CT征象急性炎症反应综合征明显，一过性血氧分压降低，住ICU1天伴发肥胖和糖尿病康复，住院时间较长（20天）经验与启示急性胰腺炎器官衰竭的数目、发病时间、对初始治疗的反应，和脏器衰竭持续时间都与严重程度有关急性胰腺炎早期阶段（1周）病情评估依赖临床参数,后期阶段（1周后）的处理决策要综合根据临床参数和CT显示的形态学标准第44页，课件共50页，创作于2023年2月重症急性胰腺炎病情评估与分类

的回顾性临床研究周晓兰，许建明，胡静，刘敏纹

安徽医科大学第一附属医院消化内科第45页，课件共50页，创作于2023年2月调查方法回顾分析安徽医科大学第一附属医院2009年1月到2012年2月157例SAP患者住院病历资料制定统一的急性胰腺炎个案病历调查表，详细记录患者住院期间的一般资料（性别、年龄）、血液生化指标和影像学检查资料、严重程度评分、器官衰竭的类型与持续时间。统计分析总住院时间，住院死亡率或病情恶化自动出院率，是否需要ICU监护及监护时间，以及需要经影像学，内镜或手术干预治疗率，需要呼吸支持，肾透，空肠营养等对症支持率。第46页，课件共50页，创作于2023年2月器官衰竭和（或）局部并发症与住院时间和预后的关系

病情n住院时间中位数死亡率（%）器官功能衰竭8819.531.8%局部并发症66160*器官衰竭持续时间n住院时间（中位数）死亡率（%）>48h531849.0%<48h35205.7%*器官衰竭数n住院时间中位数死亡率（%）MOF612174.0%SOF27