心力衰竭及血管活性药

心力衰竭及血管活性药第1页，课件共55页，创作于2023年2月

总数:15,518

男性/女性:7518/8000年龄:35—74岁10省南方5

北方5

患病率:0.9%Chin

JCardiol.2003;31:3-6.中国成年人慢性心力衰竭患病率调查第2页，课件共55页，创作于2023年2月中国成年人慢性心力衰竭患病率调查城市乡村P1.1%0.8%0.054

北方南方P1.4%0.5%<0.01

女性男性P1.0%0.7%<0.05ChinJCardiol.2003;31:3-6.第3页，课件共55页，创作于2023年2月中国成年人慢性心力衰竭患病率的年龄及性别分布Sampledatawerecollectedfrom10provinceinChina.GUDongfengetal.ChinJCardiol.2003;31:3-6.Prevalence(%)男性n=7,518P<0.05女性n=8,000年龄(Years)P<0.0535-4445-5455-6465-74sum00.30.60.91.21.50.71.00.4%1.0%1.3%1.3%0.9%第4页，课件共55页，创作于2023年2月中国慢性心力衰竭病因学的变化数据取自中国不同城市的42个中心ChinJCardiol,2002;30:450-454例数=10,714冠心病高血压风湿性瓣膜病其他第5页，课件共55页，创作于2023年2月无症状症状性

心力衰竭分类及其死亡危险冠心病高血压

瓣膜病原发性心肌病ClassIClassIIClassIVClassIII既往心肌梗死糖尿病合并高血压既往心衰住院史临床稳定期

临床上难治性、反复住院治疗的心衰死亡

无症状－轻度

中度严重率20%/5年

25%/2.5年50%/1年NYHA第6页，课件共55页，创作于2023年2月心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场

第7页，课件共55页，创作于2023年2月心衰的定义2013新指南仍采用以往对心衰的表述，即心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。HeartFailure第8页，课件共55页，创作于2023年2月体循环肺循环主动脉肺静脉第9页，课件共55页，创作于2023年2月第10页，课件共55页，创作于2023年2月收缩功能障碍EF<50%舒张功能障碍E/A<1超声心动图第11页，课件共55页，创作于2023年2月心力衰竭病理生理---神经体液代偿机制长期神经激素激活细胞因子水、钠潴留水肿 肺充血血流动力学异常冠脉及全身血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑和功能恶化进展疾病进展生存率降低血管紧张素II和儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化第12页，课件共55页，创作于2023年2月注意点肺动脉、肺毛细管、肺静脉、左心房之间无瓣膜，其压力有递减趋势，但无大差别。故左心房压力↑即可致肺循环淤血腔静脉与右心房之间也无瓣膜，故其压力也无大差别。故右心房压力↑即可致肝大、颈静脉怒张、肝颈回流征腔静脉与右心房又是循环系压力最低的部位（偶可呈负压）所以，通过中心静脉输液应防止空气进入血管第13页，课件共55页，创作于2023年2月

（一）急性心力衰竭（收缩性心衰）急性左心衰竭急性心梗（急性泵衰）急性重症心肌炎急性右心衰竭：急性右室梗死

（二）慢性心力衰竭（收缩性/舒张性心衰）慢性左心衰：高心病、冠心病、扩张型心肌病慢性右心衰：右室型心肌病、风心、肺心慢性全心衰：难治性心衰慢性心衰急性失代偿性心力衰竭的分类第14页，课件共55页，创作于2023年2月心力衰竭的症状和体征第15页，课件共55页，创作于2023年2月疑似患者推荐

推荐类别a

证据水平b

对所有患者都考虑做的检查

IC超声心动图检查ICECG，一份完整的正常ECG表示不可能存在收缩性心衰IC钠、钾、钙、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和胆红素、铁蛋白/TIBC）和甲状腺功能IC全血细胞计数

IC应考虑测定利钠肽（BNP,NT-proBNP或MR-proANP）

IIC胸部X线检查

IIC第16页，课件共55页，创作于2023年2月对选择的患者考虑做的检查CMR成像检查IC心绞痛、被认为适合行冠脉血运重建的患者，推荐行冠脉动造影以评估冠脉解剖情况IC有CAD和适合冠脉血运重建的患者，应考虑做心肌灌注/缺血成像（超声心动图、CMR、SPECT或PET）IIaC心脏移植或机械循环支持的患者，推荐行左右心导管检查IC运动试验IIaC第17页，课件共55页，创作于2023年2月心力衰竭的诊断流程第18页，课件共55页，创作于2023年2月心力衰竭的诊断标准第19页，课件共55页，创作于2023年2月心衰时ECG检查最常见的异常第20页，课件共55页，创作于2023年2月心衰时UCG检查最常见的异常测量异常临床意义与收缩功能相关参数LVEF降低(<50％)左室整体收缩功能不全LV内径缩短率降低(<25％)左室半径收缩功能不全LV局部功能低动力、无动力、动力异常MI/缺血、心肌病、心肌炎左室舒张末内径增加(直径≥60mm,>32mm/m2,容量

>97mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室收缩末内径增加(直径≥45mm,>25mm/m2,容量>43mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室流出道速度时间积分降低(<15cm)左室搏出量降低与舒张功能相关参数LV舒张功能参数二尖瓣流入模式异常，组织速度(e´)或

E/e´

比率表明LV舒张功能不全程度并提示充盈压水平左房容量指数增高（容量>34mL/m2）（过去或现在）LV充盈压增高左室质量指数增加：女性>95g/m2，男性>115g/m2高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病与瓣膜功能相关参数瓣膜结构和功能瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流）；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术其它参数RV功能（如TAPSE)降低(TAPSE<16mm)RV收缩功能不全三尖瓣反流峰值速率增高(>3.4m/s)RV收缩压增高收缩期肺动脉压力增高(>50mmHg)可能肺动脉高压下腔静脉扩张，不随吸气塌陷右房压增高；RV功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能心包心包积液、心包积血、钙化考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心包炎第21页，课件共55页，创作于2023年2月治疗新推荐－推荐使用“四阻一利”心功能Ⅱ~Ⅳ级，获益：ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂（Ⅰ/A）心功能Ⅱ~Ⅳ级，获益稍欠：ARB（Ⅰ/A)、伊伐布雷定（Ⅱa/B），或替代用于不能耐受β受体阻滞剂（Ⅱb/C）及静息心率偏快者利尿剂推荐用于有心衰症状、体征，尤其伴显著液体滞留的患者（四阻一利：β受体阻滞剂、RAS抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、窦房结抑制、利尿剂）第22页，课件共55页，创作于2023年2月HF-REF

患者

使用

药物

和装置治疗的策略考虑地高辛/肼苯哒嗪、硝酸异山梨醇酯，如为终末期考虑LVAD/或心肌移植不需要进一步特殊治疗，继续原管理方案ACEI如不耐受用ARB加β受体阻滞剂加醛固酮拮抗剂（MRA）利尿缓解充血症状和体征加伊伐布雷定CRT-P或CRT-D考虑ICD仍为HYHAⅡ--ⅣLVEF＜35%?仍为HYHAⅡ--Ⅳ?仍为HYHAⅡ--Ⅳ?仍为HYHAⅡ--Ⅳ?QRS间期≥120ms?窦性心律≥70次/分？LVEF≤35%?是是是是是否否否NEW第23页，课件共55页，创作于2023年2月治疗新推荐—考虑使用地高辛（Ⅱb/B）肼苯达嗪和硝酸酯类联用（Ⅱb/B）长链n-3多不饱和脂肪酸（n-3PUFA，Ⅱb/B）第24页，课件共55页，创作于2023年2月治疗新推荐－器械治疗扩展了心脏再同步化治疗（CRT）积极推荐冠脉血运重建治疗

更积极推荐左室辅助装置（LVAD）

介入治疗瓣膜病伴心衰获肯定和推荐第25页，课件共55页，创作于2023年2月

慢性心衰适应症NYHAIII、IV级心衰QRS波>130ms（心室内传导阻滞）左室舒张末内经>55mmLVEF<35%、P-R间期延长LBBB起搏器心脏同步化治疗（CRT）第26页，课件共55页，创作于2023年2月起搏-再同步化治疗(CRT)第27页，课件共55页，创作于2023年2月CRT的适应症CRT适用于：LVEF≤35%、左室舒张末期内径≥55mm、优化药物治疗后NYHA心功能仍为Ⅲ或Ⅳ级，且心脏不同步（QRS＞120ms）的窦性节律患者。CRT后仍需继续应用抗HF药物治疗。第28页，课件共55页，创作于2023年2月CRT的作用NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级伴低LVEF的HF患者中约1/3有QRS时间延长（＞120ms）,提示存在心室收缩不同步。后者又使心室排血效率下降，还导致HF患者死亡率增加。CRT通过增加左室充盈时间；减少室间隔的不协调运动；纠正后乳头肌功能不全,减少二尖瓣反流；减少室内分流,逆转左室重构，心脏缩小

；改善甚至逆转心肌纤维化；恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，增加心输出量。

第29页，课件共55页，创作于2023年2月第30页，课件共55页，创作于2023年2月埋藏式心脏除颤复律器（ICD）第31页，课件共55页，创作于2023年2月ICD的适应症1、ICD加双心室起搏可以用于严重心力衰竭NYHAⅢ-Ⅳ级，LVEF≤35%且QRS>120msec仍然有症状的病人，可以降低死亡率和病残率2、左室收缩功能减低且发生过心脏骤停或有持续室速，使用ICD可以提高生存率3、心肌梗死后40天以后，左室射血分数小于30-35%，使用最佳药物治疗包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍然有症状的病人，安置ICD是合理的，可以降低猝死.第32页，课件共55页，创作于2023年2月治疗新推荐－不推荐使用未证实有益而不推荐应用的药物包括：他汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）、口服抗凝药。推荐推荐类别证据水平噻唑烷二酮类（格列酮类）不应使用，因为该类药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险IIIA大多数CCB（除了氨氯地平和非洛地平外）不应使用，因为其有负性肌力作用和能引起心衰加重IIIB非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂应尽可能避免，因为其可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重IIIB不推荐ARB（或肾素抑制剂）加到ACEI与MRB的联合方案中，因为有肾功能不全和高钾血症的危险IIIC可能有害而不予推荐的药物

第33页，课件共55页，创作于2023年2月（HF-PEF，舒张性心衰）药物治疗利尿剂充分治疗高血压和心肌缺血维拉帕米可改善运动能力和症状CCB对AF患者室率控制可能也是有用的β-阻滞剂也用于并AF的心室率ACEI、ARB无效除了CCB外，对HF-REF应当避免的药物，对HF-PEF也应当避免

第34页，课件共55页，创作于2023年2月HF-REFHF-PEF-阻滞剂CCB（或-阻滞剂）心室率控制？心室率控制？是否是否加地高辛加地高辛心室率控制？心室率控制？否否是是胺碘酮替代地高辛-阻滞剂或限制心率的CCB替代地高辛否否是是征求专家意见，考虑房室结消融维持治疗征求专家意见，考虑房室结消融第35页，课件共55页，创作于2023年2月使用CHA2DS2-VASc卒中风险危险因素CHADS2CHA2DS2-VASc慢性心衰/左心功能障碍(C)11高血压（H)11年龄>75岁（A)12糖尿病（M)11卒中/TIA/血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年龄65–74岁(A)1性别（女性）(Sc)1总分69老新第36页，课件共55页，创作于2023年2月房颤患者出血评估HAS-BLED 分值高血压(收缩压>160mmHg) 1肝肾功能异常(各1分)1卒中1出血史或出血倾向1INR不稳定(如果用华法林)1老年人(＞65岁)1药物(阿司匹林或NSAIDs,)/酒精 1大于3分，警惕出血第37页，课件共55页，创作于2023年2月预防脑栓塞唯一有效药物欧美指南（国际标准化比值INR）<75岁一级预防INR2.0-3.0（2.5）>75岁一级予防INR1.6-2.5（2.0）亚州：INR1.6-2.5中国：INR1.6-2.5

房颤华法林抗凝目标第38页，课件共55页，创作于2023年2月CHF患者应用循证医学指导的治疗方案比例病人治疗率(%)2300/7883PatientshospitalizedwithHF;priorknowndxofsystolicdysfunctionHF;outpatientmedicalregimen.ADHERERegistryReportQ12002(4/01-3/02)of180USHospitalsLVEF≤0.40**Excludespatientswithdocumentedcontraindications.第39页，课件共55页，创作于2023年2月第40页，课件共55页，创作于2023年2月

B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。

心衰标志物—China第41页，课件共55页，创作于2023年2月NT—proBNP心衰与年龄相关性年龄（岁）正常值范围心衰值（PG/ml）<50300-450>45050-75300-900>900>75300-1800>1800第42页，课件共55页，创作于2023年2月临床意义--China

心衰的诊断如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，除外急性心衰

心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平显著增高者属高危人群

评估心衰预后：持续走高，预后不良

第43页，课件共55页，创作于2023年2月

急性左心衰病情评估--Killip分级分级症状与体征Ⅰ级无心衰Ⅱ级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血Ⅲ级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）Ⅳ级心原性休克、低血压（收缩压≤90mmHg）、紫绀、出汗、少尿第44页，课件共55页，创作于2023年2月急性左心衰病情评估--Forrester分级分级PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-2）组织灌注状态Ⅰ级≤18＞36.7无肺淤血，无组织灌注不良Ⅱ级＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ级＜18≤36.7无肺淤血，有组织灌注不良Ⅳ级＞18≤36.7有肺淤血，有组织灌注不良第45页，课件共55页，创作于2023年2月急性左心衰病情评估—临床分级分级皮肤肺部啰音Ⅰ级干、暖无Ⅱ级湿、暖有Ⅲ级干、冷无/有Ⅳ级湿、冷有第46页，课件共55页，创作于2023年2月急

性

心

力

衰

竭

处

理

流

程急性心衰/肺水肿静注袢利尿剂低氧血症严重焦虑呼吸困难测收缩压（SBP）给予无扩血管作用的正性肌力药给予血管扩张剂如硝酸甘油再次评估是否有临床休克给氧观察给吗啡SBP＜85mmHgSBP＜85mmHg或休克SBP＝85-110mmHgSBP＞110mmHg对治疗有良好反应？继续以上治疗氧分压＜90%尿量＜20m/h信用血管扩张剂停β受体阻滞剂（如有低灌注）无扩血管的正性肌力药右心导管术机械辅助循环支持插导尿侬，记录尿量利尿剂合用小剂量多巴胺右心导管术超滤给氧非侵入必通气非侵入性正压通气和插管通气是是是否否否否否是是是第47页，课件共55页，创作于2023年2月急性左心衰处理注意点急性期主要缓解症状情况稳定，予标准治疗无创通气禁用于低血压、呕吐第48页，课件共55页，创作于2023年2月急

性

心

衰

的

治

疗

目

标立即（ED/CCU/ICU）•治疗症状•恢复氧合作用•改善血流动力学和器官灌注•限制心脏和肾脏损害•预防血栓栓塞•缩短ICU滞留时间中间期（在医院）•稳定患者并优化治疗策略•启动并上调改变疾病的药物治疗•对适宜的患者考虑装置治疗•鉴别病因和相关的合并症出院前和长期管理•计划随访策略•编入疾病管理方案，教育和启动适宜的生活方式调整•计划上调/优化改变疾病药物的剂量•确保评估适宜的装置治疗•预防早期再入院•改善症状、生活质量和生存率第49页，课件共55页，创作于2023年2月急性左心衰竭血管活性药物选择第50页，课件共55页，创作于2023年2月（一）多巴胺小剂量时（每分钟0.5-2μg/kg），主要作用于多巴胺受体，扩张肾及肠系膜血管，从而使肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及尿钠排泄量增加。中等剂量时（每分钟2-10μg/kg），能直接激动β1受体并间接促使去甲肾上腺素自贮藏部位释 放，对心肌产生正性肌力作用，使心肌收缩力及心搏出量增加，从而使心排出量加大，收缩压升高，脉压增大，舒张压无变化或轻度升高。此时，外周血管阻力常无变化，冠脉血流及心肌氧耗得到改善。大剂量时（每分钟大于10μg/kg），能激动α受体，导致周围血管阻力增加，肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少。由于心排出量及周围血管阻力增加，致使收缩压及舒张压均增高临床应用：1．用于各种原因的休克、低血压。2．心功能不全。3．急性肾功能不全（二）多巴酚丁胺本药为选择性心脏β1受体激动药，激动心脏β1受体以增强心肌收缩和增加搏出量，使心排血量增加，可降低外周血管阻力，但收缩压和脉压一般保持不变，或仅因心排血量增加而有所增加。能降低心室充盈压，促进房室结传导。由于心排血量增加，肾血流量及尿量常增加临床应用：适用于器质性心脏病心肌收缩力下降时引起的心力衰竭、心源性休克，心脏外科手术后所致的低排血量综合症，作为短期支持治疗。第51页，课件共55页，创作于2023年2月（三）硝酸甘油本药属于有机硝酸盐类抗心绞痛药，基本作用是松弛平滑肌。最小有效量的硝酸甘油即可明显扩张静脉血管，从而减少回心血量，降低了心脏的前负荷，减少了心肌耗氧量。稍大剂量的硝酸甘油也可显著舒张动脉血管，降低动脉压。扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注，缓解心绞痛。本药扩张动、静脉血管的作用而减轻心脏前、后负荷，用于抗心力衰竭。此外，硝酸甘油通过产生NO而抑制血小板聚集、粘附，也有利于冠心病的治疗临床应用：1．治疗和预防心绞痛。2．用于急性心肌梗死。3．用于充血性心力衰竭。4．用于治疗高血压急症（四）硝普钠本药为一种速效和短时作用的血管扩张药。对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用，但不影响子宫、十二指肠或心肌的收缩；改变局部血流分布不多。血管扩张使周围血管阻力减低，因而有降血压作用。血管扩张使心脏前、后负荷均减低，心排血量改善，故对心力衰竭有益。后负荷减低可减少瓣膜关闭不全时主动脉和左心室的阻抗而减轻反流。临床应用：1．用于高血压急症，如高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压等的紧急降压；也用于外科麻醉期间进行控制性降压。2．用于急性心力衰竭，包括急性肺水肿。宜用于急性心肌梗塞或瓣膜(二尖瓣或主动脉瓣)关闭不全时的急性心力衰竭。第52页，课件共55页，创作于2023年2月（五）肾上腺素本药为α、β受体激动药。直接作用于肾上腺素