塞流止血法治疗崩漏新课件

塞流止血法治疗崩漏成都中医药大学附院曾倩概念崩漏为月经周期、经期、经量严重失常的病证，是指经血非时而下，忽然大下谓之”崩中”，淋漓不断谓之”漏下”。二者义虽不同，然“崩为漏之甚，漏为崩之渐”，故临床统称崩漏。崩漏属妇科疑难病症，亦是急重病症。疑在病名概念认识不统一，传统认为：凡阴道下血证，血势如崩似漏的，皆属崩漏范围；也有指崩漏为“经乱之甚”的；也有明确将崩漏列入月经病范围。难在临床难获良效，急在耗失阴血，甚则气血两脱，危及健康。有人将其定为月经病范畴，有人则认为包括炎症、肿瘤、胎产疾病。本节将崩漏议定在月经病范围。《景岳全书•妇人规》“崩漏不止，经乱之甚者也。盖乱则或前或后，漏则不时妄行，由漏而淋，由淋而崩，总因血病而但以其微甚耳”。素问•阴阳别论曰：‘阴虚阳搏谓之崩’，百病始生篇曰：‘阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢’，故凡阳搏必属阴虚，络伤必致血溢…总病机：冲任损伤、经血失约病因病机血热：有虚实不同，以虚热多见，致血海沸腾而致血崩。《伤寒明理》“冲之得热，血必妄行”虚热：素体阴虚更年期阴精渐亏因故重伤于阴多产或久病营阴亏耗暴伤阴血阴虚则内热，虚热扰血肾阴虚则不能镇守相火，亦不能上济心火或涵养肝木；肝阴虚则木火亢旺；心阴虚则心火内只。血海为虚热所扰，阴虚阳搏动血，经血调节失度，发为阴虚血热崩漏。实热:以肝郁血热多见素体阳盛易动肝火外感非时暴热，血海伏热过服辛辣椒姜食物，酿成实火或暖宫药物素多抑郁或情志过激，伤肝化热

湿热蕴结《素问•阴阳别论》曰“阴虚阳搏谓之崩”，王冰注《黄帝内经素问》释为：“阴脉不足，阳脉盛搏，则内崩而血流下”。金•李杲《东垣十书•兰室秘藏》：“妇人血崩，是肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”《女科辑要笺证•血崩》“崩中一证，因火者多，因寒者少。然即使是火，亦是虚火，非实火可比。”《傅青主女科》“血海者，冲脉也。冲脉太寒而血即亏，冲脉热而血即沸，血崩之为病，正冲脉之太热也”。气虚：多因饮食劳倦，忧思过度，损伤脾气所致。气虚则冲任不固，脾气虚统摄无权，血失统摄，故见崩漏。劳伤气陷，冲任不固，如经期劳倦、经期剧烈运动或经期爬山、负重，用力不当，劳伤气陷，冲任不固。巢氏《诸病源候论》“漏下之病，由劳伤气血，冲任之脉虚损故也。崩中者，腑脏伤损，冲脉、任脉血气俱虚故也，若劳动过度，致腑脏俱伤，而冲任之气虚，不能约制其经血，故忽然暴下，谓之崩中。”《丹溪心法》“夫妇人崩中者，由脏腑损伤冲任二脉，血气俱虚故也。二脉为经脉之海，血气之行，外行经络，内荣脏腑，若气血调适，经下依时，若劳动过极，脏腑俱伤，冲任之气虚，不能约制其经血，故忽然而下，谓之崩中暴下。”肾虚：多由素体肾气不足，早婚多产，房劳伤肾所致，有肾阴虚和肾阳虚两种情况。肾虚闭藏失职，冲任不固，故见崩漏。肾气不固：先禀不足，肾气稚弱，天癸甚微，冲任未充；或更年期肾气渐衰，阴阳失于平秘；或因多产房劳或不当之手术伤肾；或久病及肾，肾虚扃闭无权，封藏不固，肾精失守，冲任不能约制经血，因而发为肾气不固之崩漏。肾阴虚：肾阴虚则不能镇守相火，亦不能上济心火或涵养肝木；肝阴虚则木火亢旺；血海为虚热所扰，阴虚阳搏动血，经血调节失度，发为阴虚血热崩漏。肾阳虚：封藏失司，扃闭无权。血瘀：瘀阻冲任，新血不得归经，故见崩漏肝郁血瘀寒凝血瘀热甚灼阴燥涩成瘀湿热壅遏致瘀或经期、产后余邪未尽，不禁房事，冲任损伤，瘀血内停气血虚弱，冲任血流无力，经血迟滞而瘀外伤或手术致瘀肝郁肝主疏泄，司血海如情志过激，怒动肝火，疏泄太过，可致崩中；如抑郁过度，疏泄不及可致漏下；长期抑郁，可致崩闭交替。叶天士女科：“妇人大怒之后，经血暴下，此暴怒伤肝，肝不藏血，血妄行者。”《景岳全书•妇人规》曰“崩淋之病，有暴崩者，有久崩者。暴崩者其来骤其治亦易，久崩者其患深其治亦难，且凡血因崩去势必渐少少而不止，病则为淋，此等证候未有不由忧思郁怒先损脾胃，次及冲任而然者…”病因病机本病属经病，经水出诸肾，月经全借肾水施化气血同病,多脏受累病本在肾病位在冲任变化在气血表现为子宫藏泻无度:子宫非时而下,或崩或漏或崩漏并见诊断要点诊断应以月经不按周期而非时妄行，或暴下量多如注，或淋漓日久不断为要点，应与月经失调疾病和其他原因所致阴道出血疾患相鉴别。鉴别诊断1.月经过多：经量较正常明显增多，但血势不似崩中涌猛，周期、经期正常者。2.月经先期：主要为周期提前7天以上，甚至10余日一行，但经期、经量正常者，连续出现两个月经周期。3.月经先后无定期：周期时前时后7天以上，而无经量、经期的异常者，连续出现三个月经周期。4.经期延长：经行时间延长，超过七天，但不超过半月，若行经终月难尽，则已属漏下证。鉴别诊断5.妊娠出血：异位妊娠、流产6.带下病7.癥瘕8.生殖道外伤出血9.服用避孕药或激素所致阴道出血

10.节育环异位11.异物损伤辨证要点1、崩漏的主证是血证，首辨血证的属性。根据血证呈现的量、色、质变化，初辨证之寒热虚实。(1)经血暴下非时，量多势急，继而淋漓不止，色淡质清者，多属虚(2)经血非时暴下，血色鲜红或紫红，血质稠粘多属热；若淋漓漏下，色紫质稠多属虚热，若色紫黑有臭味或有块多属湿热辨证要点(3)经血非时而至，时来时止，或时闭时崩，或久漏不止多有瘀滞，若血色秽晦黯而质清稀多属寒属虚；(4)血势骤急多气虚或血热，淋漓不断多属血滞；(5)久崩久漏多是气血虚弱或兼瘀滞。久崩不止气血耗损可转为漏；久漏不止病势日进可转为崩；(6)崩漏虚证多，实证少，因热者多，因寒者少，即便是火亦是虚火，非实火可比辨证要点2、根据本病发病机理，还应注意有无肾的阴阳失衡、肝的疏泄失度、脾的统摄无权等证3、青春期有无肾气不足、冲任未充之征；育龄期有无冲任受损病史；更年期有无肝肾亏损的见证。4、一般出血之际多见标证，血势缓和或血止后常显本证。治则

急则治其标，缓则治其本根据不同时期（出血期、非出血期）的临床表现采用塞流、澄源、复旧三法治疗塞流：即止血。暴崩之际，塞流为当务之急。澄源：即澄清本源。通过采用审因论治之法，找出导致崩漏的病因治疗。一般用于崩漏出血势缓，或血初止时。复旧：亦称固本。即调理善后，恢复机体功能，以期获得远期疗效。

治法出血期辨证施治:塞流+澄源为主止血后治疗:复旧为主,结合澄源具体措施

1．大出血的情况下，应以塞流止血为主2．出血稍缓，应澄源进行辨证施治3．出血控制后则进行复旧，着重恢复机体功能和建立正常周期分年龄论治青春期患者：两种治疗目标：一、调整月经周期，并建立排卵功能以防复发；二、调整月经周期，不强调有排卵。因青春期非生殖最佳年龄，可让机体在自然状态下逐渐去健全排卵功能；生育期患者：多因崩漏而导致不孕，故治疗要解决调经种子问题。更年期患者：解决崩漏导致的体虚贫血防止复发预防恶性病变

选用止血药时首选既有止血又有化瘀作用的药物：茜草、蒲黄、益母草、三七、血余炭等。

急则治标——塞流止血大崩之际应以止血为当务之急，“留得一分自家之血，即减少一分上升之火”。留得一分血，保得一分命出血势头减缓或停止后澄源、复旧急则治标——塞流止血以固本固气止血法：尤暴崩之际，如独参汤（红参30g切片煎水连渣嚼服），为救急常法；回阳固脱法：血失气脱阳微，当扶阳救脱，参附汤、扶阳救脱汤（人参、附子、黄芪、浮小麦）气阴双补法：以期气固阴复血止，生脉注射液、参麦注射液静滴，人参大补元气，摄血固脱，并具生津安神宁血，麦冬养阴清心润燥，五味子益气生津、补肾养心、收敛固涩，较单一独参汤更具补气摄血救急之效。求因止血：热者清而止血，寒者温而止血，虚者补而止血，瘀者行而止血，郁者疏而止血，即辨证施治从本止血。固涩止血：用收敛药或炭剂药止血或龙骨、牡蛎、珍珠母、乌贼骨或乌梅炭针灸止血：断红穴（手背第二、三掌关节间向前一寸处）灸百会、神阙、隐白耳针：子宫、内分泌、皮质干，留针15-20分昏厥者，急刺人中、合谷、足三里、百会单方验方止血法：蚕砂炒炭研细，每6克，黄酒送下；乌贼骨，每次1克，早晚各1次；云南白药或三七粉服用；断血流（唇形科风轮菜属植物荫风轮）值得一提：止血中寓固本之法，如固气止血、清热止血方法上不同证型拟定相应的止血基础方及配伍相应止血药或止血法。治崩重在固气升提止血，治漏重在养血和血止血，待血势缓或血止后，则澄源复旧调经。西医止血方法：一般止血药：口服或静脉给药激素：更年期雄激素青春期雌激素孕激素刮宫止血：对于顽固性崩漏,均应诊刮送病检以排除子宫内膜腺癌血止后治疗中药人工周期疗法(促卵泡汤\促黄体汤\调经活血汤)澄源：即谨守病机，正本清源，辨证论治。根据不同证类，适时调补肝肾、补益心脾，以资血之源，安血之室，调经固本复旧：即善后调理。视其病势，寓以治本之法。常选用鹿角片、枣皮、黄精、熟地、紫河车等补益肝肾之品以调固冲任。止血后治疗不同年龄有所侧重对青年发育期患者重在补肾调冲任壮年成熟期患者重在调肝理冲任更年期患者重在补脾滋肾固冲任

止血后治疗先补后攻法(止血后前三周滋肾填精养血调经，第四周活血化瘀通经)健脾补血法(主用于更年期崩漏，如四君子汤，大补元煎)手术治疗(生育期或更年期顽固性崩漏,或诊刮提示恶变者，分别可用诊刮术、宫内膜切除术、全子宫切除术)促绝经疗法(大于55岁仍未绝经,崩漏反复发作又无须手术者)分型论治血热：阴虚血热肝郁血热湿热气虚：心脾气虚肾气不固肝肾亏损血瘀血热以虚热为主共有症候：突然暴崩或淋漓漏下，经色鲜红，质稠。（一）阴虚血热证

辨证要点：失血日久可出现肢软乏力。①经来无期，量少淋漓不止或骤然量多，色深红，质稠②伴见潮热、颧红、口干咽燥，舌红少苔脉细数。舌红苔黄，脉细数或虚滑而数。③素体阴虚或失血伤阴或久病、多产暗耗营阴史。治法与方药滋阴清热、固冲止血清热固经汤合生脉散生地滋阴凉血，地骨皮清血中虚热。黄芩、地榆、棕榈炭、黑栀子清热止血，阿胶滋阴养血止血。配以生脉散补气、敛阴、宁血上海甲方（生地、白芍、二至、二蓟、蒲黄、茜草、槐花）但缺益气药效差。生脉二至乌茜汤加清热凉血止血药（生地、地骨皮养阴清热，炒地榆、炒槐花），夹血块加血余炭，无块加收涩药。气虚血热：上海乙方（参茜固经冲剂）上下相资汤人参固气摄血生津宁血，沙参益气养阴，玄参、麦冬、玉竹滋水降火，五味子宁心敛血，熟地、枣皮滋阴养血，车前子引诸阴药使滋而不腻，牛膝能补肝肾但有行血之弊去之。

此方以补肾为君，佐以补肺之药，子母相资，上下相润。精生而液亦生，虚火除而血气宁，用于本证固本清源，以其能资血之源，安血之室。（二）肝郁血热证

辨证要点①经乱无期，时淋漓时漏下，或时来时止，血色正红或质稠有血块。②两侧少腹胀痛，或胸胁疼痛、乳胀，或心烦易怒，舌红苔黄，脉弦数。③或有情志（如郁怒）内伤史。治法与方药清肝开郁，止血调冲滋水清肝饮加仙鹤草、益母草。方中寓六味地黄丸以滋水清肝降火，柴胡疏肝解郁，白芍、当归养血柔肝，山栀子清热止血，大枣补脾固气。加味逍遥散（丹栀逍遥散去当归加止血药）或奇效四物汤（胶艾四物加黄芩）妇人良方推荐：清肝达郁汤（重订通俗伤寒论）清泻肝火、疏郁宣气，柴胡清扬升举、疏肝解郁，菊花清肝热，栀子、丹皮清肝泻火，当归养血，白芍柔肝敛阴，鲜橘叶调气，橘白、薄荷疏肝宣气，炙甘草和中。张山雷《沈氏女科辑要笺正》肝郁火扰而血崩，属肝之疏泄太过，应柔润横逆。《沈氏女科辑要笺正》中论当归“惟其气最雄，走而不守，苟其阴不涵阳，而为失血，则辛温助动，实为大禁。然俗子何知，心目中只有当归补血，归其所归之空泛话头，深印脑海，信手涂鸦，无往不误。”此经验之谈，值得重视。（三）湿热证

辨证要点：①月经淋漓甚至终日难尽，或继而出血量多，后又淋漓不尽。血色紫暗秽臭，或有块或夹粘液。②少腹胀痛，甚者拒按，或有发热，或困倦肢重，或口渴不欲饮。舌红苔黄腻，脉濡数。③或有经期摄生不洁史。

治法与方药清热除湿止血三妙红藤汤(湿偏重)二蓟、仙鹤草清热止血，红藤、败酱、黄柏清热解毒，薏苡仁除湿健脾，苍术苦温健脾，益母草、夏枯草化瘀阻，香附理气调冲。银翘红酱解毒汤(热偏重)银花、连翘、红藤、败酱清热解毒，丹皮、赤芍清热凉血，炒山栀清热止血，苡仁除湿排秽，延胡、乳香、没药调气止血散瘀，炒川楝调气清热止血。桃仁破血可不用。蒲贯四妙散坤茜汤加炒地榆、败酱、炒荆芥，出血期间去牛膝之活血动血以免增加出血。（四）气虚辨证要点：①突然阴道大量下血，或淋漓不净，色淡红，不鲜，质清稀，有块或无块，浸水迹。②伴倦怠无力，少气懒言，困倦嗜卧，纳少便溏。如中气下陷则小腹空坠。舌质淡嫩，苔薄白或微腻，脉沉弱无力。治法与方药：补气摄血固冲固本止崩汤：（方中党参、黄芪、白术补气培土固冲，熟地、当归养血固冲，黑姜温经止血，寓有治崩先治中焦之意。傅氏认为本方妙在全不去止血而惟在补血，又不止补血而更补气，非惟补气而更补火。盖血崩至于黑暗昏晕，则血尽去，仅存一线之气，以为护持。若不急补其气以生血，而先补其血而遗气，则有形之血恐不能遽生，而无形之气必且至尽散，此所以不先补血而先补气也。然单补气则血又不易生，单补血而不补火则血又必凝滞，而不能随气而速生。况黑姜引血归经，是补中又有收敛之妙，所以同补气补血之药并用之耳。）举元煎或补中益气汤心脾气虚证辨证要点：①经血忽然暴下，或淋漓不止，血色淡而质薄。②面色苍白或浮肿，神倦懒言，手足欠温，纳少脘闷，或心悸，或便溏。舌质淡嫩，苔薄白或微腻，脉缓无力。③思虑劳倦太过或有饮食不节病史。治法与方药补气摄血，固冲固本归脾汤、补中益气汤均可。方中去当归，加炮姜炭、乌贼骨（助肾之闭藏）、炒荆芥、阿胶。畏寒加补骨脂、鹿角霜。(五)肾虚证：肾阴虚：类似虚热证用左归饮合二至丸或生脉二至左归饮；出血按虚热处理。肾气不固证：辨证要点：①经来无期，忽然大下或淋漓不止，色淡红或黯淡，质清，②面色晦黯，小腹空坠，腰脊酸楚，头晕耳鸣，尿频多。舌淡嫩，苔白润，脉沉弱。③青年女子初潮过早或推迟，或月经不调史，或有房劳多产史。

治法与方药：补肾益气，固冲止血举元（益气升阳摄血）寿胎（阿胶补肾养血止血）乌茜汤（一收一合助肾闭藏，行血止血）加炒地榆、仙鹤草。五子圣愈汤通脉大生片杜仲、续断、菟丝子、艾叶、肉苁蓉、紫河车、鹿角霜温补肾气，调固冲任，枸杞、首乌、当归养血益肝，砂仁、山药、茯苓调补脾胃，乌药温经理气，苡仁引诸药下行。重在补肾，而用药兼顾肝脾，使肾气得充，精血得养，冲任得固，经水自调。

加减苁蓉菟丝子丸温养肾气、补养精血之验方，具有温肾固肾之效。方中菟丝子、覆盆子补肾固冲，肉苁蓉、枸杞、桑寄生、熟地、当归、紫河车养精血益冲任，焦艾温养胞脉兼止血可加仙茅温补肾阳、党参补气摄血。

肾阳虚辨证要点：①突然大量出血或淋漓不净，色淡暗红，质稀如屋檐水，

②腰背酸痛，夜尿频多清长，面秽暗，脉沉迟无力。③合并脾阳虚：浮肿治疗：温肾益气、固冲止血右归丸去肉桂（辛温大热、温通活血）、当归，加黄芪（益气摄血）、补骨脂（加强温肾止血）、炮姜炭、怀药（健脾）。上海：右归丸加震灵丹（3钱，分2次吞服）（禹雨良、磁石脂、紫石英、五灵脂、代赭石、乳没、朱砂），血止后去桂附之温燥加补肾药。（六）肝郁证：多见辨证要点：①经血非时而下，或多或少，崩闭漏不定，血色正，多夹血块，②伴精神抑郁，少腹痛。③多有情志不畅或暴怒伤肝病史。久病可克脾土。舌正，脉弦。治法与方药：疏肝解郁止血傅氏平肝开郁止血汤：方中柴胡用量不宜大，3-6g,醋炒或蜜制，以疏肝调冲，制约其升散，白芍养血柔肝敛阴，当归少用，生地、丹皮清热凉血止血，三七化瘀止血，黑荆芥入血份，引诸药入肝并具止血之用。方中妙在白芍平肝，柴胡开郁，白术利腰脐，则血无停住之虞。荆芥通经络，则血有归还之药。丹皮又清骨髓之热，生地复清脏腑之炎，当归、三七于补血中行止血法，自然郁结散血崩止矣。注解：加贯众炭3钱更妙。肝之性急，气结则其急更甚，更急则血不能藏，故崩不愈矣，治法宜以开郁为主，若徒开其郁，而不知平肝，则肝气大开，肝火更炽，而血亦不能止矣。（七）肝肾亏损证辨证要点：①经来无期，淋漓不断，忽又暴下如注，或经闭数月又暴崩如故。血色暗黑无光泽，血质薄或有块。

②头昏眼花耳鸣，或颜面耳轮憔暗，发色不泽或易脱落，舌暗淡，苔或薄黄，脉细数或少力。③多见于经断前之中年妇女，或产育过众，或有流产史，或有不孕史，或有它病史

治法与方药滋补肝肾，调固冲任左归饮加减

（七）血瘀证辨证要点：①经血淋漓不断，或骤然下血量多，或乍来乍止，或经闭数月又忽然暴下，血色黯质稠，有血块。

②小腹疼痛，块出痛减，舌黯红或边有瘀点，脉沉涩或滑数。

③或肝郁气滞致瘀；或肝郁血瘀化热，或湿热郁滞瘀积；或冷积胞中，经脉凝塞。

治法与方药活血祛瘀，止血固冲桃红四物汤、红花桃仁煎方中寓有桃红四物汤加丹参活血祛瘀养血调冲，香附、青皮调气开郁，延胡止痛化瘀，宜肝郁血瘀证桃红四物汤合失笑散坤茜汤加三七、血余炭。临床常化瘀中加益气之参芪，如偏寒加温经药，气滞加行滞药。固本调治：恢复周期、经量、正常功能。综合治疗，重脾肾二脏。东垣曰:下血证,须用四君子补气药收功。养肾气以安血室（左归饮、丸、六味地黄汤、二至丸、五子衍宗丸）肝郁：逍遥散地黄名黑逍遥，热加丹栀。血热：清热凉血滋阴宁血本病治疗脏腑之中以肾肝脾三脏为主，重在补肾，多滋补，亦温滋并用，或补肾加活血药（补肾活血法