04王莉教授-血透质量控制幻灯片

血液透析质量控制关键问题四川省医学科学院四川省人民医院肾科王莉HDqualitycontrol开展透析机构(单位及医院)160透析机总量(台数)600血液透析患者4500每年透析人次420000我省血液透析情况基本调查HDqualitycontrol

我省血液透析管理中存在的问题透析室硬件设施不全房屋狭小功能区划分不明如缺乏污物通道感染和非感染划区感染和非感染机器划区院内感染制度不健全,落实不到位

无菌操作技术:洗手换手套导管护理透析器复用技术:操作不正规复用记录院内感染监测无规律无记录空气桌面机器水处理HDqualitycontrol

我省血液透析管理中存在的问题工作人员数量不够,缺乏专业培训

医生缺乏肾科专业培训护士缺乏临床经验较多中心未建立标准操作流程和工作流程较多中心未建立质量控制体系

透析室质量控制病人质量控制监测不够：透析充分性营养贫血改善心血管病继发甲旁亢

血管通路：制作质量差护理不正规

医务人员缺乏继续教育和培训文件资料管理不善HDqualitycontrol

医疗管理中的关键:

规范医疗行为控制院内感染

院内感染:西安交大附院新生儿科8名因此而发生严重后果

医院管理工作松懈，医疗安全意识不强

忽视医院感染管理，未尽感染防控职责

缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件

感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。

结果:撤销医院院长和主管副院长职务免去医院新生儿科主任、护士长职务免去医院医务部护理部有关负责人职务陕西省卫生厅已将该事件通报全省。HDqualitycontrol卫生部关于山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染事件的通报加强组织管理，实施责任追究完善规章制度，规范执业行为进行专项检查，加大整改力度

自查自纠，从建筑布局、工作流程、设备设施、人员管理操作技术等各方面查漏补遗，消除发生医院感染的隐患。

血液透析治疗单位的全面检查。建立血液透析治疗的医疗机构名录，由省级卫生行政部门汇总省级卫生行政部门组织对开展血液透析的医疗机构进行逐检查。对疏于管理，存在严重隐患的医疗机构要限期整改对违反规定，问题严重的医疗机构要停止开展血液透析

血液透析的医疗机构名录和检查情况分别于2009年4月30日和6月20日前报卫生部医政司。卫生部将采取“飞行检查”的方式，在全国范围内实施不定期检查.

四川省血液透析质量控制规范管理

总则基本内容我省血液透析质量控制中心,主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制,并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况,开展技术培训,进行相关技术考评和考核.开展血液透析的医疗机构,配备至少2台以上的透析机,并经过其注册卫生行政部门核准.HDqualitycontrol

医疗机构开展血液透析技术应符合本规范要求,并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定,防止由此引发的交叉感染.透析器和透析管路重复使用应严格按卫生部制定的”血液透析器复用操作规范”执行参加全省质量控制,并向四川省血液透析质量控制中心上报质量控制数据和信息.要求每个透析室配备电脑和上网条件.从事血液透析治疗工作的医护人员应省级卫生行政部门组织的培训考核合格后方可上岗四川省血液透析质量控制规范管理

总则基本内容HDqualitycontrol

四川省血液透析质量控制规范

部分重点内容介绍

血液透析室的布局及基本要求血液透析室的人员配置及职责血液透析室设备基本要求透析用水和透析液基本要求透析病人健康状况评价及推荐标准血液透析室医院感染控制血液透析室的管理HDqualitycontrol

房屋条件：功能齐全布局合理相关区域及通道有明确划分并有标识

清洁区：包括透析准备间、无菌物品存放间、工作人员休息室、干库房、湿库房、水处理间。

半污染区：包括透析间、隔离透析间、病人通道（包括更衣更鞋）及病人休息室、工作人员通道（包括更衣更鞋）、复用间和工作人员办公室。

污染区：包括医用污物通道及医用污物间。

要求工作人员通道、病员通道、污物通道分开透析单元有合理空间：人员通道和病人休息区一台透析机和一台透析椅（床）为1个透析治疗单元，透析治疗单元的面积不小于5m2，透析单元之间的间隔应大于0.8m。血液透析室的布局及基本要求HDqualitycontrol

血液透析室的人员配置及职责

医师应由经过肾脏病专科训练、具有全面的肾科诊疗操作技术的肾脏专科医师担任三甲以上医院肾脏专科进修学习1年以上透析室肾科医师和透析机的比例不低于1：10从事血液透析治疗工作医护人员应经过省质控制中心组织的培训考核合格后方可上岗。原则上护士和机器的比例最低不能低于1：2.510台以上透析机的透析室应配专职技师１名。

HDqualitycontrol

血液透析室设备基本要求透析室使用的水处理系统、透析机、中空纤维透析器、过滤器、吸附器、血浆分离器、透析管路、动静脉穿刺针应当按照国家公布的III类医疗器械进行管理血液透析室应当为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息（技术信息和操作信息）操作运转和维修记录血液透析室应当为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信息（技术信息和操作信息）消毒和冲洗记录、问题和维修保养记录HDqualitycontrol

水处理系统的维护与消毒

水处理系统必须进行日常维护，维护频率根据水质检测结果。在细菌超过50CFU/ml或内毒素超过1EU/ml应提前进行干预并监测水质。水处理系统维护：反渗机和供水管路清洗，消毒，菌苔和水垢清除，前处理再生与更换，反渗膜清洗与更换。水处理系统消毒应该包括反渗机本身和供水系统，包括供水管路与反渗机消毒。建议至少每6月进行一次，并根据反渗水监测结果确定时间；提倡在供水管路中安装内毒素过滤器HDqualitycontrol

透析用水监测要求监测项目内容频率标准供水管路末端反渗机活性炭罐软水器细菌内毒素电导率,产水率软水游离氯软水硬度

每月每季每天每天每天

细菌<50CFU/ml内毒素<1EU/ml根据反渗机厂参数氯<0.1mg/l<17PPMHDqualitycontrol

透析液及监测要求每季度对透析液进行检测,采样位置应在透析机与透析器连接位置,细菌数<200CFU/ml或内毒素<2EU/ml.透析用水的水质情况每年至少测定１次,符合AAMI标准透析液和透析粉应按照国家药品监督管理局,卫生部公布的III类医疗器械管理不能自行配制.透析液配制必须有专人负责,2人核查,并签字登记.每月应至少进行1次透析液溶质浓度和细菌培养检测,并有登记.HDqualitycontrol

三甲医院透析病人质量控制指标

检测频率检测项目每1月1次血常规、血尿素氮、肌酐、钠、钾、钙磷、血糖、血清白蛋白、二氧化碳结合力Kt/VURR每3月1次

血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、iPTH每6月1次

常规胸片检查和肝功能检查、C反应蛋白每12月1次肝炎等传染病标志物1次，心脏彩超HDqualitycontrol

非三甲医院透析病人质量控制指标

检测频率检测项目每3月1次血常规尿素氮肌酐钾钠钙磷白蛋白

血糖二氧化碳结合力Kt/VURR每6月1次肝功能iPTH胸片检查

C反应蛋白每12月1次肝炎等传染病标志物1次心脏彩超HDqualitycontrol

透析病人质量控制推荐标准

贫血纠正和营养改善稳定的维持性血透病人血红蛋白目标值110g/L

血清铁蛋白100-500ng/dl,转铁蛋白饱和度>20%

血液透析室维持性透析病人平均血红蛋白>80g/L

保持良好的营养状态：白蛋白>35g/L。

HDqualitycontrol

透析病人质量控制推荐标准每周透析三次，Kt/V达标1.2-1.3URR>0.65。每周透析2次，Kt/V达标1.4-1.5URR>0.65血液透析室所有病人平均Kt/V达到1.2-1.3血液透析室所有病人平均URR>0.65。钙磷乘积<55磷1.13-1.78mmol/L钙2.10-2.54mmol/liPTH150-300pg/ml。HDqualitycontrol

血液透析室医院感染控制医务人员职业暴露防护消毒隔离制度及措施血源性感染病人管理制度医疗废物管理制度透析器复用医院感染病例监测、报告HDqualitycontrol

血源性感染病人管理制度新病人首次透析前查肝炎标志物包括:乙肝标志物（HBsAgHBs-AbHBc-AbHBeAgHBe-Ab）和丙肝抗体（抗HCV）艾滋病毒抗体梅毒螺旋体抗体

要求有记录保管原始资料透析区划分普通病人区和隔离区,感染病人实施分区或分机透析,所用透析机和管路应严格消毒处置.急诊透析病人无上述检测结果时,透析器和管路应一次性使用.乙肝丙肝的感染率<10%HDqualitycontrol

医疗废物管理制度透析室医疗废水(包括排出的透析液)应排入医院污水系统.废弃消耗品按医疗废物分类处理,废弃透析器必须送指定医疗废物处理点毁形并登记.科室设立医疗废物存放处,医疗废物装入加盖的污物桶内,垃圾袋每日更换,污物桶每天定时清洁消毒.医疗废物分类放置,装入统一专用垃圾袋,其中危险医疗废物使用红色垃圾袋,一般医疗废物用黄色垃圾袋,生活垃圾使用黑色垃圾袋.科室运送垃圾工人应与收置点人员作好交接,登记,双方签字,保存记录3年.HDqualitycontrol

透析器复用规范中的要点使用依法批准有明确标识的可重用透析器复用前向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用，并签署知情同意书。乙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器不能复用丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离。HDqualitycontrol

透析器复用规范中的要点艾滋病病毒携带者或艾滋病患者使用过的血液透析器不能复用。其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不能复用。对复用过程所使用的消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。HDqualitycontrol

透析器复用规范中的要点建立复用记录所有复用记录都应符合医学记录标准，需注明记录日期及时间并签名。每个血液透析医疗单位须根据本规范设立血液透析器复用手册，血液透析器复用手册应包括有关规定、复用程序和复用设备说明等。复用记录：包括患者姓名、性别、病案号、血液透析器型号、每次复用的日期和时间、复用次数、复用工作人员的签名或编号以及血液透析器功能和安全性测试结果。事件记录：记录有关复用的事件，包括血液透析器失效的原因及副反应HDqualitycontrol

透析器复用规范中的要点

复用人员资格与培训是护士、技术员或经过培训的专门人员

培训资料档案：记录有关培训内容，包括题目，参加者姓名，培训的日期和时间以及考核结果。

HDqualitycontrol

透析器复用规范中的要点

透析器整体纤维容积(TCV)检测:检测透析器TCV,复用后TCV应大于或等于原有TCV的80%.透析膜完整性试验:破膜试验如空气压力试验.复用方法及要求手工复用程序:低通量透析器复用次数<5次,高通量透析器复用次数<10次.自动复用程序:低通量析器推复用次数<10次,高通量透析器复用次数<20次按照国家标准手工复用难以实施,宜选用全自动复用（机器性能好，每次更换接头）复用标准HDqualitycontrol

透析器复用规范中的要点消毒剂浓度消毒时间温度消毒有效期福尔马林过氧乙酸Renalin4%0.25-0.5%3.5%

24小时20ºC6小时20ºC

11小时20ºC

7天3天14-30天HDqualitycontrol

透析室管理:建立透析中心管理制度血透中心优质服务措施血透中心三基培训及考核制度医护差错防范制度血透中心流动物品管理制度征求病人意见制度血透中心急诊加班管理制度进修人员管理制度血液透析病历管理制度HDqualitycontrol

建立明确的工作职责透析中心主任职责透析室负责主任职责透析医师工作职责护士长工作职责透析护士工作职责治疗护士工作职责透析护理组长职责导医护士工作职责透析工程师职责透析技术工人职责清洁工人岗位职责HDqualitycontrol

工作流程透析住院医生工作流程透析主治医