2020神经科容易误诊、漏诊的脑梗死之孤立性手部无力

2020神经科容易误诊、漏诊的脑梗死之孤立性手部无力临床上孤立性手部无力常被诊断为周围神经病而就诊于骨科，遗漏了脑卒中的诊断。缺血性脑卒中引起的单手无力少见，其临床症状类似于周围神经损伤，称为假性周围性麻痹。脑卒中是神经内科急症，正确诊断[1]与及时治疗对于预后极其重要。本文主要阐述孤立性手部无力的病因、发病机制、辅助检查、鉴别及预后。一、病因与发病机制孤立性手部无力多为周围神经系统损伤所致，由外伤或压迫性神经病致桡神经、尺神经或正中神经损伤引起无力是最常见的原因。而孤立性手部无力继发于中央前回脑梗死罕见，不到所有缺血性卒中的1%，运动[1,2]皮层或下行皮质脊髓束的病变是导致该临床症状的原因角回和内囊后[3]肢的白质或顶叶散发性卒中可以模仿周围神经病变。此外，孤立性手部[4]无力也可见于肌萎缩脊髓侧索硬化、颈神经根病、肺部肿瘤脑转移等疾病。[3]对于引起孤立性手部无力的脑梗死的发病机制，Young-SuHan等提出脑梗死引起单手无力的发病机制是多种多样的。而Kim报道，桡侧手[5]指无力与栓塞机制有关，尺侧手指无力与颈动脉严重狭窄或闭塞有关。[6]与Kim报道类似，最新研究表明，当表现为以桡侧手指无力为主时，应考虑心源性栓塞，尺侧指无力为主时，应特别注意颈动脉疾病。发病机[7]制对于卒中的治疗及预后至关重要这需要我们进一步研究以指导治疗。二、辅助检查1.外周神经学检查肌电图、周围神经传导速度等外周神经学检查对于周围神经病、肌萎缩脊髓侧索硬化及颈神经根病等病变的诊断至关重要。孤立性手部无力的缺血性脑卒中患者的外周神经传导速度及肌电图常正常。2.头部影像学检查存在脑血管疾病的危险因素的孤立性手部无力急性发作，除了应仔细评估常规的外周神经学检查外，还应检查大脑皮质病变。DWI比CT或常规MRI在识别皮层小缺血性病变方面更敏感，它可区别急性梗死、陈旧性梗死和脑脊液间隙。[8]据报道，健康志愿者的手部运动区位于中央前回的后转弯处，距矢状缝线36—38mm。AndrásFolyovich等研究提出支配手部运动皮质区的[9]位置似乎在中央沟前壁的中下部即位于手的主要感觉皮层Brodmann4区TakahashiN等研究表明，大脑皮层的手部运动区位于中央沟的底[3]部、中央前回的上部、中央前回的后转弯处。在形态上，Yousry等人[10]发现，在轴位图平面上，约90％手结区（HandKnob区）呈倒Ω形，10％呈水平ε形，在矢状平面上形成向后的钩状。[11]传统观点认为，每个手指点对点对应运动皮层的神经元，例如桡侧的手指对应手节区外侧，尺侧的手指对应手节区中间。之前有研究计算了[11] [6,11]大脑镰到脑梗死病变中心的距离与大脑镰到大脑最外侧边缘的距离之比，桡侧指受累为主者的平均值（0.71）大于尺侧指受累为主者的平均值（0.58）。因此，尺侧手指受累为主的病变手结区明显位于桡侧手指受累为主病变手结区的内侧。[6]3.头颈血管检查由脑梗死引起孤立性手部无力患者常存在轻到中度的颈动脉狭窄和溃疡斑块，故头颈血管的检查是必要的。颈动脉狭窄和溃疡斑块可能是颈动脉斑块易损的一个标志，有很高的复发风险。对于颈动脉狭窄小于70%的患者，积极的药物治疗是必要的，颈动脉介入治疗也需要考虑。[12]三、鉴别诊断在大多数患者中，桡侧和尺侧的无力严重程度存在差异，这可能是皮层病变引起手指运动麻痹的特征。这对区分由皮层病变引起的手无力与其他锥体束病变引起的手无力很重要。[10]单手无力可表现为腕下垂，有报道提出周围性和中枢性原因引起腕下垂的区别有助于诊断、治疗和预后，两类原因所致的腕下垂治疗和预后不同紧握拳头可简单有效地将周围性与中枢性腕下垂区别开（如下图。正常握拳可引起前臂长伸肌和屈肌协同收缩，使手腕处于中立位（既不屈曲也不伸展）。由桡神经麻痹引起的周围性腕下垂，握拳（手臂伸出，手掌面向地板）可引起腕下垂加剧，因为前臂长伸肌协同收缩不能通过前臂长屈肌同时激活而得到平衡。相反，中枢性腕下垂，保留前臂长伸肌的协同收缩，该动作使握紧的手轻度抬高，有时伴随肘部弯曲。因此，脑部病变引起的假性周围神经麻痹，握拳时伴随腕屈曲是正确诊断的有用线索。[13]区分周围性和中枢性原因引起的腕下垂（图a）。由于脑部病变（“皮质手”）引起的中枢性腕下垂，握紧拳头会导致手轻微抬高（图b）。因桡神经麻痹而导致的周围性腕下垂，同样的握拳动作导致腕部下垂变得更加明显（图c）[13]。四、预后大多数孤立性手部无力的缺血性梗死患者具有良好的康复能力，这可能与损伤后初级运动皮层手节区的重组及邻近的皮质区域代偿受损区域的功能或利用其他运动路径有关。大多数患者可在几天内迅速恢复。但[14] [15]有研究表明，在平均1.7年随访中，复发性卒中的风险为14％。通过积极降低卒中危险因素，可使复发性卒中年发生率降低降至9％。故尽早[16]启动二级预防可降低卒中复发的风险。[17]五、总结