祛邪扶正法治疗肝硬化腹水-运用邓铁涛反药配伍法的体会课件

祛邪扶正法治疗肝硬化腹水

——运用邓铁涛反药配伍法的体会广州中医药大学脾胃研究所第一附属医院脾胃病（消化）科邱向红2一、肝硬化概述肝硬化（cirrhosisofliver）是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变。肝硬化是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶和肝内血管结构的破坏。早期可无症状，病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多系统损害的各种并发症。3肝硬化腹水是肝硬化中、晚期常见的并发症，此时往往提示肝功能损害严重，预后不佳。此阶段患者容易并发腹膜炎、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等，危害性大，死亡率高。全球每年死于肝硬化的患者达数十万人，其中大部分死于并发腹水这一时期。45二、肝硬化形成的病因病理病毒性肝炎慢性酒精中毒非酒精性脂肪肝性肝炎化学毒物或药物长期胆汁瘀积遗传和代谢疾病肝脏瘀血免疫紊乱寄生虫隐源性

肝细胞弥漫性变性坏死纤维组织增生肝细胞结节状再生肝小叶结构血液循环途径逐渐改建肝硬化6三、肝硬化腹水形成机制门静脉压力增高低蛋白血症淋巴液生成过多继发性醛固酮增多抗利尿激素分泌增多有效循环血容量不足螺内酯︰呋塞米＝100︰40。开始螺内酯100mg/d，数天后加用呋塞米40mg/d。如效果不显，可按比例逐渐加大二者剂量。最大剂量可为：螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d。利尿治疗以体重减轻＜0.5kg/d为宜。利尿剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛。腹水渐消者，利尿剂逐渐减量。9102.脱水剂必要时可用20％甘露醇250mlVD快速3.多巴胺20～40mg，呋塞米40～100mg，先从小剂量开始，每周2次，腹腔注射。通常先抽腹水，再注入药物。扩容治疗机理：病人常有血容量不足，扩容可增加有效循环血量，增加肾脏血流灌注，加强肾小球的滤过，再使用利尿剂，可使腹水减少。方法：静滴白蛋白，再用利尿剂。每日或隔日1次。也可使用新鲜血浆。1112排放腹水

目前治疗大量腹水的首选方案。经腹腔穿刺每次排放腹水2～4L，同时按照每排放1L腹水补充5g白蛋白，每1～2周1次。13腹水浓缩回输每次抽腹水5000～6000ml，经超滤装置使之浓缩至1000ml左右，由静脉回输。经超滤装置后清除水分、有毒物质，保留并浓缩了蛋白质、电解质、小分子物质。在回输同时应用呋塞米等利尿剂，治疗效果更好。14手术治疗腹腔颈静脉分流术：将腹水从腹腔经单向阀门的硅胶管引流入颈外静脉，经上腔静脉进入体循环。淋巴液引流术。门－体静脉分流术：可降低肝外门脉远端压力及肝窦压力。但最易诱发肝性脑病。经颈静脉肝内门－体分流术（TIPS）：是目前国内开展最多的治疗方法之一。肝脏移植。15对症支持治疗纠正水、电解质紊乱纠正低蛋白血症防治感染防治出血预防肝性脑病……等等16五、中医学对肝硬化腹水的理论认识肝硬化腹水属中医“鼓胀”范畴，临床以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要特征，多由黄疸、胁痛、肝癌等失治，导致气、血、水瘀积于腹内而成。历代医家对本病十分重视，把它列为“风、痨、鼓、膈”四大顽证之一。一般鼓胀早期，病在肝脾，此时肝脾代偿功能尚可，腹水较少，且可随治随消。若病久及肾，肝脾肾虚损。瘀血久居，气血水湿阻滞，则形成大量腹水，甚则波及下肢及全身。17肝硬化腹水，邓老怎么看？18邓铁涛反药配伍法治疗肝硬化顽固性腹水国医大师邓铁涛教授是我国久负盛名的著名中医学家。邓老临症七十多年，在中医药治疗疑难病方面积累了极其丰富的实践经验。对于临床上常见的疑难重症肝硬化腹水，邓老擅长运用中药反药配伍法进行治疗，结合中医辨证论治等综合疗法，往往可以收到满意的疗效。19邓老认为，肝硬化腹水（鼓胀）属于本虚标实之病，标本虚实，孰轻孰重，完全在于临床辨证。本虚多为脾虚，包括脾气虚和脾阳虚，部分兼有肾阳虚或肝肾阴虚。标实多为水液内停、瘀血阻络。所以，在治疗肝硬化腹水时必须不忘培补脾肾以固本。20但是，如果腹水量多，标实较重，必以逐水消肿为先，这时可用邓老研制的“甘遂甘草胶囊”逐水以治其标。待腹水渐退，再施以北芪、党参、白术、附子等补气健脾，温阳化气固其本，适当配合活血祛瘀，软坚散结。对于本虚标实均较重者可以同时应用甘遂甘草胶囊逐水，芪参术附等温阳补气，同样可以收到较满意的疗效。21甘遂属于中药的逐水药，甘遂配甘草为中药配伍中的反药禁忌，历来为医者所共知。中药十八反：本草明言十八反半蒌贝蔹芨攻乌藻戟遂芫俱战草诸参辛芍叛藜芦22但是，邓老从民间经验中得到启发，敢于突破禁忌，大胆应用。经过临床反复探索和试用，终于研制成功治疗肝硬化腹水的有效方药——甘遂甘草胶囊。23在邓老的带领和指导下，我们将甘遂与甘草经过一定的炮制而制成胶囊，应用于治疗肝硬化腹水疗效显著。尤其是对于一些经过常规中西药治疗无效的顽固性腹水患者，甘遂甘草胶囊也能收到较好的疗效。24患者服用甘遂甘草胶囊之后，常常泻出稀水样大便，以每日2～3次稀便为多见。患者水泻后腹围逐渐缩小，腹部逐渐松软，气促胸闷和下肢水肿减轻，食欲、睡眠和精神得以改善。我们使用甘遂甘草胶囊一般以1-2周为一个疗程，随后以扶正补虚或兼祛邪以固其本。25我们通过一组30例肝硬化腹水患者的临床对照观察证实，甘遂甘草胶囊确实能够改善患者的临床症状和体征，延缓肝硬化的进程，减少肝硬化患者并发出血的概率。甘遂甘草胶囊对血小板（BPC）、内皮素（ET）、凝血酶原时间（PT）和血浆白蛋白（Alb）等指标也能显著改善。——（见《新中医》2005年11期）26甘遂甘草的反药配伍相对于单用甘遂具有更好的消腹水作用，并且没有发现明显的毒副作用，近期疗效满意。在目前肝硬化腹水尚未有满意治疗手段的条件下，这确实不失为一种值得深入研究的好方法。27

结语目前现代医学对肝硬化腹水尚无特效疗法，而主要采取对症、支持治疗，以延缓病程进展。中医对肝硬化腹水的认识正在逐步深入，疗效有所提高。但目前中医的研究仍然主要集中在总结辨证规律以及对中药的疗效观察上，缺少从理法方药进行系统性的研究。28我们认为，未来的工作重心应该加强对中医方药扶正（如健脾益气、补