课程急危重症护理学

课时授课计划№13—中暑、淹溺与触中暑一、病因与发病机制病因：在高温（室温＞35oC）或在强热辐射下从事长时间劳动，如无足够防暑降温措施，可发生中暑；在气温不太高而湿度较高和通风不良的环境下从事重体力劳动也可中暑。发病机制：机体由于种种原因产热大于散热或散热受阻，则体内有过量热蓄积，引起器官功能紊乱和组织损害。

二、病情评估（一）病史在高热环境下突然发生高热及中枢神经系统症状。（二）临床表现：1、先兆中暑：高温环境下出现大汗、口渴、无力、头晕、眼花、耳鸣、恶心、心悸、注意力不集中、四肢发麻等，体温不超过38℃。

2、轻度中暑：上述症状加重，同时兼有以下情况之一。⑴面色潮红、胸闷、心率快、皮肤灼热；⑵体温在38℃以上；⑶早期周围循环衰竭表现，如恶心、呕吐、面色苍白、皮肤湿冷、大汗、脉搏细弱，血压下降等。如及时处理，3-5小时可恢复正常。3、重度中暑：除轻度中暑症状外，同时伴有高热、痉挛、昏厥、昏迷，可分为以下四型。

（l）中暑高热：多见于老年人。常发生于持续高温数天后，早期表现为大量出冷汗、高热，肛温在

41℃以上。续而皮肤干燥无汗、呼吸浅快、脉搏细速达140次/分、血压正常或下降、烦躁不安神志模糊逐渐转为昏迷伴有抽搐。严重者可发生肺水肿、心功能不全、肝功能损害等。

3.急性肾功能衰竭的防止：早期快速注射20％甘露醇250ml及静脉注射速尿20mg，保持尿量在30ml/h以上。（三）护理要点1.保持有效体温2.密切观察病情变化3.保持呼吸道通畅4.加强基础护理，防止并发症（1）口腔护理（2）皮肤护理（3）高热惊厥的护理（4）饮食淹溺淹溺（drowning），又称溺水，是人淹没于水中，呼吸道被水、泥沙、杂草等堵塞，引起换气功能障碍、喉反射性喉头痉挛而缺氧、窒息造成血液动力学及血液生化改变的状态。严重者如抢救不及时可导致呼吸停止和心脏停搏而死亡。一、发病机制1.淡水淹溺：江、河、湖、池中的水一般属于低渗，统称淡水。水进人呼吸道后影响通气和气体交换；水损伤气管、支气管和肺泡壁的上皮细胞，并使肺泡表面活性物质减少，引起肺泡塌陷，进一步阻滞气体交换，造成全身严重缺氧；淡水进人血液循环，稀释血液，引起低钠、低氯和低蛋白血症；血中的红细胞在低渗血浆中破碎，引起血管内溶血，导致高钾血症，导致心室颤动而致心脏停搏；溶血后过量的游离血红蛋白堵塞肾小管，引起急性肾功能衰竭。2.海水淹溺：海水含3.5%氯化钠及大量钙盐和镁盐。海水对呼吸道和肺泡有化学性刺激作用。肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞受海水损伤后，大量蛋白质及水分向肺间质和肺泡腔内渗出，引起急性肺水肿。高钙血症可导致心律失常，甚至心脏停搏。高镁血症可抑制中枢和周围神经，导致横纹肌无力、扩张血管和降低血压。二、病情评估（一）资料收集1.淹溺史：注意询问时间、地点、水质情况。注意寻找头部损伤痕迹，以便及时诊治颅脑外伤。2.临床表现：一般表现为面色青紫肿胀、眼结合膜充血、四肢厥冷、寒战等。3.辅助检查动脉血气分析和pH测定显示低氧血症和酸中毒。

胸部X线表现有肺门阴影扩大和加深，肺间质纹理增粗，肺野中有大小不等的絮状渗出或炎症改变，或有两肺弥漫性肺水肿的表现。（二）诊断要点有确切的淹溺史，和以下症状：面色肿胀、青紫、四肢厥冷、呼吸和心跳微弱或停止；鼻充满泡沫或污泥，腹部膨胀，胃内充满水而胃扩张，即可诊断为淹溺。三、救治与护理（一）现场救护1.迅速使淹溺者出水2.保持呼吸道通畅将患者救出水后，应立即除去口鼻淤泥、杂草及呕吐物、拉出舌头。3.倒水处理若尚有心跳、呼吸，可将患者腹部置于抢救者屈膝的大腿上，头部下垂，然后用手平压背部，使气管内及口咽的积水倒出。4.心肺复苏及早进行气管插管，应用自动人工呼吸机。心力衰竭者可用毛花苷C（西地兰），心律失常者可用抗心律失常药物治疗。5.迅速转入医院，途中不中断救护。（二）院内救护1.迅速安置与抢救室内。2.维持呼吸道功能：无自主呼吸者，继续进行有效的人工呼吸。并及时吸痰及清除呼吸道内的水和分泌物。静脉注射呼吸兴奋剂，如洛贝林、可拉明等。3.维持循环功能：心电监测，如有室颤，可电除颤或药物除颤。必要时作胸内心脏按压术。4.对症处理：纠正血容量不足；处理肺水肿；防止脑水肿；防治肺部感染；保护肾功能；注意并发症及处理。（三）护理要点1.密切观察病情变化（1）严密观察病人的神志、呼吸频率、深度，判断呼吸困难程度。（2）注意监测尿的颜色、量、性质，准确记录尿量。2.输液护理（1）淡水淹溺者严格调节静脉输液滴速，从小剂量低速度开始。（2）海水淹溺者给予5％葡萄糖和血浆液体等输入，切忌输入生理盐水。3.保持呼吸道通畅4.心理护理触电一、概述是由于一定量的电流或电能量（静电）通过人体引起组织损伤或功能障碍，重者发生心跳骤停和呼吸停止。（一）发病机制人体触电后，通过心脏、肺及中枢神经系统的电流强度越大，触电时间越长，其后果也就愈严重。而电击对人体所造成的伤害，以心脏为最要害部位。触电事故引起死亡的原因较多，但大都是由于电流刺激人体心脏引起心室的纤维性颤动(简称“室颤”)、停搏。电流引起呼吸中枢麻痹导致呼吸停止而死亡。（二）触电方式1.单相触电：人体触及带电体(中性点不接地的配变系统)。

2.两相触电：人体两处同时触及同一电路的两根电线，电流经人体形成环路。

3.跨步电压触电：落地电线20m内形成电位差，人的跨步为0.8m，两脚之间存在电位差，形成环形通路，造成触电。（三）影响触电损伤程度的因素1.电流种类：交流电比直流电危险性大，每秒50HZ的低压交流电对人危害性最大。2.电流强度：电流强度越强对人危险性越大。20-25mA手不能摆脱电源出现呼吸困难；50-80mA可使人呼吸困难、心室颤动或心脏停搏。3.电压高低：电压越高，损害越重。交流电65V以上即可造成触电危险。4.电阻：电阻越小，损害越严重。人体组织电阻排序是：血管－神经－皮肤－脂肪－骨组织。5.通电途径：电流由一手进人，另一手或一足通出，电流通过心脏，即可立即引起室颤；电流自一足进入经另一足通出，不通过心脏，仅造成局部烧伤，对全身影响较轻。6.接触时间：接触时间越长，损害越重。二、病情评估（一）触电史：注意触电的时间、地点、电源情况。（二）临床表现1.局部表现

主要是进出口和通电路线上的组织电烧伤，常有2个以上灼伤面。

随着病程进展，由于肌肉、神经或血管的凝固或断裂，可在一周或数周后，逐渐表现出坏死、感染、出血等。

血管内膜受损，常可形成血栓，有继发组织坏死和出血。2.全身表现

轻度者出现头晕、心悸、皮肤及脸色苍白、口唇发绀、惊慌和四收软弱、全身乏力等，并可有肌肉疼痛，甚至有短暂的抽搐。较重者出现持续抽搐与休克症状或昏迷不省人事。

由低电压电流引起室颤，开始时尚有呼吸，数min后呼吸即停止，进入“假死”状态；高电压电流引起呼吸中枢麻痹时，病人呼吸停止，但心搏仍存在，如不施行人工呼吸，可于10min左右死亡。心脏与呼吸中枢同时受累，多立即死亡。

由于肢体急剧抽搐可引起骨折。（三）辅助检查：肌酸磷酸激酶、同工酶、谷氨酸草酰乙酸转移酶活性增高。后期可查见血红蛋白或肌红蛋白尿。三、救护与护理（一）现场急救

1.脱离电源

关闭电源：开关在附近迅即关闭电源开关。

挑开电线：用干燥木棒、竹杆等将电线从病人身上挑开，并将此电线固定好。

斩断电路：在现场用干燥木柄铁锹、斧头将电线斩断。

“拉开”触电者：病人如不幸全身趴在铁壳机器上触电了，此时抢救者应在自己脚下垫一块干燥木板或塑料板，用布条、绳子或用衣服绕成绳条状套住病人脖子将病人拉开，脱离电源。２.轻型触电者：神志清楚，仅有心慌、乏力、四肢发麻者，应就地休息观察。３.重型触电：立即进行心肺复苏等抢救。同时尽快转送医院。（二）医院内救护1.保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物，气管插管呼吸机正压人工吸氧。心电监测，进行有效的心肺复苏。2.维持有效循环：