围术期保护性通气长沙

围术期保护性通气长沙第1页，课件共51页，创作于2023年2月术后低氧血症病例男,60岁,因车祸致全身多处外伤半天后急诊入院.受伤时有短暂昏迷史.在急诊予伤口清创及补液治疗后,于12月4日凌晨在全麻下行剖腹探查+结肠造瘘+膀胱造瘘+骶尾部外伤清创术。既往史:慢性支气管炎，胃溃疡,椎间盘突出等。检查:BR:WBC6.11×109/L,N85.3%,HB131g/L凝血四项正常骨盆CT示腹部、背部、臀部及大腿软组织多发积气，考虑损伤所致，肛周积气，不排除肛门损伤。胸片：肺气肿，右下肺挫伤或感染?第2页，课件共51页，创作于2023年2月术后低氧血症病例入院诊断:1.腹部外伤

2.会阴部撕裂伤

3.尿道损伤

4.直肠损伤

5.尿道直肠瘘

6.脑震荡

7.右下肺挫伤或感染?第3页，课件共51页，创作于2023年2月术后低氧血症病例患者于12月4日00:30入室,急性痛苦面容，嗜睡，BP75~68/40~50mmHg，HR96~100次/分，RR26次/分，SPO292~93%，瞳孔2.5~3mm，等大等圆，双肺呼吸音清，未闻及啰音。估计体重55kg，术前禁食禁饮>12小时，已行中心静脉置管。入室后立即予人造胶体1000ml快速扩容并行动脉穿刺置管，血压上升至110/65mmHg。第4页，课件共51页，创作于2023年2月常规诱导后血压降至84~88/50~55mmHg，麻黄碱5mg静注后升压效果不明显，遂将去甲肾上腺素2mg稀释至20ml以3~5ml/h泵入，使血压控制在100~110/60~65mmHg。通气：IPPV:Vt10ml/kg，RR16/M，Ppeak20-30mmHg

PETCO2:30-45mmHg2:05开始手术,血压维持在105~115/65~70mmHg，4:20手术结束。手术顺利，术中出血300ml左右，共输注胶体1000ml，晶体3000ml，浓缩红细胞4u，尿量800ml。术后低氧血症病例第5页，课件共51页，创作于2023年2月

4:00自主呼吸开始恢复，频率由8次/分恢复至18~22次/分，SpO2维持100%，神志清楚。4:25拔管，拔管后予鼻导管给氧，SPO2逐渐下降，最低至79%，面罩给氧可维持在96%左右。此时肺部听诊可闻及右侧呼吸音弱于左侧。3小时后仍不能脱面罩，并发现右侧胸廓较左侧高，但行胸腔穿刺后未抽得气体和液体。此期间输入晶体1000ml，尿量500ml。随后先后给予速尿30mg，同时补充晶胶体各500ml，利尿1300ml。术后低氧血症病例第6页，课件共51页，创作于2023年2月1:013:335:237:368:459:47pH7.4247.2477.3607.4087.4387.447PCO224.147.837.73432.630.5PO254.320772.245.945.566.5SO291.999.295.384.98695.1K3.94.74.24.34.13.9Na130128130130129134Ca0.851.040.840.970.980.67BE-7.4-6.0-3.7-2.5-1.3-2.7HCO318.320.121.322.123.122.7HB1011.211.712.312.812.8Hct30.934.536.237.739.439.3Gs11.14.96.67.07.27.2第7页，课件共51页，创作于2023年2月术后患者恢复尚可，感乏力，无呼吸困难,SPO293~96%,尿量正常,无水肿。12月11日胸片示肺气肿，右侧液气胸(右肺压缩约30%)，右下肺挫伤或感染，左侧少量胸水.围术期管理方案是否合理?术后低氧血症病例第8页，课件共51页，创作于2023年2月YOUKNOWMOREYOUDOBETTER1234567……第9页，课件共51页，创作于2023年2月50%以上的COPD患者存在右心功能障碍；自主呼吸转换为机械通气时右心后负荷显著增加；围术期FRC降低与阿片类镇痛药物的使用加重COPD患者术后夜间低氧血症；

意识水平及血气中PCO2水平关系；COPD患者从麻醉诱导时即应设置小潮气量，减慢呼吸频率，延长呼气时间，允许性高碳酸血症；避免血流动力学剧烈波动…COPD患者围术期管理第10页，课件共51页，创作于2023年2月1围术期呼吸系统并发症2肺保护性通气策略的由来3肺保护性通气策略在围术期的应用第11页，课件共51页，创作于2023年2月1

围术期呼吸系统并发症第12页，课件共51页，创作于2023年2月呼吸系统并发症Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50.类型：肺炎、急性呼吸衰竭、肺不张、胸腔积液、气胸、吸入性肺炎、支气管痉挛等。第13页，课件共51页，创作于2023年2月Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50.不良后果显著延长住院时间，增加术后病死率。第14页，课件共51页，创作于2023年2月高危因素RiskFactorsOddsRatioAge2.09(60-69)3.09(70-79)COPD1.79CigaretteUse1.26CongestiveHeartFailure2.93ASAClassification4.87(II)2.25(III)DurationofSurgery2.14(2hrs)EmergencySurgery2.21GeneralAnesthesia1.83AnnInternMed.2006Apr18;144(8):575-80.第15页，课件共51页，创作于2023年2月围术期肺部并发症的可能机制麻醉药物吸入氧浓度：诱导/维持全身炎症反应机械通气相关性肺损伤第16页，课件共51页，创作于2023年2月全麻后呼吸系统病理生理改变

体位改变膈肌张力消失气体吸收

功能残气量↓呼吸系统顺应性↓肺内分流↑通气/血流比值失调↑第17页，课件共51页，创作于2023年2月麻醉对肺不张的影响IntensiveCareMed.2005Oct;31(10):1327-35.第18页，课件共51页，创作于2023年2月麻醉后功能残气量减少0.4-0.5L呼吸系统顺应性减少至60ml/cmH2O坐位平卧平卧麻醉后麻醉药物对功能残气量的影响IntensiveCareMed.2005Oct;31(10):1327-35.年龄肺容量第19页，课件共51页，创作于2023年2月吸入氧浓度对术中肺不张的影响BestPractResClinAnaesthesiol.2010Jun;24(2):157-69.全麻手术患者使用不同浓度预充氧情况下的氧饱和度随时间变化使用不同氧浓度对全麻患者进行诱导时肺不张的形成情况第20页，课件共51页，创作于2023年2月吸入氧浓度对术后肺部并发症的影响JAMA.2009Oct14;302(14):1543-50.第21页，课件共51页，创作于2023年2月术后ARDS高危因素Anesthesiology.2014May;120(5):1168-81.2014Anesthesiology多中心前瞻性队列研究的再分析目的：术后出现ARDS患者的高危因素评估对象：1562名术后患者，2.7%出现ARDS

结果：9个独立高危因素（脓毒症，高风险主动脉手术，高风险心脏手术，急诊手术，呼吸频率增快等）第22页，课件共51页，创作于2023年2月机械通气相关性肺损伤类型：气压伤，容积伤，萎陷伤，生物损伤实质：非生理性应力（跨肺压）与形变（潮气量/呼气末肺容积）对于既往存在肺部疾患或严重全身炎症反应的患者增加“第二次打击”。ExpertRevRespirMed.2014Apr;8(2):233-48.第23页，课件共51页，创作于2023年2月机械通气相关性肺损伤AmJRespirCritCareMed.2011May15;183(10):1354-62.NoVentilator-inducedLungEdema(n=15)Ventilator-inducedLungEdema(n=14)PValueStrain,Vt/FRC1.29±0.572.16±0.58＜0.001Plateaupressure,cmH2O20±841±7＜0.001ΔTranspulmonarypressure,cmH2O13±729±6＜0.001Changeinlungweight,%-21±1491±26＜0.000154-hsurvival,%15/15(100%)2/14(14%)＜0.0001SerumIL-6,pg/mlΔ(End-Baseline)-30±73592±720＜0.001BALFIL-6,pg/ml211±3642,198±1,685＜0.001第24页，课件共51页，创作于2023年2月血气屏障的超微结构改变对肺泡进行过度充气可见肺泡上皮细胞与血管内皮细胞从基底膜脱落，毛细血管内出现多形核中性粒细胞。AmRevRespirDis.1985;132:880–884.第25页，课件共51页，创作于2023年2月2

肺保护性通气策略的由来第26页，课件共51页，创作于2023年2月ARDS形态学改变“婴儿肺”肺组织呈非均一性改变（过度充气、实变、不张）可有效通气的肺组织仅相当于正常的20-30%第27页，课件共51页，创作于2023年2月限制潮气量，控制平台压机械通气的适宜部位合适的PEEP，防止肺泡塌陷ARDS保护性通气理论依据ARDS患者呼吸系统静态P-V曲线第28页，课件共51页，创作于2023年2月小潮气量通气（VT=6ml/kgofPBW;Pplat≤30mmHg）预后指标：

住院病死率（%）第28天自主呼吸（%）前28天内脱机天数（%）前28天内无肺外器官衰竭天数（%）ARDSNetwork多中心RCTNEnglJMed.2000May4;342(18):1301-8.保护性通气策略显著改善ARDS患者预后第29页，课件共51页，创作于2023年2月保护性通气的主要内容1.小潮气量：VT≤6ml/kgPBW;2.压力限制：Pplat≤30cmH2O；3.合适的PEEP肺及复张RMChest.2007Mar;131(3):921-9.第30页，课件共51页，创作于2023年2月3

肺保护性通气策略在围术期的应用第31页，课件共51页，创作于2023年2月无肺部疾病患者呼吸系统静态P-V曲线全麻术中是否有必要实施肺保护性通气？顺应性良好，可通气范围大生理状态下不存在低位拐点健康肺生理状态第32页，课件共51页，创作于2023年2月全麻术中肺保护性通气--最新进展NEnglJMed.2013Aug1;369(5):428-37.NEJM双盲平行试验对象：高危患者400例；手术：择期腹部手术；干预：保护性通气（6-8ml/kg+PEEP6-8cmH2O+RM）常规通气（10-12ml/kg+ZEEP）主要评价指标：术后7天内肺部及肺外并发症肺保护性通气策略显著改善中-高危患者术后临床结局第33页，课件共51页，创作于2023年2月Anesthesiology前瞻性随机开放标签研究对象：56例；手术：全麻择期开腹手术；干预：保护性通气（7ml/kg+PEEP10cmH2O+RM）常规通气（9ml/kg+ZEEP）主要评价指标：术后第0，1，3，5天肺功能全麻术中肺保护性通气--最新进展Anesthesiology.2013Jun;118(6):1307-21.保护性通气组患者术后肺功能更好，CPIS评分更低，住院时间无差异。mCPIS：modifiedClinicalPulmonaryInfectionScore第34页，课件共51页，创作于2023年2月其他研究

2008Anesthesiology：保护性通气减轻肺部炎症反应（肺泡灌洗液及血清中的炎症标记物及核小体）2010BrJAnaesth：保护性通气改善老年患者术中氧合（PaO2）及呼吸力学指标（动态顺应性及气道阻力）Anesthesiology.2008Jan;108(1):46-54.BrJAnaesth.2010Jan;104(1):16-22.第35页，课件共51页，创作于2023年2月研究者时间研究方法样本量研究人群手术方式手术时间评价指标结论WolthuisEK，2008RCT40＞18岁腹部手术＞5h肺泡灌洗液及血清炎症因子STreschanTA，2012RCT101＞50岁上腹部开放手术＞3h术后肺功能及呼吸力学NSSevergniniP，2013RCT56＞18岁腹部开放手术＞2h术后肺功能及CPIS评分SFutierE，2013RCT200＞40岁高风险腹部手术＞2h术后肺部及肺外并发症SFernandez-BustamanteA，2014RCT28＜70岁健康膝关节置换＞1h呼气冷凝液及血清炎症因子NSPROVENetwork，2014RCT900＞18岁高风险腹部开放手术＞2h术后肺部并发症NSLevinMA，2014Retrospective29343＞18岁全麻非胸腔手术-30天病死率S（-）第36页，课件共51页，创作于2023年2月全麻术中肺保护性通气肺保护性通气小潮气量合适的PEEP肺复张是否起作用？共同作用？分别作用？第37页，课件共51页，创作于2023年2月小潮气量JAMA荟萃分析对象：纳入研究20个，共2882例患者；手术：全麻手术；目的：比较低/高潮气量对术后出现肺损伤的影响终点事件：术后肺损伤，全因病死率，其他呼吸系统并发症、炎症指标JAMA.2012Oct24;308(16):1651-9.LungInjuryMortalityPulmonaryInfectionAtelectasisI2=0%RR=0.33(CI0.23-0.47)P＜0.01I2=0%RR=0.64(CI0.46-0.86)P=0.07I2=32%RR=0.52(CI0.33-0.82)P=0.05I2=32%RR=0.62(CI0.41-0.95)P=0.03第38页，课件共51页，创作于2023年2月小潮气量--多大为合适？NS:non-significance;S:significance研究者，时间潮气量设置（ml/kgPBW）评价指标结论WolthuisEK，20086vs.12肺泡灌洗液及血清炎症因子STreschanTA，20126vs.12术后肺功能及呼吸力学NSSevergniniP，20137vs.9术后肺功能及CPIS评分SFutierE，20136-8vs.10-12术后肺部及肺外并发症SFernandez-BustamanteA，20146vs.10呼气冷凝液及血清炎症因子NS第39页，课件共51页，创作于2023年2月PEEP与肺复张Lancet多中心RCT对象：高危患者900例；手术：全麻腹部开放手术；干预：高PEEP（8ml/kg+PEEP12cmH2O+RM）低PPEEP（8ml/kg+PEEP0-2cmH2O）主要研究终点：术后5天内肺部并发症两组患者术后肺部并发症无统计学差异高PEEP组低血压发生率更高，血管活性药物用量更大Lancet.2014Aug9;384(9942):495-503.第40页，课件共51页，创作于2023年2月PEEP与肺复张CochraneDatabaseSystRev.2014Jun12;6:CD007922.Cochrane荟萃分析对象：纳入研究10个，共432例患者；手术：全麻手术；目的：比较施加与不施加PEEP对患者术后影响终点事件：术后病死率及呼吸系统并发症结论：证据尚不充足第41页，课件共51页，创作于2023年2月PEEP--多少为合适？NS:non-significance;S:significance研究者，时间PEEP设置（cmH2O）研究终点结论WolthuisEK，20080vs.10肺泡灌洗液及血清炎症因子SSevergniniP，20130vs.10术后肺功能及CPIS评分SFutierE，20130vs.6-8术后肺部及肺外并发症SFernandez-BustamanteA，20145呼气冷凝液及血清炎症因子NSPROVENetwork，20140-2vs.12术后肺部并发症NS第42页，课件共51页，创作于2023年2月BestPractResCli